急性腦血管病三級處置

1、急性腦血管病三級處置急性腦血管疾病又稱腦血管意外、中風或卒中，缺血性腦血管病 包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞；出血性腦血管病包括 腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血?！静∏榉治觥颗R床表現(xiàn)1腦內(nèi)出血：好發(fā)于老年人，有高血壓史，且服藥常不規(guī)律。緊張興奮用力時突然發(fā)病，數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰。意識障礙：輕者躁動不安，意識模糊不清;嚴重者多在半小時 內(nèi)進入昏迷狀態(tài)。面色潮紅或蒼白，鼾聲大作，大汗，尿失禁或潴留 等。頭痛與嘔吐：神志清醒或輕度意識障礙者可有頭痛，以病灶側(cè) 為重；意識模糊或淺昏迷者可見病人用健側(cè)手觸摸病灶側(cè)頭部；病灶 側(cè)額部有顯然叩擊痛。嘔吐多見，且多為噴射性，病初常為胃內(nèi)容物， 如合并消化道

2、出血可嘔吐咖啡樣液體。呃逆相當多見。去大腦皮質(zhì)強直：去大腦皮質(zhì)強直與抽搐如出血量大并破入腦 室，影響內(nèi)囊和或大腦腳前部功能時，可見兩上肢屈曲內(nèi)收、兩 下肢伸直內(nèi)旋去大腦皮質(zhì)強直；當影響腦干上部功能時，可見四 肢伸直內(nèi)旋和頭后仰去大腦強直。少數(shù)病人可見全身或部分性痙 攣性癲痛發(fā)作。呼吸與血壓異常：呼吸淺快，病情嚴重者則深而慢;病情惡化 時轉(zhuǎn)快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸、嘆氣樣呼吸、雙吸氣等。出血早期 的血壓多突然升高和不穩(wěn)定，如逐漸下降為循環(huán)中樞受損征象。體溫升高：出血后即刻出現(xiàn)高熱者，系下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受 損所致。假設早期體溫正常，爾后體溫逐漸升高并呈弛張型者，多系病 后合并感染之故。始終低熱者

3、，為出血后的汲取熱。腦橋出血常可引 起高熱。瞳孔與眼底異常：早期雙側(cè)瞳孔可時大時小。假設病灶側(cè)瞳孔散 大、對光反射遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成的征象;假設雙側(cè)瞳孔 逐漸散大，對光反射消失是雙側(cè)小腦幕切跡疝、腦中心疝或深昏迷的 征象;假設雙側(cè)瞳孔縮小或呈針尖樣，提示腦橋出血的可能。眼底多數(shù) 可見動脈硬化征象、視網(wǎng)膜斑片狀新鮮出血和靜脈擴張，且均以病灶 側(cè)為著。早期多無視盤水腫。腦膜刺激征：見于腦出血已破入腦室、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血以及 腦室原發(fā)性出血之時?？捎蓄i強直或強迫頭位，Kernig征陽性。蛛網(wǎng)膜下腔出血：多見于中青年。誘因：如舉重物，興奮和憤慨等情緒波動，用力咳嗽、排便、 彎腰、劇烈活動及

4、飲酒等，可突然發(fā)病。頭痛：常為首發(fā)癥狀。頭痛呈炸裂樣難以忍受，開始可為局限 性，逐漸蔓延全頭。嘔吐：常并發(fā)于頭痛后，呈噴射狀和反復出現(xiàn)，系由顱內(nèi)壓劇 升和血液直接刺激嘔吐中樞所致。假設嘔吐為咖啡色液體則提示有消化 道出血，預后兇險。意識障礙：半數(shù)以上的患者可有不同程度的意識障礙，輕者只 有短暫的神志模糊，重者可有昏迷，且逐漸加深;少數(shù)患者神志冶終 清醒，但較淡漠、嗜睡;偶有反復發(fā)作意識障礙者。老年人的意識障 礙可高達90%,其程度與出血量、部位、損害程度及繼續(xù)時間有關(guān)。精神障礙：常表現(xiàn)為興奮、躁動不安、定向障礙，甚至譜妄、 錯亂;少數(shù)可出現(xiàn)遲鈍、淡漠、抗拒和木僵等。部分患者的精神癥狀 可能為其

5、主要的或首發(fā)的臨床表現(xiàn)，大多在病后15d相繼出現(xiàn)，但 多在數(shù)周內(nèi)自行恢復。癲疴發(fā)作：可發(fā)生在出血時或出血后的急性期內(nèi)，可為局限性 抽搐或全身強直陣攣發(fā)作。腦膜刺激征：是本病的基本特征，包括頭痛、頸強直、Kernig 征陽性，系因血液刺激腦膜所致。通常于起病后數(shù)小時至6d內(nèi)出現(xiàn)， 繼續(xù)34周。腦神經(jīng)障礙：以動眼神經(jīng)損害最多見，其次為視神經(jīng)損害可為 單側(cè)或雙側(cè)，繼續(xù)23周。再其次為聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)和展神經(jīng)。神經(jīng)根刺激癥：如神經(jīng)性腰背痛，可較長期存在。有些患者可 出現(xiàn)膝腱、跟腱反射減退或消失。單癱、偏癱、失語：少見。腦血管痙攣：早期痙攣常發(fā)生于起病后不久，可引發(fā)一過性意 識障礙和輕度神經(jīng)功能缺失，歷

6、時數(shù)十分鐘或數(shù)小時即緩解。遲發(fā)性 痙攣多在病后13周出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為意識障礙、局灶性神經(jīng)損害 和精神障礙等，應與再出血鑒別。短暫性腦缺血發(fā)作。多見于60歲以上的老年人，男多于女。發(fā)作歷時短暫，繼續(xù)數(shù)秒至24h，一般常為520min。癥狀完全恢復，一般不留任何神經(jīng)功能障礙。反復發(fā)作，1周發(fā)作數(shù)次或數(shù)月發(fā)作1次;每次發(fā)作出現(xiàn)的局 灶性癥狀及其嚴重性，取決于受損的血管及受損程度。腦血栓形成：常見于50歲以上和具有動脈粥樣硬化的中老 年人，多在睡眠中或休息時或血壓偏低時發(fā)病，病情進展較緩慢，常 有頭暈、眩暈、一側(cè)肢體麻木、力弱等前驅(qū)癥狀。神志大多清楚，局 灶癥狀較全腦癥狀顯然。可逆型：患者的癥狀和體征

7、一般在2472h內(nèi)恢復，最長可 寺續(xù)3周而完全緩解和不留后遺癥，又稱可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損。進展型：局灶性腦缺血癥狀和體征由輕變重，迅速進展，繼續(xù) 6小時至數(shù)天直到患者完全偏癱和意識障礙，又稱腫瘤型。完全型：起病突然，病情在6h內(nèi)即達到高峰，常為完全性偏 雍，伴癲疴發(fā)作，有意識障礙或很快進入昏迷，或出現(xiàn)病灶側(cè)顥葉鉤 回疝，又稱爆發(fā)型。一般型：占大多數(shù)，局灶性癥狀多在數(shù)小時或35d達高峰， 以后不再發(fā)展。如側(cè)支循環(huán)建立較好，梗死區(qū)四周水腫消退，癥狀可 漸減輕。腦栓塞：取決于栓子的性質(zhì)和數(shù)量、栓塞的部位、側(cè)支循 環(huán)的好壞、栓子的變化過程、心臟功能與其他并發(fā)癥等因素。大多數(shù)無前驅(qū)癥狀，突然發(fā)病，常

8、在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀即達 高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者，多屬完全性卒中。僅各別病人 因反復栓塞，可在數(shù)天內(nèi)呈階梯式加重，或因逆行性血栓形成致病情 有所進展。突發(fā)偏癱、失語、同向偏盲、偏身感覺障礙或局灶癲痛發(fā)作， 如為全身性強直一陣攣性發(fā)作，常提示梗死范圍在擴展。少數(shù)椎一基底動脈系統(tǒng)栓塞者表現(xiàn)為復視、眩暈、共濟失調(diào)、 交叉性癱，多無嚴重意識障礙及顱內(nèi)壓增高等全腦癥狀。較大動脈栓塞致大塊性嚴重腦梗死或多發(fā)性梗死者，發(fā)病后 35d可因昏迷、全身抽搐、顱內(nèi)壓增高及腦疝而死亡。大多數(shù)病人可查出原發(fā)疾病的病史和臨床表現(xiàn)，且多有四周皮 膚黏膜和或內(nèi)臟及肢體栓塞癥狀。輔助檢查1腦出血CT檢查：臨床疑診腦出

9、血時首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓 形均勻高發(fā)度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)以及 是否破入腦室、血腫四周水腫帶和占位效應等；如腦室大量積血可見 高發(fā)度鑄型，腦室擴張。1周后血腫四周可見環(huán)形加強，血中汲取后 變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰儭T動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)進展型腦出血。MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分 辨病程45周后CT不能識別的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死， 顯示血管畸形流空現(xiàn)象?？梢罁?jù)血腫信號的動態(tài)變化受血腫內(nèi)血紅 蛋白變化的影響推斷出血時間。蛛網(wǎng)膜下腔出血CT檢查：是確診蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法。CT檢查可見蛛 網(wǎng)膜下隙出血征象，多位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池

10、、后縱裂池、鞍上 池和環(huán)池等；大量出血時腦室、腦池可呈“鑄型“樣改變;CT加強掃 描有可能顯示大的動脈瘤和腦血管畸形。腦脊液檢查：假設CT掃描不能確定SAH臨床診斷，可行腰椎穿 刺和腦脊液檢查，肉眼呈均勻一致血性腦脊液，壓力顯然增高(1. 965.88kPa)，可提供SAH診斷的重要證據(jù)。最初腦脊液紅細胞與 白細胞計數(shù)比例與外周血相同(700： 1),但血液引起化學性腦膜炎 導致腦脊液淋巴細胞增多，48h內(nèi)白細胞計數(shù)可達數(shù)千，出血后4 8d腦脊液中糖含量降低。病后12h離心腦脊液上清黃變，23周黃 變消失。血常規(guī)、凝血功能、肝功能等檢查：有助于尋找出血的其他原 因，應作為常規(guī)檢查。短暫性腦缺血

11、發(fā)作CT或MRI檢查：大多正常，部分病人可見腦內(nèi)有小的梗死灶 或缺血灶。彌散加權(quán)MRI可見有片狀缺血區(qū)。彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)：可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑，TCD 微栓子監(jiān)測合適發(fā)作頻繁的短暫性腦缺血發(fā)作病人。腦血栓形成CT檢查：應常規(guī)進行CT檢查，多數(shù)病例24h后逐漸顯示低 密度梗死灶，發(fā)病后215d可見均勻片狀或楔形的顯然低密度灶， 大面積腦梗死伴腦水腫和占位效應，出血性梗死呈混雜密度，應注意 病后23周梗死汲取期，病灶水腫消失及吞噬細胞浸潤可與腦組織 等密度，CT上難以分辨，稱為“模糊效應。加強掃描有診斷意義， 梗死后56d出現(xiàn)加強現(xiàn)象，12周最顯然，約90%的梗死灶顯示不 均勻的病

12、變組織。但有時CT不能顯示腦干、小脂較小梗死灶。MRI檢查：可清楚顯示早期缺血性壞死、腦干及小腦梗死、靜 脈竇血栓形成等，梗死后數(shù)小時即出現(xiàn)T低信號、T2高信號病灶， 出血性梗死顯示其中混雜T高信號。加強MRI較平掃敏感。功能性 MRI彌散加權(quán)成像(DWI)可早期診斷缺血性卒中，發(fā)病2h內(nèi)即顯示 缺血病變，為早期治療提供重要信息。腦栓塞CT、MRI檢查：可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變，合并出 血性梗死高度支持腦栓塞診斷。許多患者繼發(fā)出血性梗死臨床癥狀并 未加重，發(fā)病35d復查CT可早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)梗死后出血，應及時調(diào) 整治療方案。心電圖、彩色多普勒、超聲心動圖檢查：心電圖應作為常規(guī)查， 是確定心

13、肌梗死、風濕性心臟病、心律失常的證據(jù)。腦栓塞作為心肌 梗死首發(fā)癥狀并不少見，更必須注意無癥狀性心肌梗死。超聲心動圖檢 查可證實存在心源性栓子。頸動脈超聲檢查可評價頸動脈管腔狹窄程 度及動脈斑塊，對證實頸動脈性栓塞有提示意義?！咎幹貌呗浴恳患壧幹煤艚小?20，凡懷疑有急性腦血管病可能的病人，都要護送到上級醫(yī)院診治，不能延誤。救護車到來前可先做以下處理:堅持寧靜，平臥位，昏迷者頭偏向一側(cè)，堅持呼吸道通暢， 每2小時輕輕變幻體位并拍背。密切觀察神志、心率、血壓、呼吸及 瞳孔變化。如病人出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，應先進行急救。向家人或現(xiàn)場人員先做簡要的病史詢問和進行重點查體， 以便對疾病盡快地做出初步的診斷

14、和鑒別診斷，對病情做出初步的估 計，對轉(zhuǎn)診時機、工具、方法和去向做出初步的合計。如病人意識不清，則應解開病人衣領(lǐng)和褲帶，取出假牙， 將手帕卷或衣角卷墊于一側(cè)上下磨牙之間。同時讓病人的頭偏向一側(cè)， 以加速口腔內(nèi)嘔吐物、分泌物的引流和堅持呼吸道的通暢。如嘔吐物 和分泌物較多且堵塞病人咽喉部，或病人出現(xiàn)呼吸不暢和較重的咽喉 部痰鳴音等癥狀時，可通過塑料管或橡皮管用注射器將其吸出，以緩 解病人呼吸道的梗阻，盡快地改善病人的呼吸功能，避免窒息和吸入 性肺炎的發(fā)生。如病情危重和心肺功能欠佳者，以暫緩搬動和就地平臥急 救為宜，同時還應強化對生命體征和病情的監(jiān)護，并注意保暖。對病情危重者轉(zhuǎn)院前有條件者應先給2

15、0%甘露醇溶液125 250ml快速靜脈滴注，1530min滴完，每48h 次。一旦病情平穩(wěn)，或原本就系輕癥清醒的病人，均應馬上應 用最正確的運輸工具(一般以救護車為好)，盡快地將病人就近轉(zhuǎn)送至 具有一定醫(yī)療設備、技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗的腦血管病?？撇》炕蜥t(yī)院進行急診處理。病人的搬動以用擔架或由23人同時用手輕輕平托病人 枕、背、臀、腿部的搬運方法為佳。切不要使用人背、椅子抬，或抬 轎式的搬運方法。因為這樣的搬運常會導致嘔吐和病情的加重。、樓 上往樓下搬運病人時，如為腦出血病人則應頭朝上腳朝下，缺血性病 人則相反，以免導致病人腦部的一過性淤血或缺血而加重病情。在轉(zhuǎn)院途中，應盡量減少對病人(特別是頭

16、部)不必要的 翻動。為了減少病人頭部的震動，可輕輕地托住病人的頭部和上半身。 同時嚴密觀察生命體征和病情的變化，如有異常應及時救治。應切實做好病人的防寒保暖工作：隨時注意將病人肢體置 于被褥內(nèi)的貼身處，并用安全帶固定好，以防止受涼感冒和肢體在搬 運中被扭傷、壓傷和擠傷等意外事件的發(fā)生。二級處置一般急救處理同一級處置辦法。昏迷者放置口咽管，防止 誤吸。盡快護送患者到上級醫(yī)院，明確診斷為出血性或缺血性腦 血管病。重癥病人護送途中應配備搶救所必須的所有藥品和物品。控制腦水腫：20%甘露醇溶液125250ml快速靜脈滴注， 1530min滴完，每48h 次，癥狀控制后減量。注意心、腎功能 變化?？捎梦?/p>

17、塞米(速尿)以減少或代替甘露醇溶液，每次520mg, 每48h 次。調(diào)整血壓：急性期血壓常偏高，以后可漸恢復正常，一般不用降壓藥物惡性高血壓除外使血壓維持在165/95mmHg為宜。收縮壓200mmHg時給味塞米速尿20mg靜脈注射，或25%硫酸鎂 溶液10ml稀釋后靜脈注射等。腦梗死急性期盡量不用舌下含服硝苯 地平和或肌注利血平降壓，以免降壓過速加重腦缺氧。急性期血 壓驟降提示病情嚴重，血壓過低者首先要補足液體，必要時給多巴胺 和間羥胺阿拉明等升壓藥物以確保足夠的腦供血量。三級處置在上述處置的基礎(chǔ)上做以下處理。1完善必要的檢查項目：及時做顱腦CT掃描，有條件者可做 磁共振MRI檢查。對有必要

18、者，行腦脊液檢查。2缺血性腦血管病：呼吸功能的維持：意識障礙病人應予氣道支持和輔助通氣。盡 量減輕腦缺氧，定期監(jiān)測PaO2和PaCO2。預防并發(fā)癥：預防和治療呼吸道和尿路感染，預防肺栓塞、下 肢深靜脈血栓形成等。激勵病人早期活動，以防止壓瘡、肌肉痙攣及 關(guān)節(jié)強直，并及時進行康復治療。調(diào)整血糖：高血糖會加重腦梗死。因此，急性腦梗死病人出現(xiàn) 的高血糖應積極處理。急性期不宜輸注高糖液體。但低血糖也應及時 注意進行改正。顱內(nèi)高壓和腦水腫的處理：限制液體輸入的量和速度，改正可 能增高顱內(nèi)壓的因素如缺氧、高熱等?？梢越o予過度通氣、高滲 利尿藥。常用降顱壓藥為甘露醇、味塞米和甘油，交替使用效果較好， 副作用

19、少。大腦半球或小腦大面積梗死，假設脫水降顱壓無效，應及時 手術(shù)減壓，常可拯救生命，但可能留有殘疾。降低體溫：降低體溫能縮小腦梗死范圍，如病人發(fā)熱應予病因 治療，并用退熱藥或用降溫機控制體溫。溶栓治療。組織型纖溶酶原激活劑tPA： 0.85mg/kg 成年人，應在腦 缺血發(fā)作3h內(nèi)常規(guī)使用。-尿激酶：5000U加入生理鹽水100ml內(nèi)，每日靜脈注射1次； 或2萬6萬U加入低分子右旋糖酐或生理鹽水500ml,靜脈滴注， 可連用57d。東菱克栓酶：首次10U溶入250ml生理鹽水中緩慢靜脈點滴 lh以上，以后5U,隔日1次，共2次。腦血管擴容藥：低分子右旋糖酐溶液500ml靜脈滴注，1/d。 川芎嗪

20、80mg加入5%10%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐溶液250 500ml中靜脈滴注，34h內(nèi)滴完，1/d, 1015d為1個療程?；驈?方丹參注射液816ml加入5%葡萄糖溶液100500ml內(nèi)靜脈滴注， 1/d,療程如前?？鼓委煟旱头肿痈嗡厝缢俦苣?、克賽等0.4ml皮下注射， 每12小時一次，療程為710d。抗血小板制劑：阿司匹林75325mg/d,長療程;銀杏黃酮昔、 噻氯匹定抵克力得，250500mg, 1/d,餐時服，維持量250mg, 1/d,用半年至一年。鈣拮抗劑：有條件者可用尼莫地平靜脈注射，必須用輸液泵控制 速度，每小時5mg維持，連續(xù)23周?？诜?，每次2040mg, 3/d.

21、 可用20%人血白蛋白1020g，間斷與脫水劑交替使用，脫水效果更 好。腦細胞營養(yǎng)藥：胞磷膽堿，成人0.75lg加入5%10%葡萄糖 溶液250500ml中，搖勻后緩慢靜脈滴注，1/d, 510d為1個療 程。出血性腦血管?。褐委熢瓌t為維持呼吸，控制血壓，降低 顱壓，注意水電解質(zhì)失衡、血糖及腎功能狀況，防治多臟器功能衰竭。防治再出血盡量減少不必要的搬動、翻動和堅持病人寧靜。避免因過多的 搬動、翻動和躁動導致再出血和腦疝形成或加重，甚至可危及病人生 命安全。各種診療護理操作應輕巧，以免引起病人的掙扎而再出血。調(diào)整血壓：病發(fā)后常有血壓的急劇升高，也容易導致再出血。 為此，對血壓過高者(220/12

22、0mmHg)可酌情給予短效而溫柔的降壓 藥，將血壓降至180/100mmHg左右為宜，切忌降壓過低免進一步加 重腦缺血、缺氧而導致呼吸驟停。如已出現(xiàn)血壓過，應及時查找原因 和及時改正，必要時可酌情選用多巴胺等升壓藥或少量輸液輸血，提 高血壓和調(diào)整心率。止血藥的應用：在臨床中尚有爭議，但至今仍常規(guī)短期應用， 如選用氨甲苯酸、6-氨基己酸或卡巴克洛等。堅持呼吸道通暢：及時清除口腔和上呼吸道內(nèi)的嘔吐物，安放 咽導管，并讓病人取頭部側(cè)臥位，以強化口腔內(nèi)的唾液引流和堅持呼 吸道的通暢。如一旦出現(xiàn)呼吸功能衰竭征象者，應及時行人工呼吸和 低流量給氧，以維護呼吸功能，同時進行血氣分析監(jiān)測。降低顱內(nèi)壓、控制腦水

23、腫：在適當限水以出為入和適當偏少 的基礎(chǔ)上，及時地給予適量的脫水利尿藥，如20%甘露醇、25%山梨 醇250ml 靜脈滴入，或味塞米2040mg、依他尼酸mg 溶入10% 葡萄糖溶液2040ml緩慢靜脈注射，并酌情每68小時重復1次， 一般繼續(xù)23d以觀療效。在脫水過程中，應強化液體出入量、尿相 對密度、血細胞比容和血漿滲透壓等方面的監(jiān)測，為以后的補液和脫 水提供客觀依據(jù)，并避免脫水過急過猛，導致血液濃縮、血循環(huán)量不 足和腦缺血、缺氧而加重病情降溫療法：有利于減輕腦水腫和促進腦細胞功能的恢復，一般 多以冰袋或冰帽做頭部的降溫治療。在降溫過程中，必須隨時注意防 止耳郭和頭部的凍傷。病情穩(wěn)定后可逐

24、漸復溫，但切忌過急，而致病 情加劇。維持電解質(zhì)和酸堿平衡：對深昏迷、消化道出血或嘔吐嚴重的 病人，可先禁食12d，以靜脈內(nèi)補充必要的營養(yǎng)和水分。每日的總 輸入液量可依據(jù)病人的尿量、尿相對密度和血細胞比容等指示酌情補 給。同時應每日酌情補充鉀34g，按時進行血糖、血漿滲透壓、電 解質(zhì)、尿素氮和酮體以及血氣分析等方面的檢查，以利及時而準確地 采用針對性治療。如無消化道出血或嘔吐者，只要出現(xiàn)腸鳴音即應酌 情早期進行鼻飼，同時減少輸液量。有條件的醫(yī)院應及早依據(jù)CT或磁共振等檢查結(jié)果確定出血部 位和出血量，決定是否手術(shù)治療。一般幕上出血量25ml,幕下出血 量8ml者多可不必須手術(shù)，對腦內(nèi)出血引起腦受壓和繼發(fā)腦水腫，可 能發(fā)生