臨床用血常見問題思考

1、 ？！ 縣院 臨床用血2012年度下降30%， 且完成。 臨床輸血依據(jù)： 1、HB60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí) HB70g/L或紅細(xì)胞壓積0.22時(shí)或伴失血性休克 2、失血達(dá)總血容量30%（800ml） 3、手術(shù)患者血小板 50109/L時(shí) 4、各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù) 血等）所致多種凝血因子、 或AT-缺乏，并伴出血表現(xiàn)第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。1 輸血的“雙刃劍”作用 治療價(jià)值：救治臨床各種危重癥和急癥搶救 錯(cuò)誤觀念：應(yīng)用血液成分或血制品“有益無害” 并發(fā)癥：輸血相關(guān)傳染性疾病 各種輸血不良反應(yīng) 鐵沉積癥第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。2輸血相關(guān)疾病 1、傳染病 肝炎病毒（HBV、HC

2、V、HDV、HGV） 巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV） 人類噬T細(xì)胞病毒（HTLV-/） 人類免疫缺陷病（HIV-1/2） 瘧原蟲、弓形體、梅毒螺旋體 愛滋?。ˋIDS） 第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。3 2、輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI） 病因：獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng) 癥狀和體征：輸血后16小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、低血壓，非快速輸液所致心力衰竭性的急性肺水腫時(shí)兩肺細(xì)濕羅音 X線示雙肺浸潤(rùn) 治療：停止輸血、對(duì)癥處理 預(yù)防：妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者、使用男性血漿第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。4 3、親

3、緣輸血GVHD 因親人之間的相互輸血所致： 原因：植入免疫活性淋巴細(xì)胞 表現(xiàn)：發(fā)熱、皮膚潮紅、皮疹、全血細(xì)胞減少 肝脾腫大、肝功能異常、嚴(yán)重腹瀉 、感染 預(yù)后：致死性并發(fā)癥 處理：照射（15-30Gy）第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。54、輸血不良反應(yīng)并發(fā)癥 含鐵血黃素沉積癥：短時(shí)間反復(fù)多次輸注血制品 鐵沉積癥（血色?。┧滦?、肝、腎功能不全 枸櫞酸鈉中毒 血栓性血管炎 第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。6 “志愿無償獻(xiàn)血”尚未成為全部公民的自覺行動(dòng) “大學(xué)生無償獻(xiàn)血”成為主要人群 WHO規(guī)定無償獻(xiàn)血是8% 我國(guó)只達(dá)到1.6% 醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量的激增 采血量的增量跟不上臨床需要，供需目前存在問題-1第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。7

4、 部分臨床醫(yī)師“經(jīng)驗(yàn)性不合理用血”： 1、濫用血漿和紅細(xì)胞，補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)劑 2、輸血適應(yīng)癥掌握不夠 3、搶救時(shí)的過度提血 臨床嚴(yán)重濫用血制品現(xiàn)象：醫(yī)療救駕？ 適應(yīng)癥？把握不嚴(yán) 第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。8 未普遍開展：自體輸血（回輸式、貯存式、稀釋性） 術(shù)中麻醉控制性低血壓 圍手術(shù)期液體治療等補(bǔ)充技術(shù) 新技術(shù)開展延長(zhǎng)了慢性病、腫瘤患者的生存期 目前存在問題-2第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。9目前存在問題-3醫(yī)院用血的管理問題： 1、審批流程不規(guī)范、審批制度不健全 2、輸血管理委員會(huì)流于形式，組織缺少活動(dòng) 3、醫(yī)生對(duì)輸血管理的規(guī)章制度不熟悉（培訓(xùn)不到位、拒不接受培訓(xùn)，自大！） 不能嚴(yán)格執(zhí)行管理部門的相關(guān)規(guī)定

5、 第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。10目前存在問題-4 錯(cuò)誤觀念導(dǎo)致的“搭配輸血” ： 紅細(xì)胞+血漿 紅細(xì)胞+血漿+血小板易見嚴(yán)重不良事件：輸血反應(yīng)、抗體形成 親緣性GVHT 第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。11臨床常見問題現(xiàn)象 慢性病輸血適應(yīng)癥掌握？從嚴(yán)？ 患者和家屬的輸血要求？合理性？ 醫(yī)生的技術(shù)水平？ 慢性疾病輸血指標(biāo)從嚴(yán)？ 血制品的“營(yíng)養(yǎng)”作用夸大化 緊急醫(yī)療情況下的濫用血制品第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。12輸血適應(yīng)癥掌握？ 不了解或不知曉國(guó)家和省衛(wèi)生廳有關(guān)輸血適應(yīng)癥規(guī)定 以病人不合理要求為輸血依據(jù) 病情的預(yù)見性不夠，用輸血為重要治療手段 如： 給慢性病患者夜間輸血200ml？理由是氣急？ 搶救時(shí)輸血對(duì)家屬好交代

6、？ 病情變化時(shí)輸血可以避免醫(yī)療糾紛？ 輸血能夠改變氧供可使疾病緩解？第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。13病程記錄中的常見問題 不描寫輸血適應(yīng)癥 不記錄規(guī)定的化驗(yàn)結(jié)果 不記錄輸血過程 沒有輸血后療效評(píng)價(jià) 不記錄發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)向上級(jí)報(bào)告情況 不填寫輸血同意書（重缺項(xiàng)目-丙級(jí)病歷） 輸血同意書簽字不全：缺患方？缺醫(yī)方？第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。14輸血科/血庫(kù)工作人員的專業(yè)技術(shù)水平？ 出身檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 臨床疾病知識(shí)不夠 輸血相關(guān)適應(yīng)癥不了解 輸血嚴(yán)重并發(fā)癥的知識(shí)不夠 輸血學(xué)的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)單薄 不學(xué)習(xí)、底氣不足第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。15提高血液的攜氧能力糾正止、凝血功能異常 除了以上目的以外的輸血，均為不合理輸血 合理

7、輸血的目的第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。16 2012年醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 以部長(zhǎng)令形式下發(fā)衛(wèi)生部85號(hào)文件 2012年3月19日通過衛(wèi)生部的部務(wù)會(huì)議 2012年8月1日起施行，以部長(zhǎng)令方式作為立法的最低要求， 啟動(dòng)于2009年，對(duì)用血安全、技術(shù)要求、血液管理等方面提出了具體要求 全文共6章41條，包括了九項(xiàng)制度 特別強(qiáng)調(diào)血液使用的法律責(zé)任、安全有效 第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。17 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 2012年衛(wèi)生部第58號(hào) 同時(shí)廢止自1999年1月5日公布的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用學(xué)管理辦法 兩個(gè)辦法的區(qū)別： 2012年58號(hào)：以部長(zhǎng)令形式下發(fā)（法律角度） 1999年：以文件形式下發(fā) 減少了臨床用

8、血的申請(qǐng)量 強(qiáng)調(diào)審批從嚴(yán)、處罰從嚴(yán)第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。18主旨： 1、血液是人類稀缺資源 必須建立臨床安全合理用血理念 2、建章立制、重在內(nèi)涵 3、加強(qiáng)臨床用血管理，保障臨床用血管理和醫(yī)療質(zhì)量 4、以病人為中心、關(guān)愛用血保障有章 5、節(jié)約稀缺資源，保證安全、及時(shí)、有效用血第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。19重大修改之一： 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范 必須嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥 根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 綜合評(píng)估輸血指證 合理制定輸血治療方案第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。20重大修改之二：建立臨床用血申請(qǐng)管理制度： 1、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800ml，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱者提出申請(qǐng)，上

9、級(jí)醫(yī)生核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血 第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。21 2、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800ml至1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱者提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生審核，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)，方可備血第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。22 3、同一患者一天申請(qǐng)備血量超過1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱者提出申請(qǐng)，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。23重大修改之三： 各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級(jí)臨床用血質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和培訓(xùn)等工作 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人 第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。24重大修改之

10、四： 二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立“臨床用血管理委員會(huì)”，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作 主任委員由院長(zhǎng)或者分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成 醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作 確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程 第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。25臨床用血管理委員會(huì)或臨床用血管理工作組職責(zé) （一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施； （二）評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程； （三）定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開展臨床用

11、血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平； （四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施； （五）指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)； （六）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。26重大修改之五： 九項(xiàng)制度 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血申請(qǐng)管理制度 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血和無償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度 6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度 7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度 8、縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評(píng)價(jià)制度 9、縣以上人民政府衛(wèi)

12、生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用血情況 排名、公布制度 第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。27重大修改之六：處罰 第三十六條：3萬(wàn)元以下罰款 、依法處分 第三十七條：3萬(wàn)元以下罰款 、依法處分 第三十八條：有關(guān)法律法規(guī)處理 、依法處分 第三十九條：記大過、降級(jí)、撤職、開除等行政處分 第四十條：依法追究刑事責(zé)任 第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。28醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做？ 1、執(zhí)行省及國(guó)家的規(guī)章制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行） 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）建設(shè)管 理規(guī)范（暫行）第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。292、制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定 臨床輸血管理辦法 輸血科質(zhì)量管理制度 負(fù)責(zé)把握臨床輸血一般原則的申請(qǐng)和審批、輸血適應(yīng)癥、輸血程序、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、輸血效果評(píng)價(jià)等 強(qiáng)化輸血委員會(huì)的工作程序和檢查、督促職能第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。30 3、需要反復(fù)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn) 開展“臨床合理用血”的各種講座 列入三基考試 列入各類考核 用血審批的必要性 用血后的效果評(píng)價(jià)的必要性第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。31 4、將互助獻(xiàn)血制度融入常規(guī)工作流程 互助輸血工作常態(tài)化、制度化 建立預(yù)約登記制度 優(yōu)先保證制度 溝通協(xié)調(diào)制度 為長(zhǎng)效開展互助獻(xiàn)血提供根本保證第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。325、輸血不良反應(yīng)報(bào)告制度 處置: 1、輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患方說 明輸血目的及可能