霧化吸入的應(yīng)用課件

1、 霧化吸入療法在呼吸內(nèi)科的應(yīng)用萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科沈湘波主要內(nèi)容霧化吸入簡介呼吸內(nèi)科常用霧化藥物糖皮質(zhì)激素的霧化吸入在COPD中的應(yīng)用霧化吸入需要注意的幾個問題總結(jié)一起追憶那些我們曾經(jīng)做過的霧化一起懷念那些我們曾經(jīng)做過的霧化慶大霉素+糜蛋白酶地塞米松生理鹽水沐舒坦茶堿類 。慶大霉素霧化給藥，目前臨床不建議使用的原因：一是慶大霉素霧化給藥并非常規(guī)方式，常規(guī)方式為靜脈滴注和肌肉注射。目前尚無霧化劑型，通常是用注射劑型替代，屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥，缺乏規(guī)范，且用量難以把握，也就難以保證局部達(dá)到有效藥物濃度。二是抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。因?yàn)槠つw粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃

2、度，反而容易引起過敏反應(yīng)或?qū)е戮植磕退幮援a(chǎn)生。鹽酸氨溴索可調(diào)節(jié)呼吸道上皮漿液與黏液的分泌；刺激肺泡型上皮細(xì)胞合成與分泌肺泡表面活性物質(zhì)，維持肺泡的穩(wěn)定；增加呼吸道上皮纖毛的擺動，使痰液易于咳出。其溶液濃度為15 mg/ml。成人每次24 ml，每日23次霧化吸入。目前國內(nèi)尚無無霧化劑型。 -糜蛋白酶雖能降低痰液黏稠度，使痰液稀釋易排出，但長期霧化吸入會導(dǎo)致氣道上皮鱗狀化生，并偶可致過敏反應(yīng)，目前已很少應(yīng)用。在COPD中療效不顯著，為被推薦應(yīng)用，2011 GOLD?？赡茏叩酶h(yuǎn)的霧化可必特/博尼康尼/萬托林普米克令舒速尿硝普鈉霧化治療肺心病血凝酶胰島素抗菌藥物。 速尿霧化吸入用于COPD急性加重

3、期 用法：速尿20mg+生理鹽水3ml氧氣霧化 Bid COPD急性加重期多為感染誘發(fā)，由于呼吸道炎性分泌物刺激和氣道的高反應(yīng)，使得呼吸道梗阻，分泌物粘稠而引流不暢，呼吸困難難以改善，氣道霧化吸入速尿，藥物顆粒直接作用于支氣管和肺泡粘膜，能舒張支氣管和增加纖毛運(yùn)動，激活肺泡壁上的脂蛋白酶，增加吞噬細(xì)胞的功能，利于痰液的稀釋和炎癥的吸收；明顯改善血液粘稠度，降低肺血管阻力，降低肺動脈壓。全身副作用小，治療方便安全。 治療咯血 咯血是內(nèi)科常見的急癥 , 目前治療咯血的藥物不少，但有些副作用明顯，有些作用效果有限； 霧化吸入具有操作簡單，安全可靠，療效快，凝血酶霧化吸入可隨患者的吸氣被吸到終未支氣管

4、及泡，使受損的毛細(xì)血管凝血而起到止血作用，但注意可能出現(xiàn)支氣管痙攣。 抗生素1、噴他脒 用于治療肺孢子蟲肺炎（PCP）2、利巴韋林 主要針對呼吸道合胞病毒的嚴(yán)重感染 （仍有爭議）3、妥布霉素 是被批準(zhǔn)可用于慢性呼吸道銅綠假單胞菌感染的囊性纖維化患者，其目標(biāo)是治療或預(yù)防銅綠假單胞菌早期定植，維持目前肺功能狀態(tài)及減少急性加重發(fā)作次數(shù)4、多粘菌素 5、抗真菌藥物 研究證明兩性霉素B霧化吸入可預(yù)防及治療移植患者氣道真菌感染，具有局部濃度高、針對性強(qiáng)及全身副作用小等優(yōu)點(diǎn)，但未得到美國國家食品藥品監(jiān)督局FDA批準(zhǔn)作為霧化使用，仍以靜脈口服為主一、 霧化吸入療法原理及特點(diǎn)霧化吸入療法是利用氣體射流原理，將水

5、滴撞擊的微小霧滴懸浮于氣體中，形成氣霧劑而輸入呼吸道，進(jìn)行呼吸道濕化或藥物吸入的治療方法，作為全身治療的輔助和補(bǔ)充。霧粒直徑m霧粒在氣道內(nèi)的沉積部位100不能進(jìn)入氣道15口腔1510口咽部105 上氣道52傳導(dǎo)氣道21肺泡1不能沉積被呼出藥物直達(dá)靶器官起效迅速局部藥物濃度高所用藥物劑量小全身副作用小霧化吸入治療優(yōu)勢霧化吸入器種類及吸入的方法MDI(氣霧劑)MDI+儲霧罐D(zhuǎn)PI(干粉劑)：都保Turbuhaler、碟劑 Diskhaler以及吸樂Handhaler。Nebulizer(霧化器)：超聲霧化器、氣動霧化器等1.定量吸入器（Metered dose inhalers,MDI） 利用操作

6、過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點(diǎn)助推劑是氟里昂?，F(xiàn)在是新型環(huán)保材料。 代表：萬托林氣霧劑，愛全樂氣霧劑 ，必可酮?dú)忪F劑MDI所產(chǎn)生的氣溶膠通常是非均相分散的，氣溶膠微粒中位數(shù)（AMMD）直徑為36um，隨著溫度的升高和蒸發(fā)，在距噴口10cm處， AMMD 1.44.3um。影響氣溶膠特點(diǎn)的其他因素有藥物組成的濃度，濃度增加時產(chǎn)生的氣溶膠微粒可能增大，活瓣桿和驅(qū)動器開口的設(shè)計(jì)也對產(chǎn)生的氣溶膠有影響。MDI產(chǎn)生的氣溶膠在理想吸入后只有10%的藥液能達(dá)到肺臟，50%的藥物因慣性沖撞停留在口腔

7、，然后被咽下，最終90%的藥物均被吞咽入胃。MDI的優(yōu)點(diǎn)和不足使用快捷，攜帶方便輸出劑量與標(biāo)示量一致儲存方便，不怕潮濕多劑量裝置價(jià)格便宜吸入技巧要求高，病人不易掌握需要拋射劑，易引起病人嗆咳口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點(diǎn)不足MDI加儲霧罐的優(yōu)點(diǎn)和不足Jackson, 1995: Bisgaard, 1997使用較pMDI方便無嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求無嚴(yán)格吸氣流速要求減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量可用于幾乎所有病人體積較pMDI大,攜帶不方便仍需要拋射劑塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響使用金屬儲霧罐可增加吸入量優(yōu)點(diǎn)不足單劑量吸入器應(yīng)用較少，使用和攜帶不如MDI方便，常

8、用的有噻托溴胺干粉吸入器藥物通常盛于膠囊內(nèi)另外放置，需要吸入時將內(nèi)盛干粉的膠囊裝入吸器，讓吸器的針刺破膠囊，患者在接嘴處深吸氣而帶動內(nèi)部的螺旋槳葉片攪拌干粉將藥物吸入大約56%的藥物被吸入肺內(nèi)思力華SPRIVA10粒膠囊HandiHaler18ug 噻托溴銨吸樂 HandiHaler 都保的優(yōu)點(diǎn)和不足與pMDI相似的優(yōu)點(diǎn)吸氣啟動，病人協(xié)調(diào)性要求低肺沉積率較高使用較pMDI方便不需要拋射劑吸氣流速依賴性，不適合4ml，理想的噴射產(chǎn)生的氣霧微粒AMMD應(yīng)在24um，設(shè)置壓縮空氣或氧氣的驅(qū)動流速6-8L/min噴射式霧化和超聲波霧化的比較噴射式霧化器霧化容積小(2ml)用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性

9、強(qiáng)可同時霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命長超聲波霧化器霧化容積大(20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命短如何選擇吸入裝置癥狀較輕的患者選擇MDI，吸藥動作不規(guī)范者可加用貯霧器或改用DPI10歲的患兒可選用MDI儲霧罐使用，3歲的患兒可用帶面罩的輔助裝置4歲可試用準(zhǔn)納器哮喘重度加重的患者及不能配合的小兒可采用霧化吸入治療 重癥患者用射流霧化器，痰液干結(jié)者可用超聲霧化器二、呼吸科霧化吸入治療常用藥物（一）支氣管擴(kuò)張劑 1、2受體激動劑 機(jī)制:激活腺苷酸環(huán)化酶，細(xì)胞內(nèi)cAMP，舒張支氣管。是緩

10、解支氣管痙攣的首選藥物，對于炎癥無作用，不易長期單獨(dú)使用。不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等。常用：選擇性2受體激動劑，如：沙丁胺醇、特布他林。短效（維持4-6小時）：沙丁胺醇、特布他林吸入后5分鐘即可起效，15分鐘可達(dá)高峰，藥效可維持46小時。其主要用于重癥支氣管哮喘發(fā)作以及COPD有明顯支氣管痙攣的病人。由于此類藥物對心臟和骨骼肌的受體也有部分激動作用，所以部分病人吸入后會出現(xiàn)心悸和骨骼肌震顫。有器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢的病人應(yīng)慎用此類藥物。 2、抗膽堿能藥物機(jī)制:降低迷走神經(jīng)興奮作用常用藥物為異丙托溴胺，水溶液濃度為0.025%。成人每次2 ml，兒童每次0.41 ml，加入等量

11、生理鹽水霧化吸入，也可直接原液吸入，每日23次。吸入劑量的10%30%沉積在肺內(nèi)，胃腸道黏膜吸收量少，對呼吸道平滑肌具有較高的選擇性。吸入后1030分鐘起效，12小時作用達(dá)高峰，1次吸入后作用可維持68小時。其主要用于COPD急性發(fā)作以及支氣管哮喘急性發(fā)作時的治療。 （二）糖皮質(zhì)激素 機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶，抑制磷酸二酯酶，細(xì)胞內(nèi)cAMP，支氣管舒張。抑制炎癥介質(zhì)生成。抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化。增強(qiáng)平滑肌2受體的反應(yīng)性，等等吸入型糖皮質(zhì)激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物 目前可供吸入的激素有氟替卡松、布地奈德、二丙酸倍氯米松霧化吸入布地奈得起效迅速，1030分鐘即可發(fā)揮氣道抗炎作用，如果與抗膽

12、堿能藥物及（或）2受體激動劑聯(lián)合霧化吸入，治療效果更佳。 理想的吸入性糖皮質(zhì)激素在藥效學(xué)上應(yīng)有高的糖皮質(zhì)激素受體親和力高的局部抗炎活性和高的糖皮質(zhì)激素受體特異性； 而在藥代動力學(xué)上應(yīng)為口服生物利用度低、能增加肺組織的攝取和儲存、具肺/全身之比高； 全身吸收后可被肝臟首過代謝失活，全身清除迅速，并對下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）抑制作用小的特點(diǎn)。 脂溶性高的糖皮質(zhì)激素，易透過細(xì)胞膜，能較多的具備上述理想的條件。地塞米松制劑分兩種：醋酸地塞米松片和地塞米松磷酸鈉注射液，以前常用的地塞米松磷酸鈉注射液是水溶性；其分子較大，多沉積在大氣道，肺內(nèi)沉積率低，局部抗炎作用弱而布地奈德起效時間快，絕大部分經(jīng)

13、肝臟滅活，全身反應(yīng)小。建議用布地奈德霧化布地奈德 吸入混懸劑是 FDA批準(zhǔn)用于5歲以下兒童的唯一ICS藥物 6個月以上GOLD指南AECOPD中糖皮質(zhì)激素作用改善肺功能 (FEV1) 和動脈血氧不足(PaO2) (證據(jù)A)可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善肺功能并縮短住院時間 建議口服潑尼松治療 30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改為10-14d) GOLD 2006指出1： 一項(xiàng)大規(guī)模臨床研究表明2 ，對于非酸中毒的COPD急性加重，霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素治療 。1. GOLD Report 2006.p64.2. Maltais F, et al. Am J Res

14、pir Crit Care Med. 2002;165:698-703.霧化吸入激素在COPD急性加重中的療效吸入療法最適宜的霧粒大小5 m 絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體0.5 m雖能達(dá)到下呼吸道，潮氣 呼吸時，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外霧粒大小直徑1- 5 m最為適宜布地奈德二丙酸倍氯米松10 m10 m1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalation

15、 Aerosols. Informa Healthcare USA,Inc. 2007:1-30.霧化吸入布地奈德混懸液時，呈不規(guī)則形狀的霧粒更易進(jìn)入下呼吸道1 吸入霧粒的形態(tài)也影響藥物在氣道內(nèi)的分布吸入型糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制(基因途徑）抑制炎性因子的合成，誘導(dǎo)抗炎因子的合成，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的凋亡經(jīng)典途徑糖皮質(zhì)激素基因組機(jī)制基礎(chǔ)與臨床內(nèi)分泌學(xué).2001.P721.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell E

16、ndocrinol. 2006; 246(1-2):142-62.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93吸入型糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制(非基因途徑）高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑，快速起效劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. St

17、andardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較胞內(nèi)受體膜受體胞內(nèi)受體膜受體定位細(xì)胞漿細(xì)

18、胞膜數(shù)量175-90%10-25%解離常數(shù)119.5nM239nM霧化吸入激素治療AECOPD的抗炎機(jī)制糖皮質(zhì)激素的作用途徑經(jīng)典作用途徑：通過胞內(nèi)核受體介導(dǎo)的經(jīng)典基因組作用，通常 需要數(shù)小時甚至數(shù)天1。非經(jīng)典作用途徑（數(shù)分鐘）膜受體介導(dǎo)的特異性非基因組作用1通過與細(xì)胞膜的理化交互作用發(fā)揮非特異性的非基因組作用1通過與胞膜特殊位點(diǎn)結(jié)合，發(fā)揮非基因性血管效應(yīng)2。 1.周建等. 生理科學(xué)進(jìn)展2004;35(2):143-145 2. Wanner A,et al. Proceedings of the American Thoracic Society.2004.1;235-238全身性激素和吸入激

19、素比較全身性激素對肺以外的器官也會有顯著的副作用；吸入激素全身性生物利用度幾乎為零 。全身性激素在肺起效的時間為6-7h，24h時作用最大；吸入激素在第1個小時內(nèi)起效，數(shù)小時后作用最大 。Gunen H et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137骨：骨質(zhì)疏松和骨折眼：白內(nèi)障和青光眼代謝：肥胖、糖代謝紊亂皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著循環(huán)系統(tǒng)：高血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、抑制HPA軸性功能異常易發(fā)感染精神癥狀全身激素治療的主要不良反應(yīng)可導(dǎo)致咳嗽、聲音嘶啞及咽部刺激感；可導(dǎo)致口腔咽喉部白色念珠菌感染；吸入激素治療的主要

20、不良反應(yīng)布地奈德（N=6)強(qiáng)的松龍（N=6)01002003004005001mg5mg2mg10mg4mg20mgP0.0001皮質(zhì)激素劑量（mg/天）早晨8時血漿皮質(zhì)醇濃度（nmol/L）Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.短期大劑量使用布地奈德對血漿皮質(zhì)醇濃度無顯著量效影響霧化吸入激素治療：對腎上腺皮質(zhì)功能影響較小24 h 尿皮質(zhì)醇濃度是反映腎上腺皮質(zhì)功能分

21、泌抑制的一種敏感的檢測方法。隨著外源性皮質(zhì)激素劑量的增加，24h尿皮質(zhì)醇的分泌量隨之下降。Morice AH et al, Clinical Pharmacology & Therapeutics 1996,60,675-678Nielsen LP,et al.Am J Respir Critical Care Med.2000;162:2053-2057Martin RJ,et al. al.Am J Respir Critical Care Med.2002;165:1377-138305001000150020002500霧化布地奈德組口服潑尼松組尿皮質(zhì)激素含量（mg/24h）兩組比較P

22、0.0520121079與口服潑尼松相比，霧化吸入布地奈德對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用明顯較弱012345678霧化布地奈德組(n=71)口服潑尼松組(n=62)高血糖癥人數(shù)霧化激素治療：對血糖影響更小與口服潑尼松相比，吸入布地奈德對血糖的影響較小1人7人Maltais F,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703.Sileverman M et al. Pediatr Allergy Immunol 2006: 17 (Suppl. 17): 1420布地奈德長期吸入給藥不良事件少患兒的比例（%）咳嗽呼吸困難念珠菌感染咽喉疾病布地奈德

23、常規(guī)治療012345678910霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢直接進(jìn)入 支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠迅速發(fā)揮作用副作用小無需特殊吸入技巧霧化吸入糖皮質(zhì)激素靜脈激素治療組（PS組）潑尼松龍霧化混懸液安慰劑40mg靜脈用qd 10d霧化吸入 bid 10d霧化激素治療組（NS組）布地奈德混懸液潑尼松龍安慰劑4mg 霧化吸入 bid 10d靜脈用qd 10d全身激素與霧化吸入激素等效劑量換算一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行試驗(yàn)(N=44)入選患者：中重度COPD急性加重并需要入院治療的患者治療分組研究方法Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-

24、62.研究結(jié)果兩組患者的PEFR, PaO2, SaO2 均較基線時明顯提高 (P0.001)兩組患者的PEFR、PaO2、SaO2較基線改變百分值之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.75，1.00，1.00)兩組均未報(bào)告不良反應(yīng)Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.研究結(jié)論對于中重度COPD急性加重并需要入院治療的患者，霧化吸入布地奈德8mg/d與靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d的療效相當(dāng)全身激素與霧化吸入激素等效劑量換算多項(xiàng)臨床研究表明霧化吸入布地奈德 8mg 全身潑尼松龍40mg布地奈德8mg霧化吸入可以替代全身激素治療?霧化吸入激素治療AEC

25、OPD的研究BUD 4mg/d（2mg bid 霧化吸入）vs 口服潑尼松龍 30mg/d（30mg qd po） Morice AH et al, Clinical Pharmacology & Therapeutics.1996,60,675-678.BUD 8mg/d（2mg q6h 霧化吸入）vs 口服潑尼松龍 60mg/d（30mg q12h po） Maltais et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703.BUD 8mg/d（4mg bid 霧化吸入） vs 靜脈潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.BUD 6mg/d（1500ug qid 霧化吸入） vs 靜脈潑尼松龍 40m