社區(qū)規(guī)范化管理高血壓患者血壓控制現(xiàn)狀

1、PAGE 12 -社區(qū)規(guī)范化管理高血壓患者血壓控制現(xiàn)狀童學(xué)敏【摘要】目的：了解浦東新區(qū)川沙新鎮(zhèn)社區(qū)規(guī)范化管理的高血壓患者血壓控制現(xiàn)狀，探討影響患者血壓控制的因素，為進(jìn)一步促進(jìn)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理和國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)提供參考。方法：采用分層方便抽樣法，于2022年10月2022年8月在浦東新區(qū)川沙新鎮(zhèn)選取社區(qū)規(guī)范化管理的35歲以上原發(fā)性高血壓患者作為研究對(duì)象，采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)特征、服藥依從性、生活方式、健康知識(shí)知曉等，收集患者體格檢查、血脂和血壓數(shù)據(jù)。結(jié)論1.社區(qū)規(guī)范化管理能夠顯著提高患者的血壓控制率，對(duì)促進(jìn)患者健康知識(shí)知曉、健康行為養(yǎng)成發(fā)揮積極作用

2、。2.患者血壓控制與否受多種因素的綜合影響。建議患者加強(qiáng)自身血壓監(jiān)測(cè)，提高服藥依從性，改變不良生活方式，全科醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)患者的飲食和減重方面的健康指導(dǎo)。3.社區(qū)全科醫(yī)生需重視患者的心理健康，隨訪時(shí)對(duì)患者的心理健康狀況進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，幫助患者調(diào)節(jié)不良情緒?！娟P(guān)鍵詞】社區(qū);高血壓;血壓控制1引言1.1研究背景在我國(guó)高血壓管理機(jī)制關(guān)鍵在于基層落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。落實(shí)全員“大健康產(chǎn)業(yè)”核心理念，推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展，能有效應(yīng)對(duì)高血壓等慢性疾病的考驗(yàn)。2022年國(guó)家衛(wèi)生部公布關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)，持續(xù)公布有關(guān)具體指導(dǎo)規(guī)范，公布國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2022版）

3、和國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2022版）（下稱規(guī)范），基本公共衛(wèi)生服務(wù)新項(xiàng)目在中國(guó)全方位深入開(kāi)展和執(zhí)行，在其中小區(qū)即社區(qū)衛(wèi)生/站、村衛(wèi)生室等底層醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范規(guī)定對(duì)管轄區(qū)內(nèi)高血壓病人開(kāi)展健康服務(wù)。內(nèi)容包含創(chuàng)建紙版和電子健康檔案，每年最少4次零距離隨診服務(wù)項(xiàng)目，完全免費(fèi)精確測(cè)量病人血壓值，為病人免費(fèi)給予健康教育知識(shí)和生活習(xí)慣具體指導(dǎo)服務(wù)項(xiàng)目。具體管理方法流程和步驟見(jiàn)附則。為進(jìn)一步執(zhí)行高血壓小區(qū)規(guī)范化管理，國(guó)務(wù)院發(fā)布的中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2022-2022）要求，高血壓病人規(guī)范化管理率要做到40%，規(guī)范化管理者血壓控制率應(yīng)做到60%。中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2022-2025），到20

4、22年高血壓規(guī)范化管理率是60%;2025年高血壓規(guī)范化管理率做到70%。1.2研究意義本研究能夠?yàn)榻窈笃謻|新區(qū)社區(qū)高血壓規(guī)范化管理工作提供參考，逐步提高本地區(qū)高血壓人群血壓的控制水平，指導(dǎo)慢性病防控工作。2研究對(duì)象與方法2.1研究對(duì)象浦東新區(qū)35歲以上原發(fā)性高血壓人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）浦東新區(qū)常住人口或居住滿6個(gè)月以上的流動(dòng)人口;（2）未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)3次不同日血壓測(cè)量，3次均達(dá)到收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg和既往已被社區(qū)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為高血壓的居民;（3）截止2022年10月底，全部研究對(duì)象均已被社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目并接受社區(qū)高血壓規(guī)范

5、化管理滿1年，且接受調(diào)查時(shí)均知曉自己患有高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓患者;（2）妊娠及哺乳期婦女;（3）危急重癥、精神疾病、認(rèn)知障礙等無(wú)法接受調(diào)查者。2.2研究方法以浦東新區(qū)川沙華夏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，采用分層方便抽樣法，首先將所轄街道進(jìn)行整理分類，綜合考慮街道的地理位置、經(jīng)濟(jì)狀況、人口分布等因素選取5個(gè)居委，該居委對(duì)應(yīng)的居民小區(qū)即本次研究的樣本機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查點(diǎn)。其次，在樣本居民小區(qū)高血壓規(guī)范化管理患者的健康檔案中按檔案編號(hào)隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體。本次研究采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，于2022年10月2022年8月由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員以一對(duì)一面對(duì)面詢問(wèn)方式進(jìn)行。問(wèn)卷主要內(nèi)

6、容包括人口學(xué)特征、用藥及服藥依從性、生活方式、健康知識(shí)知曉和健康狀況自我評(píng)價(jià)等5方面。其中人口學(xué)特征包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭月收入、高血壓遺傳史等;高血壓患病情況包括確診年份、納入社區(qū)高血壓規(guī)范化管理時(shí)間;生活方式包括吸煙、飲酒、體育鍛煉和飲食情況。健康體檢指標(biāo)包括身高、體重、腰圍（WC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血清低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血清高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），上述數(shù)據(jù)通過(guò)樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得。各樣本社區(qū)采用統(tǒng)一的經(jīng)校正過(guò)的測(cè)量工具（機(jī)械式身高計(jì)、體重秤、皮尺、立柱式水銀血壓計(jì)等），由社區(qū)工作人員進(jìn)行統(tǒng)一測(cè)量

7、，調(diào)查員進(jìn)行登記，其中4次隨訪時(shí)的血壓測(cè)量均由社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行。血脂相關(guān)指標(biāo)采用酶法測(cè)定，用全自動(dòng)或半自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)和分析過(guò)程均在樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科完成。由于社區(qū)高血壓規(guī)范化管理要求1年至少4次隨訪和1次免費(fèi)體檢，因此共獲得調(diào)查對(duì)象過(guò)去4次隨訪時(shí)高血壓數(shù)據(jù)和1次體檢時(shí)的血脂數(shù)據(jù)和并發(fā)癥數(shù)據(jù)。采用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查和整理，EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料用率和構(gòu)成比進(jìn)行描述;計(jì)量資料兩組間總體均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用單因素x檢驗(yàn)，多因素

8、分析采用多元Logistic回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05，P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3高血壓患者血壓控制情況高血壓人群血壓控制水平能夠直觀反映出我國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的水平和成效，將高血壓人群逐步納入社區(qū)規(guī)范化管理是血壓控制的一個(gè)有效途徑，也是我國(guó)當(dāng)前應(yīng)對(duì)慢性病挑戰(zhàn)的一項(xiàng)重大舉措。本次研究對(duì)象為已接受社區(qū)高血壓規(guī)范化管理至少滿1年的患者。調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患者血壓控制率為53.53%，高于2022年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的血壓控制率40%的標(biāo)準(zhǔn)，高于2022年甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的全省城鄉(xiāng)高血壓患者血壓控制率13%，與張蕊等在天津市的調(diào)查結(jié)果趨于一致（53.19%），說(shuō)明社區(qū)高

9、血壓規(guī)范化管理能夠顯著提高高血壓患者的血壓控制水平。李園等對(duì)全國(guó)8?。ㄊ?自治區(qū)）接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的5116例高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示管理滿1年的高血壓患者血壓控制率為50.3%;楊德華等對(duì)成都市社區(qū)慢性病管理的高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者血壓控制率為76.22%;何田靜等對(duì)湖北省來(lái)自慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的10個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的成人高血壓患者的調(diào)查顯示血壓控制率為37.6%。中國(guó)高血壓防治指南2022指出，一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的50萬(wàn)例1、2級(jí)高血壓患者的調(diào)查顯示，管理滿1年的患者血壓控制率達(dá)到70%。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，接受社區(qū)高血壓規(guī)范化管理的患者，其血壓控制率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于

10、日常醫(yī)療模式下的高血壓患者。與國(guó)外相關(guān)研究比較，控制率雖低于加拿大（66.0%）等發(fā)達(dá)國(guó)家，但高于IsaacSsinabulya等在烏干達(dá)Mulago醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果（26.7%）。本次研究中接受社區(qū)規(guī)范化管理的高血壓患者血壓控制水平較低于同類型研究，推測(cè)可能的原因是，本研究對(duì)血壓控制的定義較嚴(yán)格。將高血壓控制定義為“一年中4次隨訪測(cè)量血壓均達(dá)標(biāo)，無(wú)合并癥的患者血壓降至140/90mmHg，合并糖尿病、腎臟疾病和穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者血壓降至130/80mmHg以下”，4次隨訪測(cè)量血壓均達(dá)標(biāo)可以反映出患者血壓控制的穩(wěn)定性。以往研究中多數(shù)以某一次或最近一次的血壓值為依據(jù)且只需滿足血壓低于140/

11、90mmHg者即為血壓控制，但根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南2022要求，合并糖尿病、腎臟疾病和穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下。這是造成本次調(diào)查患者血壓控制率較低的原因。高血壓患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均值為24.823.14kg/m2，腰圍（WC）均值為84.508.56cm，其中男性平均WC為87.417.97cm，女性82.76=8.71cm;患者腰圍身高比值（WHtR）均值為0.5140.06，其中男性0.5410.05，女性0.48主0.06;高血壓患者總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）均值分別為5

12、.201.61mmol/L、0.20=2.89mmol/L、1.600.55mmol/L、1.760.99mmol/L。經(jīng)成組t檢驗(yàn)，男性與女性患者WC、TC、LDL-C均值差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），男性與女性患者BMI、TG、HDL-C、WHtR均值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。見(jiàn)表3-1。41.55%的研究對(duì)象患有高血壓合并癥，男性（43.11%）與女性患者（39.98%）的總合并癥構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）;高血壓合并癥總例數(shù)居前五位的是：中心性肥胖、血脂異常、2型糖尿病、脂肪肝和腎功能異常，男性和女性合并癥總例數(shù)居首位的均為中心性肥胖，經(jīng)2檢驗(yàn)，男性和女性患者在合并中心

13、性肥胖、脂肪肝、慢性膽囊炎、膽結(jié)石、腦卒中的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見(jiàn)表3-2。4影響因素分析4.1服用藥物高血壓是一種需要長(zhǎng)期甚至終身服用降壓藥物的慢性疾病。調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患者服藥率為91.8%，雖高于侯曉林等的調(diào)查結(jié)果（84.7%），但仍有8.20%的患者不服用任何降壓藥物。林陶玉等認(rèn)為，部分患者缺乏對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為依靠其他非藥物方式也可以控制血壓，或擔(dān)心降壓藥物的副作用，從而采取不服藥的措施。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)不采取任何治療措施的患者進(jìn)行重點(diǎn)健康教育，了解不服藥的原因，針對(duì)患者具體情況進(jìn)行藥物推薦，從而提高患者的服藥率。既往研究表明，約有50%的高血壓患者需

14、要聯(lián)合運(yùn)用2種或2種以上降壓藥物才能獲得理想血壓，聯(lián)合用藥對(duì)患者的血壓控制具有積極意義。而本研究中約有70%的患者以單一用藥為主，聯(lián)合用藥的患者血壓控制率明顯高于單一用藥患者，Logistic回歸分析也表明聯(lián)合用藥是患者血壓控制的保護(hù)因素（OR=0.641，95%CI：0.4920.878），與林陶玉等的研究結(jié)果一致。提示社區(qū)醫(yī)生對(duì)高血壓患者進(jìn)行藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)考慮到單個(gè)藥物的降壓效果，以及聯(lián)合用藥時(shí)藥物的副作用，綜合考慮患者的病程、合并癥、靶器官受損情況，用藥宜個(gè)體化，且隨訪時(shí)須對(duì)患者用藥情況進(jìn)行了解，從而制定合理的治療方案。4.2生活方式國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，高血壓患者每日平均飲酒量超

15、過(guò)36g酒精，患者收縮壓值與舒張壓值均會(huì)增加，且隨著飲酒量的增多而不斷上升。飲酒是血壓控制的不利因素，不僅造成血壓升高，干預(yù)性試驗(yàn)也證實(shí)飲酒會(huì)降低藥物的療效，甚至引發(fā)患者腦出血或心肌梗死。也有研究表明，酒精攝入與患者健康狀況之間，包括患者血壓水平，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，是J型關(guān)系，即完全不飲酒者的患病風(fēng)險(xiǎn)高于適度飲酒者，而過(guò)量飲酒則會(huì)引起血壓上升和并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，飲酒對(duì)血壓的影響還與飲酒方式和酒的種類有關(guān)。本研究中未發(fā)現(xiàn)飲酒是患者血壓控制的危險(xiǎn)因素，可能的原因是，采用頻率法進(jìn)行調(diào)查，不能客觀反映患者酒精攝入量與血壓控制的關(guān)系。有報(bào)道指出，適度的體育鍛煉可以減慢心率，適度擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)

16、，起到持久降低血壓的作用。本研究中，鍛煉的人數(shù)雖然占大多數(shù)，但是仍有20.14%患者從不進(jìn)行體育鍛煉，而且堅(jiān)持鍛煉的人數(shù)所占比例較小，以“不鍛煉”為對(duì)照，經(jīng)常鍛煉和每天鍛煉是血壓控制的保護(hù)因素。這與馬飛、屈沛沛等的研究結(jié)論一致。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況提出鍛煉的建議，包括鍛煉的方式和頻率等。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以經(jīng)常性地舉辦以增強(qiáng)體育鍛煉為目的的主題活動(dòng)，號(hào)召高血壓患者參與進(jìn)來(lái)，認(rèn)識(shí)到體育鍛煉的好處，從而促進(jìn)自身良好習(xí)慣的養(yǎng)成。4.3心理狀況在我國(guó)高血壓預(yù)防指引強(qiáng)調(diào)，高血壓控制的具體方法除藥物治療外，還包括非藥物治療，即調(diào)節(jié)不健康的生活習(xí)慣，其中關(guān)鍵的是緩解心理工

17、作壓力，維持心理平衡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式充分強(qiáng)調(diào)社會(huì)、心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，高血壓是一種明確的心身疾病，其發(fā)病與社會(huì)、心理因素明顯相關(guān)。世界各國(guó)研究表明，心理因素不但是原發(fā)性高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，還影響降壓藥物療效及高血壓患者的預(yù)后。除此之外，大量高血壓防治研究確認(rèn)了健康教育、心理干預(yù)在高血壓醫(yī)治中的功效。因而，關(guān)心高血壓病人的心理健康狀況，及時(shí)干預(yù)和心理疏導(dǎo)是合理控制高血壓、保持血壓穩(wěn)定和延遲并發(fā)癥產(chǎn)生的重要手段。5結(jié)語(yǔ)高血壓患者中仍有患者不采取任何治療措施。提示社區(qū)醫(yī)生應(yīng)對(duì)不采取任何治療措施的患者進(jìn)行重點(diǎn)健康教育，了解患者不服藥的原因，針對(duì)患者具體情況進(jìn)行藥物推薦，提高患者的服藥依從

18、性。患者血壓控制與否受多種因素的綜合影響。建議患者加強(qiáng)自身血壓監(jiān)測(cè)，提高服藥依從性，改變不良生活方式，社區(qū)醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)患者的飲食和減重方面的健康指導(dǎo)。心理因素是導(dǎo)致患者自我健康評(píng)價(jià)不良的主要原因，同時(shí)也是影響患者血壓控制的一個(gè)重要因素。提示社區(qū)高血壓患者健康管理要重視患者的心理健康，社區(qū)醫(yī)生隨訪時(shí)要對(duì)患者的心理健康狀況進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，幫助患者調(diào)節(jié)不良情緒，從而促進(jìn)高血壓患者心理的健康發(fā)展。參考文獻(xiàn)1曾權(quán)威，官映清，吳仲軍，賴海麗，貝奕冰.深圳社區(qū)規(guī)范化管理對(duì)高血壓患者血壓控制效果及其影響因素分析J.慢性病學(xué)雜志，2022，18（05）：499-502.2孫蘭，葉為民，易強(qiáng)，趙慧藍(lán)，劉帥.家庭醫(yī)生制度下社區(qū)高血壓患者血壓控制現(xiàn)狀及影響因素分析J.中華全科醫(yī)學(xué)，2022，15（09）：1536-1538.3沈玉琳，吳曉慧.社區(qū)高血壓患者抗高血壓藥物治療費(fèi)用影響因素分析J.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2022，33（18）：2887-2890.4謝波，沈洪兵，錢云.無(wú)錫市某城市社區(qū)高血壓病控制現(xiàn)狀及影響因素分析J.中