精神分裂癥的診治課件

1、精神分裂癥的診治(zhnzh) 王 勝第一頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治指定(zhdng)教材中國(guó)(zhn u)精神疾病防治指南實(shí)用 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，江開(kāi)達(dá)/馬弘主編 北京大學(xué)出版社，2010，第一版ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)臨床描述與診 斷標(biāo)準(zhǔn) 范肖東等譯，人民衛(wèi)生出版社第二頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治內(nèi)容(nirng)與要求掌握： 精神分裂癥的臨床表現(xiàn) ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程 最常用藥物的治療范圍、不良反應(yīng)的識(shí)別和處理熟悉： 疾病的整體特點(diǎn)(tdin) 特殊臨床情況的處理 第三頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治主要(zhyo)臨床表現(xiàn)第四頁(yè)，共

2、七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治主要(zhyo)臨床表現(xiàn)精神分裂癥可以出現(xiàn)大多數(shù)精神癥狀常見(jiàn)癥狀可涉及“知、情、意”三方面 幻覺(jué)，尤其是幻聽(tīng) 妄想 言語(yǔ)和行為紊亂(wnlun) 陰性癥狀第五頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治一、幻覺(jué)(hunju)定義：沒(méi)有客觀刺激卻出現(xiàn)知覺(jué)體驗(yàn) 如：周?chē)鷽](méi)用人，但聽(tīng)到有人說(shuō)話(huà)的聲音特點(diǎn)： 患者感知起來(lái)像真的一樣 意識(shí)清醒，不是做夢(mèng) 一般不止出現(xiàn)一次 可以涉及所有(suyu)感覺(jué)器官：視、聽(tīng)、嗅、味、觸覺(jué)、 本體感受器第六頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治1、幻聽(tīng)(hun tn)幻聽(tīng)(hun tn)是精神分裂癥最常見(jiàn)的幻覺(jué)幻聽(tīng)分為言語(yǔ)性的和非言語(yǔ)性的言語(yǔ)性幻聽(tīng)對(duì)精神分裂癥

3、的診斷意義大 命令性幻聽(tīng)：常有危險(xiǎn)性 評(píng)論性幻聽(tīng)：一個(gè)或幾個(gè)聲音議論患者 思維鳴響：幻聽(tīng)的內(nèi)容是患者正在想或看、或準(zhǔn)備說(shuō)的內(nèi)容第七頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治如何(rh)檢查幻聽(tīng)是否曾聽(tīng)到別人聽(tīng)不到的聲音？ 或：周?chē)鷽](méi)有人時(shí)，是否能聽(tīng)到有人說(shuō)話(huà)的聲音？聲音從哪里來(lái)？ 如果周?chē)腥?，離多遠(yuǎn)？ 是親耳聽(tīng)見(jiàn)還是從別人的表情、舉止看出來(lái)的？ 問(wèn)過(guò)別人嗎？他們?cè)趺椿卮鹉愕模?如果聲音來(lái)自腦?；蚱渌课唬仨氃?xún)問(wèn)如何聽(tīng)到的？不用耳朵可 以聽(tīng)到嗎？當(dāng)時(shí)是清醒(qngxng)的嗎？能確定不是做夢(mèng)？第八頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治明確(mngqu)幻聽(tīng)的具體內(nèi)容以下問(wèn)題均要求患者說(shuō)明具體內(nèi)容或舉例聲音具

4、體都說(shuō)什么內(nèi)容？ 如答“不清楚”，則問(wèn)“是說(shuō)好話(huà)還是壞話(huà)？”聲音是否讓你去做什么事情？聲音是否評(píng)價(jià)你正在做或者正在想的事情？一個(gè)還是幾個(gè)聲音？ 幾個(gè)聲音之間互相討論或者爭(zhēng)論(zhngln)嗎？聲音是否像跟著你一樣進(jìn)行評(píng)論？有沒(méi)有聲音直接把你的思想說(shuō)出來(lái)？或者你想什么聲音就說(shuō)什么？第九頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治明確(mngqu)嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間你和聲音對(duì)話(huà)嗎？聲音每天都有嗎？ 多久一次？一次多長(zhǎng)時(shí)間？最早是什么時(shí)候出現(xiàn)的？到現(xiàn)在多久了？最近幾天還有嗎？ 今天有嗎？昨天呢？聲音影響你的生活(shnghu)嗎？你覺(jué)得這是怎么回事？第十頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治2、幻視(hun sh)問(wèn)

5、1：是否看到別人看不到的東西？問(wèn)2：當(dāng)時(shí)是醒著的嗎？問(wèn)3 ：請(qǐng)具體描述 精神分裂癥的幻視不如幻聽(tīng)常見(jiàn)，而且片段(pin dun)， 很少單獨(dú)出現(xiàn)問(wèn)4：這些東西是眼睛看到的還是在腦海里？第十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治3、幻嗅問(wèn)1：是否聞到別人聞不到的怪味？ 幻嗅多為難聞的氣味 如果是日常生活中常有的氣味，則要注意澄清問(wèn)2：你覺(jué)得這是怎么回事？ 確定是否存在繼發(fā)的妄想性解釋被害妄想突出(t ch)而持久的幻嗅要考慮器質(zhì)性病變 顳葉損害或顳葉癲癇的首發(fā)癥狀第十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治4、幻觸問(wèn)1：皮膚或者身體有過(guò)奇怪的感覺(jué)嗎？ 常見(jiàn)：刺痛感、通電感、蟲(chóng)爬感 特殊：生殖器內(nèi)粘膜的性交

6、感和高潮感問(wèn)2：你覺(jué)得這是怎么回事？ 有時(shí)幻觸很難和真實(shí)感覺(jué)區(qū)別，所以要詢(xún)問(wèn)患者怎樣看 待這種異常感覺(jué)的，以辨明患者是否存在繼發(fā)的被害妄 想、物理(wl)影響妄想等第十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治二、妄想(wngxing)定義：病理性信念，病態(tài)的推理和判斷特征(tzhng)：病態(tài)的堅(jiān)信、涉及自我、個(gè)人獨(dú)有精神分裂癥最常見(jiàn)的妄想有 關(guān)系妄想、被害妄想、夸大妄想等精神分裂癥較為特征的妄想有 原發(fā)性妄想、荒謬怪異的妄想 被控制妄想、物理影響妄想、被洞悉妄想 替身妄想、非血統(tǒng)妄想、特殊意義的妄想等第十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治1、關(guān)系妄想、被害(bi hi)妄想以下內(nèi)容都要求患者描述具體

7、內(nèi)容或給出例子問(wèn)1：周?chē)藢?duì)你怎么樣？問(wèn)2：覺(jué)得有人在故意針對(duì)你嗎？問(wèn)3：覺(jué)得別人在故意議論你或特別注意你嗎？問(wèn)4：這些人有無(wú)更進(jìn)一步的企圖(qt)，比如跟蹤 你？甚至迫害你？問(wèn)5：范圍有多大？換了環(huán)境也有嗎？第十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治問(wèn)6：是你的猜測(cè)還是確有其事？你是怎么發(fā) 現(xiàn)的？問(wèn)7：是否從其他途徑也能發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象 比如報(bào)紙、書(shū)籍、電臺(tái)、電視等問(wèn)8：遇到那種情況你怎么辦？ 你采取方法對(duì)付了嗎？報(bào)過(guò)警嗎？有反擊嗎？問(wèn)9：你因此而心情不好嗎？ 有過(guò)自殺(zsh)的念頭或者行為嗎？第十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治2、原發(fā)的，或荒謬(hungmi)、怪異的妄想注意：這些妄想由于其

8、荒謬、怪異以及內(nèi)容的 千奇百怪，一般無(wú)法預(yù)先設(shè)定提問(wèn)，而 是在患者主動(dòng)講述后，再進(jìn)行深入澄清 包括性質(zhì)、頻度、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等可以(ky)參考的起始提問(wèn)： 你有一些非常特別的想法或者感覺(jué)嗎？第十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治3、被動(dòng)體驗(yàn)(tyn)相關(guān)的妄想注意：被動(dòng)體驗(yàn)要和關(guān)系妄想、被害妄想造成 的人身自由被監(jiān)視與控制感進(jìn)行鑒別問(wèn)1：是否感到自己的思想、動(dòng)作(dngzu)等被外力控 制？舉個(gè)例子？ 如動(dòng)作、思維，心跳、呼吸、腸道蠕動(dòng)等被控制的體驗(yàn)問(wèn)2：是否覺(jué)得自己的思想不說(shuō)出來(lái)外人都知 道？舉個(gè)例子？ 一定要問(wèn)：你是怎么覺(jué)得或者發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)的？第十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治4、替身(

9、tshn)妄想、非血統(tǒng)妄想注意替身妄想有兩種表現(xiàn)形式 認(rèn)為某個(gè)親人被替換了（不在乎被誰(shuí)替換的） 認(rèn)為周?chē)芏嗳硕际悄硞€(gè)人的化身如果患者認(rèn)定自己親生父母另有某個(gè)具體的人（或者是名人），屬于非血統(tǒng)妄想 如發(fā)現(xiàn)患者在交談中經(jīng)常說(shuō)諸如“養(yǎng)父母”、“那兩個(gè)(lin )人”之 類(lèi)的話(huà)（或態(tài)度上明顯反常，要注意澄清事實(shí)，因?yàn)槌?隱含著非血統(tǒng)妄想第十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治三、言語(yǔ)(yny)行為紊亂這是一些需要仔細(xì)觀察并驗(yàn)證的癥狀思維松弛的確定 一段開(kāi)放式提問(wèn)引導(dǎo)的自發(fā)言語(yǔ)以驗(yàn)證 一段對(duì)話(huà)(duhu)（最好也是開(kāi)放式提問(wèn)）來(lái)驗(yàn)證ICD-10列出的此類(lèi)癥狀包括 思維松弛、破裂，語(yǔ)詞新作，興奮、奇怪姿勢(shì)

10、或動(dòng)作、 蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等第二十頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治四、陰性(ynxng)癥狀這組癥狀主要通過(guò)病史以及檢查時(shí)的觀察包括： 情感平淡/淡漠 言語(yǔ)和思維的貧乏 意志減退/缺乏(quf)注意和情緒低落有關(guān)的思維遲緩和意志減退鑒別第二十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治常見(jiàn)(chn jin)臨床分型偏執(zhí)型：幻覺(jué)、妄想為主青春型：不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮緊張型：緊張綜合征單純型：陰性(ynxng)癥狀為主未分化型：沒(méi)有占主導(dǎo)地位的癥狀群精神分裂癥后抑郁第二十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治精神分裂癥后抑郁(yy)ICD-10定義確診精神分裂癥1年以上，目前基本緩解目前仍存在某些(m

11、u xi)精神分裂癥癥狀 陰性的，或者陽(yáng)性的目前符合抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 但不能排除精神分裂癥第二十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治Crow型和型陽(yáng)性癥狀為主 陰性癥狀為主神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)好 神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)差預(yù)后可能(knng)可逆 預(yù)后不可逆認(rèn)知、智能缺損少 認(rèn)知、智能損害明顯 D2受體增多 中樞神經(jīng)元發(fā)育障礙或缺失第二十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治ICD-10診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)第二十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治ICD-10診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（符合a-d組中的一個(gè)，或e-h中的兩個(gè)以上）病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的癥狀持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以上嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)排除標(biāo)

12、準(zhǔn)：排除器質(zhì)性和精神活性物質(zhì)所致精神障礙 和分裂(fnli)情感以及心境障礙鑒別第二十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治癥狀(zhngzhung)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)a-d組明確存在下述a-d項(xiàng)中的任何一項(xiàng)（如不夠明確，則至少需兩項(xiàng)） a.思維鳴響、思維被插入或被抽走、思維被廣播 b.涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)，或特殊思維、行為或感覺(jué)被影 響、被控制的被動(dòng)妄想：妄想性知覺(jué) c.對(duì)病人行為作跟蹤性評(píng)論，或彼此對(duì)病人加以討論(toln)的幻 聽(tīng)，或聲音來(lái)自身體某個(gè)部位的幻聽(tīng) d.與文化不相稱(chēng)且根本不可能的其他持續(xù)性妄想（如自己 可以控制氣候，可與外星人交流等）第二十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治癥狀(zhngzhu

13、ng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)e-h組明確存在第e-h項(xiàng)中的至少兩項(xiàng) e.任何感官的幻覺(jué)（伴有非情感內(nèi)容的不固定妄想或伴有 持久(chji)的超價(jià)觀念，或連續(xù)數(shù)周以上每日都出現(xiàn)） f.思維松弛、破裂，或語(yǔ)詞新作 g.緊張癥行為，如興奮、擺姿勢(shì)、蠟樣屈曲、違拗、緘默 、木僵等 h.陰性癥狀如顯著的情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、情感反應(yīng)遲鈍 或不適切，導(dǎo)致社交退縮與社會(huì)功能低下（排除抑郁或 抗精神病藥所致）第二十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治特別(tbi)癥狀組ii組癥狀只用于診斷單純型，且要求持續(xù)存在2年以上 個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體(zngt)性質(zhì)改變， 表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專(zhuān)注、社會(huì)

14、退縮等第二十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治鑒別(jinbi)診斷心境（情感）障礙 伴有精神病性癥狀的躁狂(zo kun)發(fā)作或重度抑郁發(fā)作神經(jīng)癥 精神分裂癥早期癥狀多見(jiàn)強(qiáng)迫、疑病、焦慮等第三十頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治藥物(yow)治療藥物治療的原則規(guī)范化治療流程(lichng)最常用藥物的使用第三十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治治療(zhlio)目標(biāo)急性期治療4-6周：緩解主要癥狀；預(yù)防自殺和危險(xiǎn)行為；最大限度降低(jingd)藥物副作用；為功能康復(fù)做準(zhǔn)備鞏固期治療3-6個(gè)月：防止癥狀反復(fù)；進(jìn)一步提高療效；控制和預(yù)防分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫；預(yù)防自殺；控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)；促

15、進(jìn)康復(fù)維持期治療2-5年：預(yù)防復(fù)發(fā)或病情惡化；提高維持治療依從性；恢復(fù)社會(huì)功能；幫助處理社會(huì)心理或軀體的應(yīng)激第三十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治用藥的基本(jbn)原則單一：尤其對(duì)首發(fā)者盡量避免開(kāi)始就合并用藥足量：盡量達(dá)到(d do)單藥的治療劑量足時(shí)：?jiǎn)嗡幆熜в^察6-8周 急性期治療達(dá)到預(yù)期療效后，維持長(zhǎng)期藥物治療個(gè)體化：依據(jù)個(gè)體對(duì)藥物的適應(yīng)情況調(diào)整用藥劑量第三十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治用藥(yn yo)方法急性期加藥 低劑量開(kāi)始、緩慢加量（一般(ybn)一周內(nèi)加至治療量，依據(jù) 個(gè)體化原則決定加量的快慢）在最佳療效和最小副作用之間找到平衡維持期減量 緩慢，一般比加量的速度慢，尤

16、其是氯氮平 盡量少減、遲減，或者不減第三十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治規(guī)范化治療(zhlio)流程的決策思路1、審視治療關(guān)系是否建立(jinl)2、臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（暴力、自殺、軀體）3、規(guī)范化治療上的分類(lèi) 首發(fā)還是惡化、合作還是不合作、陽(yáng)性癥狀為主還 是陰性癥狀為主4、藥物的可獲得性和長(zhǎng)期應(yīng)用性評(píng)估5、非首發(fā)者應(yīng)仔細(xì)梳理、評(píng)價(jià)既往治療6、與患者和家屬協(xié)商治療方案第三十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治幻覺(jué)妄想狀態(tài)不合作患者合作患者注射典型抗精神病藥物非神典病型藥抗物精 注二類(lèi)射氮藥苯卓物口服非典型（經(jīng)濟(jì)狀況許可）或典型抗精神病藥物如果有效，口服相應(yīng)藥物繼續(xù)治療有效繼續(xù)無(wú)效維持治療換另一種非

17、典型或典型藥物，如果仍無(wú)效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹(jǐn)慎使用氯氮平或電抽搐治療無(wú)效有效繼續(xù)典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用氯氮平 無(wú)效，ECT治療第三十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治說(shuō)明(shumng)一般不合作患者肌肉注射1-2周 氯丙嗪+等量(dn lin)異丙嗪，150-200mg/日 氟哌啶醇10-20mg/日興奮、躁動(dòng)患者 緩慢靜脈點(diǎn)滴氯丙嗪+等量異丙嗪，50-100mg/日第三十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治興奮、激越典型抗精神病藥物口服非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓類(lèi)藥物同幻覺(jué)妄想狀態(tài)合作病人 有效，繼續(xù) 無(wú)效 無(wú)效氯氮平；或合并情感

18、穩(wěn)定劑和丙戊酸鈉 無(wú)效 ECT 有效，繼續(xù)第三十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治緊張癥狀群 靜脈注射舒必利 有效，繼續(xù)治療 無(wú)效 口服舒必利口服非典型抗精神病藥 無(wú)效 ECT 第三十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治 陰性癥狀口服非典型抗精神病藥，或者謹(jǐn)慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療 無(wú)效口服另一種非典型抗精神病藥物，或者換用氯氮平 有效，繼續(xù) 無(wú)效氯氮平+其他非典型抗精神病藥第四十頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治陽(yáng)性癥狀伴抑郁非典型或典型抗精神病藥或謹(jǐn)慎使用氯氮平 有效，繼續(xù) 無(wú)效換用另一種典型或非典型抗精神病藥 無(wú)效 合并使用抗抑郁劑 有效，繼續(xù) 無(wú)效 ECT 第四十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分

19、裂癥的診治陽(yáng)性癥狀伴躁狂非典型或典型抗精神病藥，或謹(jǐn)慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療 無(wú)效 合并心境穩(wěn)定劑換用另一種典型或非典型抗精神病藥 有效，繼續(xù)治療 無(wú)效，考慮ECT 第四十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治 難治性精神分裂癥非典型抗精神病藥非典型（或典型）抗精神病藥 + 增效劑ECT第四十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治藥物(yow)選擇的說(shuō)明興奮躁動(dòng)：氯丙嗪、氟哌啶醇、奧氮平伴有軀體(qt)疾病如心血管疾病：氟哌啶醇陰性癥狀突出：激活作用較強(qiáng)的如舒必利難治性：首選氯氮平依從性差：長(zhǎng)效注射劑非典型抗精神病藥物：適用于絕大多數(shù)患者第四十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治 常有藥物(yow)劑

20、量藥物名稱(chēng)給藥途徑 起始劑量（mg/日）常用治療劑量范圍（mg/日）氯丙嗪針劑注射25-50150-250氟哌啶醇針劑注射5-1010-20氯丙嗪口服25-50200-600氟哌啶醇口服2-410-20奮乃靜口服4-620-60舒必利針劑注射100-200800-1000舒必利口服100-200600-1400氯氮平口服25-50200-600利培酮口服1-24-6奧氮平口服5-1010-20喹硫平口服50-100400-750齊拉西酮口服40-8080-160阿立哌唑口服10-1510-30五氟利多口服30-60mg/w葵氟奮乃靜注射液注射12.5-50mg/2-3w葵氟哌啶醇注射液注射50

21、-200mg/4w第四十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治 療效(lioxio)觀察的3個(gè)環(huán)節(jié) 療效(lioxio)依從性不良反應(yīng)第四十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治換藥的原則和指征（尤其(yuq)是首發(fā)）單一，足量，足療程治療后無(wú)效，或效果不滿(mǎn)意有效，但是不能耐受相關(guān)的副作用（肥胖，停經(jīng)，溢乳，性功能障礙(zhng i)，特質(zhì)性反應(yīng)，代謝綜合征或其他等等）第四十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治換藥的方法(fngf)驟停原藥換藥法 繼續(xù)原藥治療違背指南意見(jiàn)，或有可能導(dǎo)致危及生命或 不可逆的不良反應(yīng) 一般主張?jiān)谧≡?zh yun)條件下執(zhí)行此類(lèi)換藥漸停原藥同時(shí)漸換新藥原藥合并新藥至新藥增加

22、到治療劑量再緩慢漸停原藥第四十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治藥物(yow)不良反應(yīng)的識(shí)別和處理第四十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治錐體外系副作用（EPS）的處理(chl)1類(lèi)帕金森癥（運(yùn)動(dòng)不能、震顫(zhn chn)、肌強(qiáng)直）的處理步驟 1、苯海索（安坦）2-12mg/日 2、異丙嗪（非那根）25-75mg/日 3、減少劑量 4、換藥第五十頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治錐體外系副作用（EPS）的處理(chl)2靜坐不能（嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性不安，難以安靜地坐、躺）的處理步驟(bzhu) 1、受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）10-30mg/日， 癥狀緩解即減、停。不宜長(zhǎng)期使用 2、減少藥物劑量

23、3、嘗試使用抗焦慮藥物（有效則可能是藥物引起的焦 慮、激越） 4、換藥第五十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治錐體外系副作用（EPS）的處理(chl)3急性(jxng)肌張力障礙（用藥初期突發(fā)的肌肉扭轉(zhuǎn)、痙攣等） 即刻肌肉注射東莨菪堿0.3mg 加用苯海索（常規(guī)劑量）第五十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治錐體外系副作用（EPS）的處理(chl)4遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD） 一般發(fā)生在長(zhǎng)期、大量用藥 典型表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥，嚴(yán)重者表現(xiàn)軀體向一側(cè)強(qiáng) 直彎曲，或一側(cè)肩后旋傾斜 1、停用抗膽堿能藥物 2、異丙嗪50-150mg/日口服，或點(diǎn)滴(dind) 3、嚴(yán)重者臨時(shí)用小劑量氟哌啶醇 4、減、停、

24、換藥（氯氮平、奧氮平、喹硫平）第五十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治排尿(pi nio)困難抗膽堿能作用抑制膀胱括約肌的舒張毒扁豆堿1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暫時(shí)緩解(hun ji)癥狀必要時(shí)減、停、換藥第五十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治過(guò)度鎮(zhèn)靜(zhnjng)的處理鎮(zhèn)靜副作用強(qiáng)度一般循序?yàn)閭鹘y(tǒng)低效價(jià)，氯氮平，奧氮平，喹硫平，傳統(tǒng)高效價(jià)，利培酮，阿立哌唑，齊拉西酮一般用藥初期或增加劑量(jling)時(shí)明顯，但隨著時(shí)間減弱一般無(wú)需特殊處理，可睡前服用，必要時(shí)減、停、換從事特殊職業(yè)者的特殊建議第五十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治體位(t wi)性低血壓的處理常見(jiàn)于低效價(jià)傳統(tǒng)抗

25、精神病藥物，以及氯氮平等患者教育：改變體位宜緩和，緩慢一般無(wú)需特殊處理如發(fā)生暈厥(ynju)，應(yīng)迅速平臥，頭低位，監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)予輸液，或苯腎上腺素10mg肌肉注射或去甲腎上腺素0.5-2mg靜脈點(diǎn)滴第五十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治流涎(li xin)的處理常見(jiàn)于傳統(tǒng)低效價(jià)抗精神病藥物 以氯氮平為典型代表一般無(wú)需特殊處理，必要時(shí)可給予可樂(lè)定（0.1mg透皮貼劑，每周一次），對(duì)睡眠中流涎有一定的作用。側(cè)臥位，防止誤吸如果過(guò)分突出(t ch)，減、停、換藥措施第五十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治催乳素升高(shn o)的處理定期監(jiān)測(cè)(jin c)，并結(jié)合下述信息決定繼續(xù)治療方案 利培

26、酮可能是唯一一種可持續(xù)升高泌乳素的非典型抗精神病藥物， 但臨床意義并不明確 對(duì)于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血癥可能會(huì)加速骨質(zhì)疏松 癥的發(fā)生和發(fā)展 懷孕，閉經(jīng)的青春少女以及絕經(jīng)后雌激素水平低且未采用替代治療 的患者不宜使用增加泌乳素水平的藥物如引起明顯的臨床變化（男子乳房女性化或泌乳）或者患者有對(duì)此不耐受的體驗(yàn)，可以考慮減、停、換藥的措施第五十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治體重增加及糖脂代謝異常(ychng)的處理不僅僅是建議，而是要與患者形成一個(gè)(y )切實(shí)可行有效的運(yùn)動(dòng)和飲食管理計(jì)劃 一般說(shuō)，控制飲食比增加運(yùn)動(dòng)更有效監(jiān)測(cè)血糖、血脂水平以及體重指數(shù)，進(jìn)行相應(yīng)的健康管理咨詢(xún)減、停、換藥

27、措施第五十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治嚴(yán)重(ynzhng)副作用惡性綜合征 抗精神病藥物(yow)均可發(fā)生，以傳統(tǒng)抗精神病藥物(yow)多見(jiàn)粒細(xì)胞減少和缺乏氯氮平癲癇氯氮平、氯丙嗪第六十頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治惡性綜合征的識(shí)別(shbi)與處理主要表現(xiàn)：高熱、意識(shí)障礙、肌強(qiáng)直、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂（大汗、流涎、心動(dòng)過(guò)速、尿潴留等）處理原則(yunz) 立即停藥 補(bǔ)液、降溫、吸氧、預(yù)防感染、抗痙攣 溴隱亭5mg/4hr或者M(jìn)ECT必要立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院第六十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治粒細(xì)胞減少和缺乏(quf)的識(shí)別與處理氯氮平治療出現(xiàn)率達(dá)1-2%，10倍于其他藥物，最常出現(xiàn)在治療的

28、6-18周主要表現(xiàn)：難以控制的感染(gnrn)、發(fā)熱處理 治療初期1-2周一次血常規(guī)，6個(gè)月后2-4周一次 WBC計(jì)數(shù)3500，允許用氯氮平 WBC計(jì)數(shù)3000，或中性1500，嚴(yán)密監(jiān)測(cè) WBC計(jì)數(shù)2000，或中性1000，立即停藥，隔離防感染、 予以升白細(xì)胞藥物第六十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治 抗精神病藥物不良反應(yīng) EPS 靜坐不能 NMS 嚴(yán)重TD 粒細(xì)胞缺乏癥 抗膽堿能藥 心得安對(duì)癥支持治療 緩慢停藥減藥、停藥 監(jiān)測(cè)血象選擇適宜抗精神病藥物治療選擇適宜抗精神病藥物治療 溴隱亭 ECT選擇適宜抗精神病藥物治療對(duì)癥治療支持治療 氯氮平停藥、嚴(yán)防感染、隔離升高白細(xì)胞的藥物輸白細(xì)胞混懸液

29、 輸血病人恢復(fù)后，換一種致粒細(xì)胞缺乏癥危險(xiǎn)性小的藥物治療第六十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治抗精神病藥物治療出現(xiàn)的并發(fā)癥 激越 失眠 抑郁 強(qiáng)迫狀態(tài)必要時(shí)口服或肌肉注射BZDs 或必要時(shí)給予抗精神病藥物治療必要時(shí)口服或肌肉 注射BZDs 或必要時(shí)口服佐匹克隆SSRIs文拉法辛安非他酮米氮平SSRIs氯丙咪嗪換用適宜的抗精神病藥物治療 曲唑酮重新審視診斷，排除共病物質(zhì)濫用換用適宜的抗精神病藥物治療換用適宜的抗精神病藥物治療第六十四頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治 抗精神病藥物治療出現(xiàn)的其他問(wèn)題 閉經(jīng) 體重增加病情穩(wěn)定時(shí)減量中藥治療 烏雞白鳳丸 或辨證施治 人工周期換用閉經(jīng)危險(xiǎn)性小的抗精神病藥

30、物 適量控制飲食 酌情加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)換用體重增加危險(xiǎn)性小的抗精神病藥物第六十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治熟悉(shx)的內(nèi)容疾病的整體特點(diǎn)特殊臨床(ln chun)情況的處理第六十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治描述性定義(dngy)精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于親壯年，病程多遷延。常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào) 可出現(xiàn)認(rèn)知(rn zh)功能損害。一般無(wú)意識(shí)障礙和智能障礙第六十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治理解(lji)描述性定義臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變常導(dǎo)致診斷不一致要充分理解此病可能損害精神活動(dòng)各方面，只是某個(gè)階段或某種類(lèi)型以某個(gè)方面的癥狀表現(xiàn)突出而已

31、，這一點(diǎn)和心境障礙為核心的疾病有所不同此病的80%以上發(fā)生于15-35歲，因此(ync)超出這個(gè)年齡范圍診斷該病，必須十分慎重盡管一般沒(méi)有智能障礙，但精神發(fā)育遲滯者中此病的發(fā)生率高第六十八頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治如何看待和處理療效(lioxio)不好首先需要明確療效的評(píng)價(jià)(pngji)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，患者及其家屬的標(biāo)準(zhǔn)，溝通問(wèn)題如主要從藥物治療效果上考慮，則療效不佳的最主要原因是治療不規(guī)范，主要體現(xiàn)在 無(wú)原則、無(wú)依據(jù)的換藥醫(yī)生和家屬都有問(wèn)題 用藥劑量小卻種類(lèi)多醫(yī)生問(wèn)題較大 過(guò)早停藥家屬問(wèn)題多 不依從治療患者問(wèn)題多第六十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治“難治性精神分裂癥”的概念(ginin)按通用方法進(jìn)行治療而不能獲得理想效果 過(guò)去5年內(nèi)對(duì)3種藥物（至少兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同） 足量、足療程治療反應(yīng)不佳 不能耐受抗精神病藥物的不良反應(yīng) 即使(jsh)有充分的維持治療，病情仍然復(fù)發(fā)或惡化第七十頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治“難治”的原因(yunyn)分析患者因素疾病(jbng)本身因素社會(huì)環(huán)境因素醫(yī)生因素第七十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。精神分裂癥的診治暴力攻擊行為(n j xn wi)評(píng)估重性精神疾病管理(gunl)規(guī)范中危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí) 0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為 1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為 2級(jí)：打砸行為，局限