201508透析抗凝演示文稿1-課件

1、透析抗凝劑的使用小知識(shí) 湖北荊門二醫(yī)血透室 任進(jìn)一血液透析HD. 最早使用水蛭素抗凝，因其毒性，一直未能廣泛應(yīng)用。 1916年發(fā)現(xiàn)肝素，二十年后，隨著肝素制劑的改進(jìn)，迄今60余年，肝素仍是血透抗凝的主要藥物。1 監(jiān)測血透的抗凝指標(biāo) 劑量不夠，循環(huán)管路將發(fā)生凝血，透析效率降低，血液喪失； 過量，患者在HD時(shí)及透析后有出血的危險(xiǎn)。1 1循環(huán)血路眼觀檢查 血液呈深暗色、透析器出現(xiàn)黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫及透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)血塊等情況, 1 2循環(huán)血路壓力測定 泵后動(dòng)脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血。 泵后動(dòng)脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路有凝血。 泵后壓急劇升高

2、，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血。1 3透析器凝血程度 分 級 凝 血 表 現(xiàn) 0 級 無凝血或數(shù)條纖維凝血 級 局部凝血或成束纖維凝血 級 嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 級 透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器15凝血試驗(yàn) 血樣本應(yīng)取自動(dòng)脈血路，在輸入肝素部位的近端，以反映患者體內(nèi)而不是體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。2 肝素抗凝的方法21 凝血時(shí)間目標(biāo)值 無出血傾向的穩(wěn)定患者，透析時(shí)常規(guī)給予肝素，無促發(fā)出血之虞。透析時(shí)抗凝目標(biāo)值為WBPTT或ACT在根底值加80%水平，透析結(jié)束時(shí)，WBPTT或ACT在根底值加40%水平，以面拔出穿刺針后，穿刺點(diǎn)出血?；颊叩腤BPTT或ACT根底值延長超過正常時(shí)，在

3、此根底上再加肝素延長80%，可伴有出血。因此，透析時(shí)WBPTT或ACT不應(yīng)超過根底值加80%。與WBPTT或ACT不同，透析時(shí)Lee-white試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)值大于根底值加80%，透析結(jié)束時(shí)，大于根底值加40%。22常量肝素抗凝法 常量肝素持續(xù)輸入法 首劑肝素2000國際單位IU，靜脈注射；35分鐘后，開始透析，同時(shí)啟動(dòng)肝素泵，以1200 IU/h速率輸入動(dòng)脈血路；每小時(shí)監(jiān)測凝血時(shí)間1次，調(diào)整肝素輸入速率，以維持WBPTT或ACT在根底值加80%范圍內(nèi)或LWCT在2030分鐘；透析結(jié)束前1小時(shí)停止肝素輸入。 常量肝素間歇注入法 首劑肝素4000 IU靜脈注射，每小時(shí)監(jiān)測凝血時(shí)間1次，WBPTT或AC

4、T小于根底值加80%或LWCT小于20分鐘時(shí)，追加肝素10002000 IU，30分鐘后復(fù)查凝血時(shí)間。透析期間一般追加12次肝素。223 調(diào)整首劑肝素量指征 a增加劑量：持續(xù)輸入法將WBPTT延長至根底值加80%水平往往需要5004000 IU肝素，這取決于各個(gè)患者對肝素的敏感性及使用肝素制劑的實(shí)際活力。b減少劑量：出凝血根底時(shí)間延長，嚴(yán)重尿毒癥患者的血小板功能不全可延長出血時(shí)間，應(yīng)減少首劑肝素用量，其他凝血根底時(shí)間延長者，也應(yīng)減量。 間歇注入法短程透析時(shí)，如2小時(shí)，透析患者接受間歇注入肝素，首劑量應(yīng)減少，以免抗凝過度和拔針后穿刺點(diǎn)出血不止。 體重在5090kg的成年患者，對肝素的敏感性相差無

5、幾，因此在這組患者，不需要依體重調(diào)整劑量。224 肝素輸入速率確實(shí)定及調(diào)整 肝素輸入速率取決于患者對肝素的敏感性和肝素的半衰期。 a患者出凝血到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)的重要性：如果患者沒有到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，即患者凝血時(shí)間變化不定，調(diào)整肝素輸入速率是困難的，尤其當(dāng)首劑肝素量使用不準(zhǔn)確時(shí)。 b終止肝素輸入時(shí)間：透析患者肝素半衰期在30分鐘2小時(shí)，平均50分鐘。225 常量肝素抗凝效果 肝素血濃度到達(dá)0.2 IU/ml，透析器凝血發(fā)生率小于5%。全身肝素化保證透析器屢次重復(fù)使用，并且是判斷抗凝療效的金指標(biāo)。226 常量肝素法出血并發(fā)癥 全身抗凝可引起20%50%出血性胃腸病胃炎、消化性潰瘍，血管畸形、近期手術(shù)、心包

6、炎或糖尿病視網(wǎng)膜出血，也可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腹膜后和縱隔出血。尿毒癥相關(guān)的血小板聚積，黏附和釋放障礙，以及內(nèi)皮異?？杉又馗嗡匾鸬某鲅?3 小劑量肝素法 輕、中度出血危險(xiǎn)，需小劑量肝素抗凝。其目標(biāo)值時(shí)間見表2，等于根底值加40%。有些患者，WBPTT或ACT根底值延長超過正常值，其目標(biāo)值不應(yīng)大于透析中心患者平均根底值的140%。一般均用小劑量肝素持續(xù)輸入法，可防止間歇注入法引起的凝血時(shí)間過大波動(dòng)。231 小劑量肝素持續(xù)輸入法1測定根底凝血時(shí)間；2首劑肝素750 IU，靜脈注入；33分鐘后，重測WBPTT或ACT；4WBPTT或ACT未延長至根底值加40%，再靜脈注射1次；5開始透析，肝素輸入

7、速率600 IU /h；6每30分鐘監(jiān)測凝血時(shí)間1次；7調(diào)整肝素輸入速率，以保證WBPTT或ACT在根底值加40%水平，但不要長于平均值的140%。繼續(xù)輸入肝素，直到透析結(jié)束。232 首次最正確劑量的決定延長WBPTT或ACT至根底值加40%所需的首劑肝素量為3002000 IU。在給首劑肝素750 IU3分鐘后，再測WBPTT或ACT，如未達(dá)目標(biāo)值，應(yīng)再給補(bǔ)充量。233 調(diào)整肝素輸入速率維持WBPTT或ACT在根底值加40%水平說需要的平均肝素輸入速率大約為600 IU /h，但范圍在2002000 IU /h。如首劑肝素750 IU 引起WBPTT比目標(biāo)值長得多或短得多，應(yīng)修正肝素輸入速率

8、。24 局部肝素化 局部肝素化是使透析器及動(dòng)靜脈管路抗凝，在血液回入患者體內(nèi)之前，用硫酸魚精蛋白中和肝素，以減少患者出血危險(xiǎn)的方法。方法： 1 開始透析不給首劑肝素。 2 動(dòng)脈端用肝素泵持續(xù)注入肝素，每小時(shí)肝素量mg0.003QB60QB為每分鐘血流量，可維持透析器內(nèi)LWCT在30分鐘左右。 3 靜脈端用注射泵持續(xù)注入魚精蛋白，肝素與魚精蛋白的比例在急性腎衰時(shí)為1:1，慢性腎衰時(shí)為1:1.21.5。 缺點(diǎn)： 1 反跳現(xiàn)象 根據(jù)研究，肝素魚精蛋白復(fù)合物時(shí)一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在血漿蛋白酶作用下，魚精蛋白分解速度較肝素快。結(jié)果，游離的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出血，此稱反跳現(xiàn)象。多發(fā)生在透析34小時(shí)，可

9、長達(dá)18小時(shí)。 2 魚精蛋白的不良反響 過量由抗凝作用引起出血，有時(shí)出現(xiàn)過敏性皮疹，注射過快可引起血壓下降，脈搏緩慢和呼吸抑制。 由于局部肝素化有以上缺點(diǎn)，故已被更簡單、平安和有效的其他抗凝技術(shù)所替代。25 肝素的不良反響 血小板減少 自發(fā)性出血 如硬腦膜下出血、出血性心包炎、腹內(nèi)出血和出血性漿膜積液。 過敏反響 出現(xiàn)蕁麻疹、皮疹、哮喘、心前區(qū)緊迫感。 其他 脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等。3 其他抗凝劑 枸櫞酸局部抗凝 在體外循環(huán)動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鹽，結(jié)合血中的離子鈣；然后在靜脈端輸入氯化鈣補(bǔ)充血循環(huán)中的鈣離子，這種抗凝方法稱為枸櫞酸局部抗凝。大約1/3枸櫞酸鹽被透析，2/3被迅速代謝。 前列環(huán)素 水蛭素

10、32 低分子肝素LMWH 與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比，低分子量肝素具有抗凝作用強(qiáng)、出血危險(xiǎn)小、生物利用度高，藥代動(dòng)力學(xué)長，使用方便以及更加平安等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較理想的血透抗凝劑。 用法：透析前一次靜脈注射50100IU/kg體重，根據(jù)抗凝效果增減劑量，一般不需要在血透中追加劑量。低分子量肝素對脂質(zhì)代謝及血小板功能影響小，劑量過大可引起出血個(gè)別患者可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等反響，因此低分子量肝素使血透中的一種較平安、有效、更適宜長期應(yīng)用的抗凝劑。4 無抗凝劑透析 有活動(dòng)性出血或有高度出血危險(xiǎn)，禁忌使用肝素的患者。41無抗凝劑透析的方法411肝素沖洗 412高血流量 只要患者能耐受，血流量盡可能高，至少250300m

11、l/min。413定時(shí)生理鹽水沖洗 42 無抗凝劑透析本卷須知422 透析器凝血發(fā)生率透析器完全凝血發(fā)生率大約5，這種發(fā)生率比高?；颊呤褂酶嗡爻鲅奈ｋU(xiǎn)性要小得多。因此，值得開展。無抗凝劑透析時(shí)不應(yīng)及使用脂肪乳劑，因兩者均可增加透析器凝血的危險(xiǎn)。 迄今，雖然理想的抗凝劑尚未問世，但肝素是應(yīng)用最廣泛的抗凝劑。應(yīng)根據(jù)患者出凝血情況，選擇不同的抗凝劑和使用不同抗凝方法。 表3 血透抗凝方法表3 血透抗凝方法 血透時(shí)抗凝指標(biāo)抗凝方法 指 征 優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn) 首劑肝素量IU WBPTT min ACT LWCT 全身肝素化 無出血傾向 有效預(yù)防體循環(huán) 誘發(fā)出血 2500 1.8 1.8 2030 凝血護(hù)理工作輕小劑量肝素 出血傾向大 最小的肝素量 護(hù)理工作重體 1000 1.4 1