多重耐藥菌感染管理制度

1、多重耐藥菌感染管理制度1 11文件名稱多重耐藥菌感染管理制度版本號(hào)2016-10-A文件編號(hào)QFE/JCI-M-2016-153總頁(yè)數(shù)共6頁(yè)制定部門院感科生效日期1目的 規(guī)范多重耐藥菌的管理，防止多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)，保障患者安全。2范圍 醫(yī)院科室部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。3定義 多重耐藥菌：主要是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。4內(nèi)容4.1納入管理的多重耐藥菌(MDRO)：4.1.1耐甲氧西林金黃色葡萄球菌( MRSA)。4.1.2耐萬古霉素腸球菌( VRE)。4.1.3產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌。4.1.4耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿

2、菌( CR - AB)。4.1.5多重耐藥泛耐藥銅綠假單胞菌( MDR/PDR - PA)。4.1.6耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)。4.1.7多重耐藥結(jié)核分枝桿菌。4.2 MDRO診斷報(bào)告：4.2.1責(zé)任科室及責(zé)任人：微生物室及臨床科室為MDRO診斷報(bào)告的責(zé)任科室，微生物室值班者及臨床科室管床醫(yī)生為報(bào)告責(zé)任人。4.2.2微生物室：4.2.2.1在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確定后立即電話報(bào)告臨床科室和院感科，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行必要的解釋，為臨床用藥提供科學(xué)依據(jù)。4.2.2.2及時(shí)將MDRO（產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌除外）報(bào)告給院感科，以便第一時(shí)間采取預(yù)防和控制措施，阻斷傳播。4.2.3臨

3、床科室：確定為MDRO醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)網(wǎng)報(bào)院感科。4.2.4微生物室、臨床科室及院感科均應(yīng)建立MDRO報(bào)告登記本，已備查閱。4.3多重耐藥菌監(jiān)測(cè)：4. 3.1監(jiān)測(cè)人員：4.3.1.1主管醫(yī)生：對(duì)可疑或明確有感染者，結(jié)果回報(bào)后立即分析感染或定植細(xì)菌，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果決定用藥。多重耐藥菌無論是感染或定植均應(yīng)及時(shí)下達(dá)接觸隔離醫(yī)囑，做到早診斷、早隔離、早治療。4.3.1.2護(hù)士：4.3.1.2.1要正確采集標(biāo)本，及時(shí)送檢標(biāo)本，提高實(shí)驗(yàn)室對(duì)MDRO的分辨率。收集MRSA標(biāo)本的部位通常是鼻腔和會(huì)陰部，有時(shí)也從咽、喉、耳、眼、傷口、褥瘡、置管處收集標(biāo)本，痰、尿和血中也常發(fā)現(xiàn)MRSA。4.3.1.2.2按

4、醫(yī)囑要求在床單元懸掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)。接觸隔離標(biāo)識(shí)由護(hù)理部統(tǒng)一提供。4.3.2監(jiān)測(cè)對(duì)象：4.3.2.1重點(diǎn)部門：各類ICU、新生兒科、小嬰兒科、血液科病房、呼吸科病房等。4.3.2.2重點(diǎn)人群：4.3.2.2.1長(zhǎng)期收治在ICU的患者。4.3.2.2.2接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者。4.3.2.2.3留置各種管道的患者。4.3.2.2.4合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者。4.3.2.3其他監(jiān)測(cè)人群：4.3.2.3.1新入院具有感染MRSA、VRE等多重耐藥菌誘發(fā)因素的重癥患者：宜于當(dāng)天立即進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，以確定轉(zhuǎn)入前細(xì)菌的種類。4.3.2.3.2如發(fā)現(xiàn)大病室或普通監(jiān)護(hù)區(qū)患者感染MR

5、SA，宜對(duì)鄰床的患者和該房間易感患者進(jìn)行MRSA檢測(cè)。4.3.2.3.3從外院轉(zhuǎn)入ICU的患者宜常規(guī)檢測(cè)是否攜帶有MDRO，對(duì)長(zhǎng)期住院的患者適時(shí)進(jìn)行MDRO檢測(cè)。4.4多重耐藥菌抗菌藥物合理應(yīng)用：4.4.1臨床醫(yī)師：4.4.1.1依據(jù)病原學(xué)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理使用抗菌藥物，或在臨床藥師指導(dǎo)下選擇抗菌藥物，減少盲目用藥。4.4.1.2按照分級(jí)使用權(quán)限開處方。4.4.1.3原則上盡量選用窄譜抗菌藥，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。4.4.1.4做到及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，正確選用抗菌藥，選擇最佳給藥途徑，使用適當(dāng)劑量，確定適宜療程，避免濫用抗菌藥而產(chǎn)生耐藥菌株。4.

6、4.2護(hù)士：在用藥過程中要自覺按規(guī)定時(shí)間給藥，同時(shí)認(rèn)真觀察療效及不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)生提供停用或換藥的依據(jù)，以最大限度提高抗生素的使用效果，縮短用藥時(shí)間。4.5多重耐藥菌流行病學(xué)調(diào)查：4.5.1院感科：負(fù)責(zé)進(jìn)行MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查。4.5.2微生物室：發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株（產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶(ESBLs除外）病例后12小時(shí)內(nèi)必須報(bào)告院感科。4.5.3醫(yī)院感染管理專職人員：4.5. 3.1及時(shí)了解微生物室MDRO的情況。4.5.3.2在獲得MDRO相關(guān)信息后，及時(shí)到病房進(jìn)行MDRO防控措施的落實(shí)督導(dǎo)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員消毒隔離措施，預(yù)防感染的傳播。4.6多重耐藥菌消毒隔離措施：4.

7、6.1對(duì)確定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施。4.6.2微生物室在檢出MDRO化驗(yàn)單上標(biāo)注“多重耐藥菌”字樣。4.6.3醫(yī)師電子病歷下接觸隔離醫(yī)囑、護(hù)理人員在病人床單元懸掛多重耐藥菌隔離標(biāo)識(shí)，并通知有關(guān)人員。感染控制后及時(shí)停止隔離醫(yī)囑。4.6.4盡量選擇單間隔離，也可以將同類MDRO感染患者或定植患者安置在同一房間。沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)實(shí)施接觸隔離，床間距不小于1米。4.6.5不宜將MDRO感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。4.6.6 MDRO感染或定植患者隔離期轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔

8、離措施作為交接內(nèi)容。4.6.7手衛(wèi)生：接觸MDRO感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。4.6.8物體表面清潔消毒：對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)MDRO感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。4.6.9專物專用：與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如

9、聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4.6.10嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、各種插管等侵襲性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染。各種插管應(yīng)每天進(jìn)行評(píng)估，適時(shí)撤離。4.6.11醫(yī)療廢物處理：在MDRO感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。4.6.12個(gè)人防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行床邊檢查項(xiàng)目時(shí)做好防護(hù)、手消毒措施；指導(dǎo)探視人員個(gè)人防護(hù)，避免因探視而感染此種疾病。4.6.13醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理

10、操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診MDRO感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。4.6.14院感科去科室檢查耐藥菌隔離措施落實(shí)。主要防控措施執(zhí)行不到位者納入科室月質(zhì)量考核。4.6.15常見多重耐藥菌的隔離措施便捷表：耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其它多重耐藥菌患者安置單間或同種病原同室隔離，無條件時(shí)執(zhí)行床旁隔離。單間隔離單間或同種病原同室隔離，無條件時(shí)執(zhí)行床旁隔離。人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理限制，減少人員出入手部衛(wèi)生六步洗手法嚴(yán)格遵循六步洗手法嚴(yán)格遵循六步洗手法眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴

11、防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨

12、床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈4.7多重耐藥菌協(xié)作管理：4.7.1臨床科室：4.7.1.1在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，落實(shí)多重耐藥菌消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。4.7.1.2對(duì)診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，按照醫(yī)院感染綜合監(jiān)測(cè)操作規(guī)程進(jìn)行報(bào)告。4.7.1.3如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，則按照醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案的要求執(zhí)行。4.7.2檢驗(yàn)科：微生物室按照WS/T312 - 2009細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，至少每半年對(duì)全院多重耐藥細(xì)菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并向臨床通報(bào)。4.7.3院感科：4.7.3.1負(fù)責(zé)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告多重耐藥細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況

13、。4.7.3.2針對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的多重耐藥菌的情況，及時(shí)到科室指導(dǎo)消毒隔離措施，做好協(xié)調(diào)工作。4.7.4藥劑科：應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會(huì)提出嚴(yán)重耐藥的抗菌藥物的有效控制措施。4.7.5科室主任和護(hù)長(zhǎng)：負(fù)責(zé)落實(shí)多重耐藥菌各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行情況。院感科定期檢查監(jiān)督。4.7.6監(jiān)督處罰：對(duì)于不認(rèn)真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制措施的科室及部門，納入科室績(jī)效考核中，如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)產(chǎn)生不良后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。4.8多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議：4.8.1聯(lián)席會(huì)議成員：由院感科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、微生物室、藥劑科、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、新生兒科、小嬰兒科、血液科病房、呼