醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量控制與評價體系

1、重慶市涪陵區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量控制與評價體系（試行）醫(yī)療質(zhì)量部份單位名稱：一級指標二級指標三級指標控制辦法評價標準分值評價細則評價方法得分備注一、質(zhì)量與安全管理組織（10分）（一）醫(yī)院質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人。組織健全1缺1個扣0.1分。查閱資料2、各委員會有明確職責與組成人員。1職責不明確扣0.2分；人員組成不合理扣0.2分查閱資料3、由院長擔任醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的主任委員，統(tǒng)一領導和協(xié)調(diào)各相關委員會工作。院長每半年主持召開至少一次以上的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議，研究全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃，總結分析工作開展情況。修訂或制定醫(yī)療質(zhì)量和安全管理實施方

2、案1次/年，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作1次/季度；定期深入臨床一線查房1次/季度；靠前指揮和處理重大醫(yī)療糾紛；定期聽取醫(yī)療服務質(zhì)量情況匯報1次/季度；審查職能部門和各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作報告1次/年。1缺一次會議、缺一次檢查記錄扣0.1分。查閱資料4、分管院長牽頭制定全院年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃，組織修訂或制定醫(yī)療管理規(guī)章制度、規(guī)范、實施方案和醫(yī)療質(zhì)量考核指標1次/年；組織各質(zhì)量管理委員會專題研究質(zhì)量與安全工作1次/季度，監(jiān)督醫(yī)療服務管理職能部門落實醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)和技術規(guī)范1次/季度；研究醫(yī)療管理中存在的問題、制定整改措施并檢查整改情況1次/季度；深入科室調(diào)研醫(yī)療管理情

3、況，解決實際問題，定期檢查協(xié)調(diào)部門間工作1次/月；定期開展全員醫(yī)務人員業(yè)務知識、技能、規(guī)章制度和法律法規(guī)學習培訓1次/季度；定期召開全院醫(yī)師和護士大會1次/年；參與全院病例討論2次/年；及時組織重大會診和搶救工作；親自處理重大醫(yī)療糾紛。開展活動真實，資料保存完整1檢查記錄缺1次扣0.1分。查閱資料5、依據(jù)醫(yī)院規(guī)模設立獨立質(zhì)量與安全管理部門，配足充足人力。醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦、院感辦等職能科室每月開展質(zhì)量控制與安全工作，有總結、分析、整改措施。醫(yī)務科長協(xié)助副院長完善醫(yī)療管理體系，制定科室工作計劃和目標1次/年；組織落實醫(yī)療管理制度、醫(yī)療常規(guī)和技術規(guī)范1次/年；定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理相關培訓1 次

4、/季度；定期開展醫(yī)療質(zhì)量評比和臨床技能競賽1次/年；總結醫(yī)療質(zhì)量安全問題，提出整改措施并檢查整改情況1次/季度；深入臨床科室解決存在問題1次/月；積極處理醫(yī)療投訴和糾紛并履行重大醫(yī)療事件報告制度。1無獨立質(zhì)量與安全管理部門扣0.1分，人力配備不足酌情扣0.01分。未開展活動扣0.2分，開展不全扣0.1分；檢查記錄缺一次扣0.1分。查閱資料6、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人，體現(xiàn)決策、控制、執(zhí)行三個層次。質(zhì)控科室定期組織開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查1次/月，匯總醫(yī)療質(zhì)量信息開展醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計總結分析評價工作1次/月，編寫醫(yī)療質(zhì)量情況通報1次/月，總結醫(yī)療質(zhì)量管理中

5、存在的問題提出解決建議供領導決策1次/季度，督導醫(yī)療質(zhì)量問題整改情況1次/月，向院長及醫(yī)院質(zhì)量安全委員會定期匯報1次/季度。1無組織架構圖扣 0.1分，體現(xiàn)不出三個層次扣 0.1分。檢查記錄缺一次扣0.1分。查閱資料（二）科室質(zhì)量管理架構科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。1、科室有質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人?？剖矣匈|(zhì)量與安全管理小組，有工作制度、工作計劃，定期開展質(zhì)量與安全自查，能運用PDCA等質(zhì)量管理方法持續(xù)改進。資料保存完整2科室無質(zhì)量與安全管理小組扣 0.1分。查閱資料2、科室有質(zhì)量與安全工作計劃并實施。無工作計劃扣0.1分，

6、工作計劃未實施扣0.1分。查閱資料3、科室有質(zhì)量與安全工作制度并落實。無工作制度扣0.1分，工作制度未落實扣0.1分。查閱資料4、科室至少每月對質(zhì)量與安全進行定期檢查，有質(zhì)量與安全管理的各項記錄。缺質(zhì)量與安全管理記錄扣0.2分，記錄不完善扣0.1分。查閱資料5、每月定期召開質(zhì)量安全會議，提出改進措施。未定期召開質(zhì)量安全會議扣0.2分。查閱資料6、對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。未定期收集和分析質(zhì)量與安全指標扣0.2分查閱資料7、能運用PDCA等質(zhì)量管理方法和工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。有持續(xù)改進案例加1分查閱資料（三）職能科室質(zhì)量管理架構1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考

7、核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，職能科室落實醫(yī)療質(zhì)量考核；有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)定期檢查評估2缺一項扣0.1分。查閱資料2、職能部門履行指導、檢查、考核職責，落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核工作記錄。無指導或檢查記錄扣0.2分。查閱資料3、對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內(nèi)容有分析、總結、反饋及改進措施。缺一項扣0.2分。查閱資料4、有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。無多部門協(xié)調(diào)機制扣0.2分。查閱資料5、對重點部門（ICU、急診科、婦產(chǎn)科、兒科、血透室、手術室等）關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行每月定期檢查和評估。無檢查記錄扣0.2分。查閱資料二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持

8、續(xù)改進（20分）（一）制度建設建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范。有完善的質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范，并有明確的核心制度。制度完善、明確3無制度扣3分，制度不完善扣1分。查閱資料（二）培訓學習有醫(yī)院及科室組織的培訓學習。培訓學習記錄完整2無培訓學習記錄或資料不，扣0.5-2分。查閱資料（三）執(zhí)行落實醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。1、參加1個病房的早交班，抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個病房的交接班記錄本和病歷。交班內(nèi)容完整，交班記錄規(guī)范，危重病人處置情況同時在病歷中體現(xiàn)12現(xiàn)場檢查2、抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房，病房負責人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。醫(yī)師掌握醫(yī)療核

9、心制度核心制度不了解或基本不掌握，每人每項扣0.5分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項扣01分?，F(xiàn)場檢查3、抽查急診內(nèi)科、外科各1位醫(yī)師對首診科室、首診醫(yī)生負責制度的知曉情況。醫(yī)師掌握首診負責制不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、掌握不全每人扣0.1分 ?，F(xiàn)場檢查4、抽查急診外科2名醫(yī)師對復合傷病人首診處理流程的掌握情況。 醫(yī)師掌握復合傷病人首診處理流程對處理流程有缺陷的每人扣0.1分?，F(xiàn)場檢查5、抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房各1位醫(yī)師對轉科、轉院流程的掌握情況，檢查轉科、轉院過程中醫(yī)師審核程序。 醫(yī)師掌握轉科、轉院流程現(xiàn)場檢查6、檢查查房制度落實情況：抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房，每個病房抽

10、查2份運行病歷（外科抽查術后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷）；隨機抽取出院病歷1份參加病歷檢查評比。醫(yī)師掌握并落實三級醫(yī)師查房制度抽查病歷7、檢查疑難病例討論制度執(zhí)行情況：抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房疑難病例討論本。醫(yī)師掌握并落實疑難病例討論制度現(xiàn)場檢查8、檢查會診制度執(zhí)行情況：抽查內(nèi)、外、婦科急會診是否在10分鐘內(nèi)到場；抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房，每病房各2份運行病歷。醫(yī)師掌握并落實會診制度抽查病歷9、檢查術前討論制度落實情況：抽查外科系統(tǒng)2個病區(qū)三級以上手術且手術風險評分2分的術后運行病歷各2份。醫(yī)師掌握并落實術前討論制度抽查病歷10、檢查死亡病例討論制度落實情況：抽查死亡病例2份，內(nèi)

11、、外科系統(tǒng)各1份。醫(yī)師掌握并落實死亡病例討論制度抽查病歷與查記錄本（四）持續(xù)整改對存在問題持續(xù)整改對上一年度檢查提出問題制定切實有效的整改方案，明確責任領導、責任科室、責任人、整改目標、整改時限，有督促檢查及改進效果評價 整改方案切實有效，有持續(xù)整改措施3無整改方案、督促檢查和效果評價每項扣1分。查閱資料三、住院診療管理與持續(xù)改進（10分）（一）多學科綜合診療1、有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度與程序有制度4無制度扣2分查閱資料2、按照制度要求認真開展多學科綜合診療工作有開展多學科綜合診療支撐材料。沒有開展扣2分。查閱病歷及相關記錄（二）住院患者平均住院日對各科室出院患者平

12、均住院日有明確的規(guī)定。1、對各科室出院患者平均住院日有明確的規(guī)定。規(guī)定明確3無規(guī)定扣2分。查閱資料2、有縮短平均住院日的具體措施。措施具體明確無措施扣0.5分。查閱資料3、縮短平均住院日措施有成效。與上一年對比無縮短扣0.5分。查閱資料（三）住院超30天患者管理對住院超30天患者進行管理與評價。1、對住院超30天的患者進行管理與評價有明確規(guī)定。規(guī)定明確3無規(guī)定扣1分。查閱資料2、科室將住院超30天的患者作為大查房重點，有評價分析記錄。抽查內(nèi)外科各1個科室超30天住院患者病歷各2份，了解有無主任大查房及評價分析。有主任大查房記錄及評價分析無主任大查房及評價分析記錄，每例扣0.5分。抽查病歷3、主

13、管科室定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。有分析、反饋和改進措施無監(jiān)管、無分析反饋扣0.5分。查閱資料四、手術治療管理與持續(xù)改進（10分）（一）手術醫(yī)師授權管理有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。1、醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。有制度與程序3無制度與程序，缺一項扣1分。查閱資料2、手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。不符扣1分。查閱資料3、手術分級授權管理落實到每位手術醫(yī)師。未做到扣1分。查閱資料4、主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實行動態(tài)管理。有動態(tài)監(jiān)管記錄未監(jiān)管或未進行動態(tài)管理扣1分。查閱資料5、抽查手術病例5例，檢查手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行情

14、況。執(zhí)行良好越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術1例扣0.5分查病歷（二）手術醫(yī)師定期評價與再授權有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權機制。1、醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。有制度與程序3無制度或未落實扣1分。查閱資料2、有手術醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。有檔案資料無檔案資料扣1分。查閱資料（三）非計劃再手術管理有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、整改和控制體系。1、有“非計劃再手術”管理制度有制度3無制度扣1分。查閱資料2、將控制“非計劃再手術”作為手術科室質(zhì)量評價的重要指標有評價指標無指標扣1分。查閱資料3、將“非計劃再手術”作為手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)有

15、評價記錄無評價扣1分。查閱資料4、主管部門對“非計劃再手術”有檢測、原因分析、反饋、整改主管部門履行監(jiān)管職責無監(jiān)管扣1分查閱資料（四）手術標本送檢管理手術標本要求送檢凡是手術取得的標本需要通過病理診斷的必須送檢，科室要有統(tǒng)計記錄。標本送檢率95 1無統(tǒng)計記錄扣1分查閱資料五、患者安全（10分）（一）手術部位標識制度有手術部位標識制度與工作流程并落實。1、有手術部位標識制度與流程有制度與流程3無制度與流程扣1分。查閱資料2、對涉及有雙側、多重結構、多平面部位的手術，應在患者進入手術室前對手術側或部位進行規(guī)范標識。標識規(guī)范、落實到位未標識或不規(guī)范每例扣1分。現(xiàn)場檢查（二）手術安全核查與手術風險評估

16、1、有手術安全核查制度。有制度4無制度扣1分。查閱資料2、按照要求實施“三步安全核查”。按照要求核查未按要求核查每例扣0.5分?，F(xiàn)場檢查3、認真填寫手術安全核查與手術風險評估表。填寫完整填寫不完整每例扣0.1分?，F(xiàn)場檢查（三）危急值報告與應答根據(jù)醫(yī)院實際確定“危急值”項目，建立危急值管理制度并落實。1、建立危急值管理制度及項目。有制度及項目3無制度及項目扣1分。查閱資料2、檢查“危急值”知曉度：抽查醫(yī)技部門相關人員12名，了解其是否知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容 相關人員掌握本部門“危急值”不知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容每人扣0.1分?，F(xiàn)場檢查3、醫(yī)師接獲危急值后及時追蹤、處置并記錄。有處置

17、、追蹤記錄無處置、追蹤記錄，每例扣0.1分。現(xiàn)場檢查六、醫(yī)療技術管理（10分）（一）依法開展醫(yī)療技術管理依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。1、依照法律法規(guī)開展醫(yī)療技術。依法、依規(guī)開展醫(yī)療技術5發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術，扣5分.查閱資料2、建立醫(yī)療技術與手術管理委員會。未建立扣2分。查閱資料3、管理資料完整，流程統(tǒng)一，制定醫(yī)院醫(yī)療技術管理目錄與院科兩級手術分級管理目錄。資料完整，流程統(tǒng)一，有醫(yī)療技術管理目錄和手術分級管理目錄管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。未制定醫(yī)院醫(yī)療技術管理目錄，扣1分。未制定院科兩級手術分級

18、管理目錄，扣1分。查閱資料（二）建立醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理醫(yī)療技術管理符合醫(yī)療技術臨床應用管理辦法規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。1、建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理制度建立制度5無制度扣1分。查閱資料2、開展醫(yī)療技術應經(jīng)批準，不得開展未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。開展技術應經(jīng)審批發(fā)現(xiàn)應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術扣5分。查閱資料3、一類技術應經(jīng)醫(yī)院審核，二類、三類醫(yī)療技術應經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準。開展技術應經(jīng)審批一類技術未經(jīng)醫(yī)院審核，二類、三類醫(yī)療技術未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準擅自開展扣5分。查閱文件資料

19、4、落實分級分類管理，重點是二、三類技術和高風險技術落實分級分類管理未落實扣2分。查閱資料5、二、三類醫(yī)療技術應提交年度臨床應用情況報告。二、三類醫(yī)療技術應提交年度臨床應用情況報告二、三類醫(yī)療技術未提交年度臨床應用情況報告，每項技術扣0.1分。查閱資料6、建立二、三類醫(yī)療技術管理檔案，有醫(yī)療技術分類目錄。建立檔案未建立二、三類醫(yī)療技術管理檔案，無醫(yī)療技術分類目錄每項技術扣0.1分。查閱資料七、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（10分）（一）成立質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量管理活動成立質(zhì)量管理小組，制定質(zhì)量管理計劃和質(zhì)量控制指標。開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評。1、科室成立質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量管理活動。成立小組2.5科室無

20、管理小組，扣0.5分；查閱資料2、制定質(zhì)量管理計劃和質(zhì)量控制指標，對各種儀器有定期的質(zhì)量檢測記錄，保證儀器處于正常工作狀態(tài)。有計劃和控制指標，開展儀器質(zhì)量檢測未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標，扣0.5分；無儀器定期的質(zhì)量檢測記錄扣0.5分。查閱資料3、開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保證檢驗質(zhì)量開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評無室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.1分；查閱資料4、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型，保證每批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結果室內(nèi)質(zhì)控應全部開展未全部覆蓋扣0.5分，未保證每批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控扣0.5分查閱資料5、對POCT項目開展院內(nèi)比對。開展院內(nèi)比對POCT項目未開展院內(nèi)比對

21、扣0.5分。查閱資料（二）建章立制建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。1、建立健全規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。有規(guī)章制度和操作規(guī)范2無規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，扣1分查閱資料2、對員工開展崗位培訓，讓其知曉本崗位職責。員工知曉崗位職責員工不知曉本崗位職責，扣0.5分；現(xiàn)場檢查3、開展質(zhì)量控制，并有記錄。質(zhì)量控制有記錄無質(zhì)量控制記錄，扣0.5分。查閱資料（三）規(guī)范醫(yī)學影像診斷報告，提高檢查陽性率。醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程；提高檢查陽性率。1、醫(yī)學影像診斷報告出具應及時、規(guī)范，出具醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程符合要求。及時、規(guī)范，醫(yī)師資質(zhì)、報告時限符合要求

22、2出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.1分；查閱資料2、建立審核制度與流程，并執(zhí)行落實。執(zhí)行制度與流程未執(zhí)行審核制度，每份扣0.1分。查閱資料3、大型影像設備檢查陽性率有統(tǒng)計與分析，大型X線設備檢查陽性率50%，CT、MRI檢查陽性率60%。定期進行統(tǒng)計分析，陽性率達要求未定期進行統(tǒng)計分析扣0.5分，陽性率未達要求扣0.5分查閱資料4、有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率90%。定期進行統(tǒng)計分析且達要求無統(tǒng)計分析扣0.5分，符合率不達標扣0.5分。查閱資料（四）與臨床建立有效溝通方式，對重點病例隨訪建立有效溝通方式，有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病例分析

23、與讀片會。1、與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑及時接受臨床咨詢有溝通機制和途徑接受咨詢1.5無多形式、多途徑溝通機制及時接受咨詢扣0.5分查閱資料2、放射、超聲、病理建立重點病例隨訪制度，定期召開疑難病例分析與讀片會。有制度，定期召開疑難病例分析與讀片會無重點病例隨訪制度，扣0.5分；未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣0.5分。查閱資料3、落實重點病例隨訪，并有記錄。重點病例隨訪有記錄無重點病例隨訪扣0.5分。查閱資料（五）應急物資齊備醫(yī)技科室危重病人搶救預案和搶救設備、藥品的齊備情況。抽查放射科、超聲科、胃鏡室、無痛人流室等部門危重病人搶救預案和搶救設備、藥品的齊備情況，各抽查1名

24、醫(yī)務人員對危重病人搶救預案掌握情況。有特殊部門危重病人搶救預案，搶救設備和藥品齊備，醫(yī)務人員掌握預案。2現(xiàn)場檢查八、實施臨床路徑管理（10分）實施臨床路徑管理組織實施臨床路徑相關工作1、建立醫(yī)療機構臨床路徑管理相關工作制度和臨床路徑實施工作方案。2未建立的扣1分。查閱資料2、制定本機構常見病種的臨床路徑。綜合醫(yī)院制定常見病種的臨床路徑數(shù)不少于20個。 臨床路徑病種數(shù)符合要求3每少1個扣0.5分，資料不完備總體扣1分；查閱資料3、科室應成立臨床路徑管理實施小組，制定具體實施計劃，常見病種臨床路徑入組率（50）、完成率（70）。抽查1個科室臨床路徑的實施情況。入組率、完成率達標5科室未成立臨床路徑

25、管理實施小組、未制定具體實施計劃、常見病種臨床路徑入組率（50）、完成率（70）未達標的，每1項扣0.5分?，F(xiàn)場檢查九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理（5分）加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度。 有制度1未建立扣1分。查閱資料2、各科室發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量安全事件按規(guī)定及時上報醫(yī)院相關科室。有報告記錄2未按規(guī)定上報的扣1分。查閱資料3、本單位發(fā)生重大醫(yī)療糾紛，處理完畢后2周內(nèi)進行分析總結，落實責任，切實整改，并上報主管部門。有分析總結整改記錄2未整改、上報分別扣1分。查閱資料十、輸血管理（5分）（一）規(guī)范臨床用血申請落實臨床用血申請、審批制度，履行用血報批1、有輸血申請審

26、核登記和用血報批登記制度。有制度2無制度扣0.5分；未落實每例扣0.5分。查閱資料2、緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。有審批流程抽查緊急用血病例5例是否履行補辦報批手續(xù)，未執(zhí)行每例扣0.1分。抽查病歷（二）加強臨床用血過程管理加強臨床用血過程管理，加強培訓，執(zhí)行輸血前知情同意、完成輸血前相關檢查1、開展臨床醫(yī)護人員輸血知識的教育培訓每年至少1次。 有培訓記錄3無培訓扣1分。查閱資料2、按照規(guī)定對準備輸血患者進行血型及感染篩查的相關監(jiān)測。執(zhí)行落實抽查輸血病例5份，每缺1例扣0.1分?，F(xiàn)場檢查3、醫(yī)師應向患方告知輸血目的和風險、并簽署知情同意書。 執(zhí)行落實抽查輸血病例5份，每缺1例扣0.1分。抽查病

27、歷檢查人員： 檢查時間： 檢查得分：重慶市涪陵區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量控制與評價體系（試行）護理質(zhì)量部份單位名稱: 一級指標二級指標三級指標控制辦法評價標準分值評分細則評價方法得分備注組織管理（7分）（一）組織體系有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。1.成立護理質(zhì)量管理委員會，院長或分管院長牽頭制定全院護理工作計劃，每季度召開一次護理質(zhì)量管理委員會，專題研究護理工作。組織體系健全，有效運行。開展活動真實，資料保存完整1未成立質(zhì)量管理委員會扣0.5分，缺會議記錄扣0.1分/次查閱資料2.護理部組織結構；有護理部主任-科護士長-護士長結構體系并開展工作。護理部制定或

28、修訂護理管理目標、工作計劃并組織實施1次/年；召開全院護士長會議1次/月；召開全院護士大會2次/年；總結分析護理質(zhì)量和護理安全問題，制定整改措施并檢查整改情況1次/月；妥善處理護理糾紛投訴，分析原因并落實整改。3.各層次護理管理者考核規(guī)定及實施記錄；有考核，記錄真實完整缺扣0.2分（二）計劃總結醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結。1.醫(yī)院護理長期規(guī)劃；結合本院實際，資料保存完整。護理管理工作者知曉2缺扣0.5分/項，回答不全扣0.2分/處查閱資料；訪談分管院長護理工作的情況；訪談護士長對規(guī)劃、計劃的了解情況2.護理年度計劃；3.護理工作總結；4.有對規(guī)劃、計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)

29、改進護理工作。（三）科學設崗按照科學管理按需設崗，保障患者安全和臨床護理質(zhì)量的原則合理設置護理崗位，明確崗位職責和任職條件1.按照科學管理按需設崗，保障患者安全和臨床護理質(zhì)量的原則合理設置護理崗位崗位設置合理，護士安排符合要求2不符合扣0.2分/處實地查看各崗位護士工作情況是否符合崗位工作標準；訪談不同崗位護士崗位職責和任職條件；查閱醫(yī)院護理崗位名錄，各崗位說明書2.根據(jù)崗位職責，結合工作性質(zhì)、工作任務、責任輕重和技術難度等要素，明確崗位所需護士的任職條件3.相關人員知曉本部門、本崗位的職責和任職條件4.護士的經(jīng)驗能力、技術水平、學歷、專業(yè)技術職稱與崗位的任職條件相匹配5.建立護士技術檔案6.

30、對護士崗位管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效（四）相關制度適時修訂并有修訂標識的護理制度、職責，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。1.健全并定期更新護理管理制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范、服務規(guī)范和標準等制度、規(guī)范健全，常規(guī)體現(xiàn)?？菩圆⒛芎芎脠?zhí)行2缺扣0.5/項，不符合要求扣0.2分/處實地查看護理相關制度等如何落實、追蹤、改進；查閱資料2.護理常規(guī)體現(xiàn)?？菩?.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序；4.公示相關制度、護理常規(guī)、服務規(guī)范和標準等，并能有效落實5.對制度的執(zhí)行效果，有追蹤與評價，有持續(xù)改進護理人力資源管理（7分）(一)資格準入具備護士執(zhí)照且注冊在所在醫(yī)院具備護

31、士執(zhí)照且注冊在所在醫(yī)院1不符合扣0.5分/人查閱護士執(zhí)業(yè)證書(二)護士數(shù)量護士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務及規(guī)模一致，滿足護理工作需求1.臨床護理崗位的護士數(shù)量占護士總數(shù)95達標1未達標扣0.2分/項實地查看護士配置比例是否符合要求；訪談護士對科室護士人力配置是否了解；查閱護士花名冊，是否數(shù)量配備合理； 2.醫(yī)院病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.4：1；病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.5：1(床位使用率93)；.病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.6：1(床位使用率96，平均住院日小于10天3.ICU護士與實際床位之比不低于2.53：14.手術室護士與開放手術間之比不低于3：15.

32、新生兒：1：0.6；6.每位護士平均負責病人數(shù)8人。7.能夠依據(jù)專業(yè)特點和崗位需求，合理配置護理人力資源，效果良好。(三)護士薪酬有全院護士的薪酬、待遇、保險等制度，落實同工同酬，護士對本職工作滿意度較高1.有聘用護士薪酬、待遇、保險的相關制度、規(guī)定，并符合國家有關規(guī)定有且符合國家規(guī)，護士知曉1不符合扣0.2分/處實地查看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實情況；查閱科室護士薪酬的相關制度和記錄，護士離職率。訪談護士對相關制度規(guī)定的了解2.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險)的制度3.聘用護士知曉相關制度、規(guī)定4.護士每年離職率5達標未達標扣0.2分(四)人文環(huán)境醫(yī)

33、院重視人文環(huán)境建設，對護士實施“人文關懷”, 護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務1.護士有良好的工作環(huán)境相應制度和規(guī)定得到落實1不符合扣0.2分/處實地查看護士工作環(huán)境，職業(yè)防護與醫(yī)療保健措施；訪談護士，了解醫(yī)院為護士提供防護、醫(yī)療保健措施的落實情況；查閱相關制度、規(guī)范2.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定3.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效(五)護士調(diào)配對護理人力資源實行彈性調(diào)配，動態(tài)管理有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案1.有為實行護理人力資源彈性調(diào)配的人員儲備護理人力資源有儲備，有彈性調(diào)配方案并在工作中實施；緊急情況人力調(diào)配有

34、效且能達到效果1不符合扣0.2分/處2.有以患者為中心保障實施人力資源彈性調(diào)配的實施方案；有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案3.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施人力資源彈性調(diào)配4.科室排班能結合任務工作量、患者病情需要等，并兼顧護士需求。5.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程6.對儲備人員有培訓、考核7.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(六)培訓與考核根據(jù)要求實施護士崗位培訓及?？谱o士培訓1.醫(yī)院有各級護士和專科護士培訓的方案或計劃有各級護士培訓制度、計劃，并嚴格按照計劃實施1不符合扣0.2分/處實地查看護士培訓與臨床需

35、要的結合程度，護士的實際工作能力和護士長的管理能力；訪談護士接受培訓的情況；查閱護理部護士崗位培訓的制度、培訓內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓記錄及護理部常規(guī)培訓經(jīng)費的預算和開支表。2.有護士在職繼續(xù)教育培訓與考評制度3.有具體的培訓安排、培訓模塊內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關規(guī)定4.培訓與考評結合臨床需求，注重實效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗位護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤5.有培訓的實施記錄培養(yǎng)專科護士，能夠體現(xiàn)專科特色，真正發(fā)揮?？谱o士作用。1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士有醫(yī)院?？谱o士培養(yǎng)制度，方案，計劃并嚴格按照計劃實施，?？谱o士使用得當實地查看日常訓練相關設施、培訓內(nèi)容、結合臨床

36、，看?？谱o理人才的培養(yǎng)和使用情況，考察護士業(yè)務能力和護理效果；訪談相關科室人員培訓情況；查閱護理部?？谱o士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度，包括?？祁悇e、數(shù)量、使用相關政策等。2.醫(yī)院有?？谱o士培養(yǎng)使用制度3.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障4.按照專科護士培訓要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃5.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才6.根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好（七）護士積極性1.有基于護理工作量、質(zhì)量、難度、風險度、技術要求、患者滿意度等要素的績效考核方案有績效考核方案并且能夠調(diào)動護士積極性1不符合扣0.2分/處實地查看績效考核的落實情況；訪談護士對績效考核的知

37、曉情況；查閱護理部、科室兩級護士績效考核相關資料2.績效考核方案制定應充分征求護士意見3.績效考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合4.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性；臨床護理質(zhì)量管理（30分）落實分級護理制度根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。1.醫(yī)院分級護理制度；分級護理制度落實到位3不符合扣0.2分/處實地查看患者護理級別與實施護理措施是否相符；訪談護士對分級護理制度的掌握情況；查閱醫(yī)院分級護理制度及監(jiān)管記錄2.護士掌握分級護理制度并運用于臨床；3.患者護理級別與病情相符并且護理措施得到有效落實。4.主管部門監(jiān)管記錄。

38、落實優(yōu)質(zhì)護理在優(yōu)質(zhì)護理服務全覆蓋的基礎上，深化優(yōu)質(zhì)護理服務1.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理工作方案；有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理工作方案并且組織實施，患者滿意度調(diào)查至少1次/季度,深化優(yōu)質(zhì)護理服務4缺、未體現(xiàn)扣0.5分實地查看各護理單元護士排班情況，醫(yī)院是否開展延伸護理服務電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務。查閱滿意度問卷等資料2.排班體現(xiàn)分組包干；3.定期對患者滿意度調(diào)查并分析；缺0.5分/次4.優(yōu)護病房覆蓋率100%；每位護士平均負責患者人數(shù)8人未達標扣0.5分/項5.出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務未開展扣0.5分/項6.積極開展延伸護理服務，對提升醫(yī)院運行

39、效率，降低醫(yī)療費用發(fā)揮作用落實責任制整體護理1.醫(yī)院實施“以患者為中心”的責任制整體護理，護士熟練運用護理程序。護士能正確運用“責任制整體護理模式”，患者護理措施落實到位5不符合扣0.2分/處實地查看責任制整體護理的落實及持續(xù)改進情況；所管患者的護理措施落實情況，是否符合整體護理需求，根據(jù)需求提供專業(yè)照顧、健康指導；訪談相關管理人員指導與改進的機制；查閱檢查資料2.護士掌握相關知識，并結合患者個性化實際情況實施“以患者為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容3.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施4.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，

40、及時反饋，并提整改建議，體現(xiàn)持續(xù)改進為患者提供心理與健康指導服務，出院指導1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用心理護理、健康指導內(nèi)容全面，方式多樣，護士運用好，患者掌握相關知識好2不符合扣0.2分/處2.護士知曉主要內(nèi)容3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者4.對指導內(nèi)容及時更新5.針對不同的患者運用不同的指導方式6.對指導效果進行分析評價，有記錄7.指導效果良好儀器設備護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位，處于完好狀態(tài)，有保障制度、流程、預案1.護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位，處于完好狀態(tài)必備儀器、設備有保障制度、流程、預案并實施，護士掌握好2不

41、符合扣0.2分/處實地查看各科護理工作所需的儀器設備配備情況,醫(yī)院相應科室對臨床護士正確使用儀器設備的培訓記錄和定期維護記錄；抽查護士對輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器的使用；訪談護士日常儀器設備使用制度及意外情況預案的了解；查閱資料2.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程3.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容4.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設備5.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施6.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進7.儀器、設備意外情況的處理及措施符合處理預案的要求查對制度執(zhí)行執(zhí)行查

42、對制度，能準確執(zhí)行治療、給藥等護理服務1.有醫(yī)囑核對與處理流程護士嚴格執(zhí)行查對制度，主管部門有督查，體現(xiàn)持續(xù)改進5不符合扣0.2分/處實地查看責任護士落實查對制度、用藥護理的過程，如有問題追溯三級護理質(zhì)控過程；查閱相關資料2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容5.執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑核對制度與處理流程6.遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應7.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議8.有監(jiān)督與評價機制，有分析、改進措施

43、，相關記錄完整輸血制度執(zhí)行遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務 1.有護理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程有輸血相關制度、規(guī)定、流程并很好執(zhí)行，主管部門有督查并體現(xiàn)持續(xù)改進2不符合扣0.2分/處實地查看責任護士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實到位；訪談護士對輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料2.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程3.執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應急預案4.在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤5.規(guī)范實施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應6.有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程，

44、有持續(xù)改進護理文書書寫制度執(zhí)行按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。1.認真落實衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知，結合本單位實際，有本院護理文書書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標準有適合本院的護理文書書寫標準并能體現(xiàn)護士書寫負擔減輕，主管部門有督查并體現(xiàn)持續(xù)改進5不符合扣0.2分/處查閱病歷5份以及護理部督查記錄；訪談護士對醫(yī)院護理文書的看法2.護士文書書寫標準體現(xiàn)護理工作量下降、護士書寫負擔減輕3.護理部對護理文書的專項檢查，持續(xù)改進有成效。護理查房、護理會診、護理病例討論制度1.護理查房記錄；體現(xiàn)護理學科發(fā)展，護理查房至少10次/年2不符合扣0.2分/處查閱相關資料2.

45、護理病例討論記錄；3.護理會診記錄護理安全管理（30分）質(zhì)控體系有健全的護理質(zhì)控體系，人員職責明確，有監(jiān)管措施1.有全院護理質(zhì)量控制目標及各項護理質(zhì)量標準并實施質(zhì)控體系健全，質(zhì)量標準適合本院實際，質(zhì)量與安全會議1次/季度3不符合扣0.2分/處，質(zhì)量與安全會議缺0.1分/次訪談護理管理人員對質(zhì)控實施情況的了解；質(zhì)控護士所在科室質(zhì)控重點，每周如何落實、追蹤、改進；查閱臨床護理質(zhì)量控制的相關標準及資料 2.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設護理質(zhì)量與安全管理組織，人員構成合理、職責明確3.相關人員知曉上述內(nèi)容并履行職責4.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議護理質(zhì)量指標定期監(jiān)測護理質(zhì)量相關指標，對數(shù)據(jù)有

46、分析并整改1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標定期監(jiān)測并分析，持續(xù)改進有成效3不符合扣0.2分/處查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標的資料2.對監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有分析，制訂改進措施并落實3.對改進后的監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有評價，改進有成效有效落實有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案危重患者護理常規(guī)規(guī)范完善，具有可操作性；對危重患者風險評估和安全防范措施到位。3不符合扣0.2分/處實地查看危重患者護理情況；查閱相關資料。2.有危重患者風險評估、安

47、全護理制度和措施，并記錄規(guī)范3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，持續(xù)改進有成效護士具備護理危重患者的相關知識與操作技能1.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格護理危重患者的護士具備危重患者護理能力并與護士能力匹配，相關培訓考核機制健全3不符合扣0.2分/處實地查看責任護士能力與所管危重患者病情是否相符合；查閱培訓及監(jiān)查的相關資料、措施的落實情況；訪談護士對危重患者護理常規(guī)、流程、預案的知曉；2.護士知曉并掌握相關常規(guī)、流程、預案的內(nèi)容3.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理4.護士正確實施危重患者護理常規(guī)、規(guī)范、流程及應急預案5.主管部門有護士培訓、危重患者護理實施的

48、考核評價機制6.根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作有圍手術期的護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案，并有效執(zhí)行1.有患者圍手術期護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案圍手術期常規(guī)、規(guī)范、流程、預案完善并有效落實，主管部門有督查并持續(xù)改進有成效3不符合扣0.2分/處實地查看責任護士是否將圍手術期常規(guī)、規(guī)范、流程、預案落實到位；查閱相關資料2.執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案，有記錄3.主管部門定期開展圍手術期護理質(zhì)量評價，持續(xù)改進有成效風險控制有主動報告護理不良事件制度與激勵措施1.實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，有護士主動報告的激勵機制不良事件報告制度健全，

49、培訓有效，落實到位2不符合扣0.2分/處實地查看護理不良事件上報系統(tǒng)；查閱相關制度與流程以及培訓資料；全院護理不良事件上報情況；訪談護士對不良事件報告制度的知曉情況2.有護士主動報告護理安全(不良)事件的教育培訓3.有多種途徑便于護士報告護理安全(不良)事件4.有護理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理5.護士對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率1006.護理安全(不良)事件報告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進有針對護理安全(不良)事件案例原因分析及改進機制1.護理安全(不良)事件有原因分析針對不良事件有原因分析，定期培訓并總結2不符合扣0.2分/處查閱資料，了解通過不良事

50、件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過程，修訂的流程、制度案例以及培訓課件2.定期對護士進行安全警示教育3.應用護理安全(不良)事件案例原因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等1.有患者身份識別、治療、用藥、手術、預防感染、預防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施有護理風險防范措施并有效落實3不符合扣0.2分/處實地查看患者是否落實護理風險防范措施；藥品的管理；查閱相關規(guī)定2.有全院統(tǒng)一的病區(qū)藥品管理制度，病區(qū)藥品帳物相符，高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單獨存放，標識清楚3.有安全用藥工作流程，護士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施，預防墜床、

51、跌倒、壓瘡措施落實。執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范1.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范資料規(guī)范完整，護士有效掌握4不符合扣0.2分/處實地查看護士常見操作技術；查閱護理部相關資料2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程4.對各科室落實“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”的成效有評價與持續(xù)改進有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，緊急意外情況的應急預案及演練 1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度制度、預案完整，符合醫(yī)院實際，有培訓演練，護士掌握好4不符合扣0.2分/處實地查看制度、預案的落實情況；

52、查閱預案培訓及演練的相關資料2.對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理（停電、停水、火災、信息系統(tǒng)癱瘓等）等有應急預案3.相關崗位護士均知曉4.應急預案有培訓或演練5.重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進護理支持（2分）后勤保障后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障力度，形成全院工作服務于臨床的格局1.有后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障的制度制度健全適用，落實到位1不符合扣0.2分/處實地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務的相關制度等情況；訪談病區(qū)護士，了解后勤部門、輔助科室服務臨床的及時性和有效性2.

53、病房每床單元設備應符合醫(yī)療機構基本標準要求,后勤服務到病區(qū)，保證物資供應和設施完好3.設備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設備4.藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房5.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠為臨床護理服務提供支持1.建立基于醫(yī)院信息平臺的護士工作站，包括醫(yī)囑處理、護理評估和護理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護理需求醫(yī)院信息系統(tǒng)完善，滿足臨床護理工作需要1不符合扣0.2分/處實地查看信息系統(tǒng)的使用情況；訪談護士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效率2.有門診預約掛號系統(tǒng)3.有護理質(zhì)量管理、護理不良事件管理、排班等護理管理系統(tǒng)4.信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)

54、院信息平臺建設技術解決方案有關要求，符合國家醫(yī)療管理相關管理規(guī)范和技術規(guī)范特殊科室（24分）手術室（一）手術室建筑布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。手術室分區(qū)明確、標識清楚、潔污區(qū)域分開；符合規(guī)范1不符合扣0.2分/處實地查看（二）建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。1.手術室管理制度；制度、常規(guī)完善，符合醫(yī)院實際并有效落實，人員符合要求2不符合扣0.5分/處查閱相關資料2.手術室操作常規(guī)；3.手術室分層培訓計劃、課件及考核；4.護士與手術間之比：3:1；5.手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)占總數(shù)20%。6.手術室護士長主管護

55、師以上，5年工作經(jīng)歷以上；7.手術室?？谱o士資質(zhì)要求。8.主管部門有監(jiān)管；9.持續(xù)改進有成效。1.有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等制度并有效落實。制度、預案完善，符合醫(yī)院實際，標本管理規(guī)范，持續(xù)改進有成效2不符合扣0.2分/處實地查看標本管理，安全制度的落實情況；查閱相關資料；訪談護士對手術安全核查制度的掌握情況2.手術室標本管理規(guī)范；3.手術室突發(fā)事件應急預案完善并有演練；4.建立手術病人交接本。5.主管部門有監(jiān)管；6.持續(xù)改進有成效。1.手術感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準；制度健全，符合醫(yī)院實際并很好落實，持續(xù)改進有成效2不符合扣0.2分/處實地查看手術室器械

56、存放，護士洗手操作；查閱制度標準以及院感監(jiān)測記錄；2.手術室院感監(jiān)測記錄完整；3.手術室器械存放規(guī)范；4.護士操作規(guī)范；5.持續(xù)改進有成效。供應室1.輔助區(qū)域、工作區(qū)域等分區(qū)明確并有間隔；符合規(guī)范1不符合扣0.2分/處實地查看2.配備個人防護用品；3.潔污通道分明，不交叉、不逆流。4.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。5.緩沖間有洗手設施，無菌間無洗手設施。（二）實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求。1.實行集中管理；集中清洗消毒，主管部門有監(jiān)督，持續(xù)改進于成效1不符合扣0.2分/處查閱資料，訪談護士是否集中管理2.職能部門有監(jiān)管；3.

57、持續(xù)改進有成效。（三）規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進工作。1.供應室規(guī)章制度；制度、職責健全，符合醫(yī)院實際，預案有演練，資料收集完整2不符合扣0.2分/處查閱資料2.供應室工作職責；3.供應室工作流程；4.各種應急預案并有演練。5.定期征求臨床意見；（四）建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質(zhì)量管理。消毒供應中心行業(yè)標準要求，專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。1.供應室各種監(jiān)測記錄完整；清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度執(zhí)行好，各種監(jiān)測記錄真實有效。2不符合扣0.2分/處查閱資料2.主管部門監(jiān)管記錄；3.持續(xù)改進有成效。1.?？婆嘤栍媱?；有培訓計劃并實施，資料收集

58、完整。1不符合扣0.2分/處查閱資料2.培訓課件；新生兒室（一）有護理管理制度、規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。1.新生兒室工作制度；制度、職責健全，符合醫(yī)院實際，預案有演練，資料收集完整2不符合扣0.2分/處查閱相關資料；實地查看制度常規(guī)落實情況。2.新生兒室崗位職責；3.新生兒室護理常規(guī)；4.各種應急預案及演練。1.新生兒室護士需經(jīng)理論操作考核合格方能進入；新生兒護士準入嚴格，培訓資料收集完整真實1不符合扣0.2分/處查閱相關資料2.專科培訓計劃并組織實施（三）有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位。1.重癥新生兒護理規(guī)范；規(guī)范標準健全，符

59、合醫(yī)院實際，職能部門有監(jiān)管1不符合扣0.2分/處實地查看安全措施是否到位；查閱相關資料2.新生兒護理質(zhì)量標準；3.有新生兒安全管理制度并落實；4.職能部門有監(jiān)管；1.護士洗手操作規(guī)范；洗手、消毒暖箱、奶瓶、奶嘴符合規(guī)范，高危新生兒和疑似傳染病新生兒隔離措施到位，主觀部門監(jiān)管有記錄1不符合扣0.2分/處實地查看護士洗手操作；查閱相關資料；訪談護士消毒暖箱、奶瓶、奶嘴過程。2.護士嚴格按照規(guī)范要求消毒暖箱、奶瓶、奶嘴；3.高危新生兒和疑似傳染病新生兒隔離措施到位。4.主管部門監(jiān)管記錄。急診科（一）急診科應當配備足夠數(shù)量，經(jīng)過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基本知識和基本操作技能，具備獨立工作能力

60、的護士。1.急診護士資質(zhì)準入；符合要求1不符合扣0.2分/處實地查看護士排班；查閱相關資料2.急診科固定的護理人員75%；3.急診科護士長具備主管以上職稱并有5年以上急診護理工作經(jīng)驗；4.急診監(jiān)護室單獨排班；（二）急診護士經(jīng)過專門培訓，能夠勝任急診工作。1.急診監(jiān)護室護士有ICU護士培訓合格證；有計劃并落實，資料收集完整真實1不符合扣0.2分/處查閱相關資料2.?？婆嘤栍媱?；3.培訓考核；4.急診護士培訓考核2年一個周期。（三）加強急診分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。1.急診分診制度并落實；急診分診制度健全并落實，職能部門有監(jiān)管1不符合扣0.2分/處查閱分診記錄本以及護理監(jiān)