臨床科室目標(biāo)管理考核量化標(biāo)準(zhǔn)范本

1、 臨 床 科 室 目 標(biāo) 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn) （外一科、外二科、婦產(chǎn)科、 五官口腔科）目 標(biāo) 內(nèi) 容分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)考核情況得分情況一、行政治理151. 科室有年初工作打算、年終工作總結(jié)。2查科室未制定年度工作打算，扣1分，無年度工作總結(jié)，扣1分。年度打算落實(shí)率80，扣0.5分，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況，扣0.5分。2. 堅持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)打算?？剖颐吭轮辽俳M織1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。1查會議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），缺政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)1次扣0.2分；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣0.1分；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不完

2、整，缺1項(xiàng)，扣0.1分。3. 及時傳達(dá)醫(yī)院各種文件和各項(xiàng)會議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。1查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向職員了解，缺1次扣0.1分。4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)職員出勤率達(dá)95%以上。1查相關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降1扣0.2分。5. 按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行分析、總結(jié)。2每月最少1次，缺1次扣0.5分；無分析、總結(jié)扣0.5分。6. 建立科室職員檔案（包括職員差不多情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、參加接著醫(yī)學(xué)教育情況、獎懲情況等）。1未建立科室職員檔案，扣1分；檔案資料不全，缺一項(xiàng)扣0.1分。7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，不同

3、意私自代班或換班，不累積休息（專門情況除外）。科室內(nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴(yán)格的考勤制度。1查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護(hù)士長許可）1次扣1分；脫班1次扣5分。8. 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院治理細(xì)則，科室有獎懲登記。2查科室未建立獎懲制度，扣1分；無獎懲記錄，扣1分；獎懲未落實(shí)到責(zé)任人扣0.5分。9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。2查無具體安全工作措施，扣2分；科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣10分。10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。1現(xiàn)場檢查發(fā)覺一處不符合要求扣0.2分。11. 做好實(shí)

4、習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)打算及總結(jié)。1查科室無年度教學(xué)打算及帶教總結(jié)，各扣0.5分；實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全，扣0.5分。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量治理481. 科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫差不多規(guī)范和治理制度、交接班制度、臨床用血制度等?？剖裔t(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各項(xiàng)制度內(nèi)容。5查相關(guān)核心制度落實(shí)情況：危重病人搶救記錄、疑難危重病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄、科主任查房記錄等，缺1次扣5分（與

5、病歷核對）；記錄不全或不規(guī)范扣2分；其他相關(guān)制度未落實(shí)，扣2分次；抽查當(dāng)日在崗醫(yī)務(wù)人員2名對制度知曉情況，一人不熟悉制度內(nèi)容扣1分。2. 嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。5查科室排班表，未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)值班，扣15分；值班醫(yī)師或護(hù)士未及時對未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)護(hù)人員書寫的文書進(jìn)行審核簽字，扣10分次。3. 醫(yī)療質(zhì)量治理：科主任是科室質(zhì)量治理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作；科室成立有醫(yī)療質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量整改意見或措施落實(shí)整改。5查科室醫(yī)療質(zhì)量治理小

6、組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5分次；每月未對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，扣0.5分次；對醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或措施未進(jìn)行分析、落實(shí)整改的，扣1分次；4. 病案質(zhì)量治理：科室成立有病案質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；嚴(yán)格按照病歷書寫差不多規(guī)范、電子病歷差不多規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定、錦屏縣人民醫(yī)院治理細(xì)則及錦屏縣人民醫(yī)院病歷書寫差不多規(guī)范細(xì)則要求規(guī)范病案書寫與治理工作，抽查的終末病歷合格率90%。6查科室病案質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5分次；隨機(jī)抽查在架病歷5份，入院記錄24小時內(nèi)未完成的每份扣2分，首次病程記錄8小時內(nèi)未完成

7、的每份扣1分，病程記錄未及時書寫的每份扣0.5分；抽查出院病歷5份，未及時上交歸檔，每份扣0.5分，出院病歷仍未完成入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄的，每份扣5分，病程記錄未完成的，每份扣2分，出現(xiàn)一份丙級病歷扣5分。抽查的終末病歷合格率每降1%扣0.5分。5. 藥事質(zhì)量治理：科室成立有藥事質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥正確，無明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù)用藥等情況，醫(yī)囑用藥合格率95，住院患者抗菌藥物使用比例60%。5查科室藥事質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5分次；隨機(jī)抽查在架病歷10份，檢查用藥是

8、否合理，著重對抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進(jìn)行評價，包括適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥時刻、發(fā)生ADR處置、頻繁換用藥等情況，每發(fā)覺一份病歷用藥不合理扣1分；醫(yī)囑用藥合格率每降1，扣0.5分；住院患者抗菌藥物使用比例每增加1%，扣0.5分。6. 輸血質(zhì)量治理：科室成立有輸血質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，輸血適應(yīng)癥合格率60，成份輸血率85。輸血前充分向患者或其授權(quán)托付人告知輸血的目的和風(fēng)險并簽署輸血治療同意書。3查科室輸血質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5分次；抽查3份輸血病歷，

9、檢查用血申請單、輸血同意書、輸血指征、輸血前各項(xiàng)檢查、輸血記錄等，1項(xiàng)不完善扣1分，輸血前未簽署輸血治療同意書扣5分；輸血適應(yīng)癥合格率每降低1扣0.5分。7. 醫(yī)院感染操縱治理：科室成立有醫(yī)院感染操縱治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染治理規(guī)章制度、規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控緣故、處理方法及阻礙程度分析，有落實(shí)整改措施。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100。5查科室醫(yī)院感染操縱小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5分次；現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、醫(yī)療廢物等，發(fā)覺1處不符合

10、要求扣0.5分；無院感監(jiān)測記錄扣1分，無院感發(fā)生緣故分析及整改措施，扣1分；對院感科提出的院感操縱整改意見或建議未落實(shí)整改的，扣1分次?，F(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的掌握情況，1人未掌握，扣1分。8. 醫(yī)療安全質(zhì)量治理：建立醫(yī)療風(fēng)險防范機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員能夠正確進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險識不、評估、分析、處理和監(jiān)控；成立科室醫(yī)療安全質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；每季度開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析一次；每季度至少組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識1次，每半年進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識考試1次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1次，年內(nèi)要開展相關(guān)應(yīng)急演練1次；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故

11、發(fā)生。5現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的識不、評估、分析、處理的能力，不正確，扣3分；醫(yī)療安全治理小組未定期開展工作，扣0.5分次；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣1分次；未按規(guī)定組織相關(guān)知識學(xué)習(xí)及考試，扣0.5分次；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣515分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等情況扣1040分。9. 圍手術(shù)期治理：嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度、手術(shù)分級治理制度、重大手術(shù)報告、審批制度。3查手術(shù)病歷5份，三級、四級手術(shù)無術(shù)前討論記錄，每份扣2分；討論分析不全面扣1分；重大手術(shù)未履行報告、審批制度，每份扣2分；發(fā)覺術(shù)前預(yù)備不充分、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合

12、理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反差不多原則等，1項(xiàng)扣2分。10. 傳染病治理：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度，認(rèn)真填寫傳染病報告卡，落實(shí)結(jié)核病人歸口治理規(guī)定；完成腸道傳染病的檢測工作任務(wù)。2每發(fā)覺漏報1例傳染病，扣10分，遲報1例扣3分（由我院傳染病疫情直報人員提供）；未完成腸道傳染病檢測任務(wù)，扣10分（此項(xiàng)年終考核）。11. 醫(yī)療設(shè)備治理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備治理制度，提高設(shè)備的使用率；作好設(shè)備清潔維護(hù)和保養(yǎng)工作。一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%，搶救設(shè)備完好率100%。 2查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、保管工作，設(shè)備使用無記錄扣2分；未進(jìn)行清潔維護(hù)，扣1分；搶救設(shè)備處于非完好備用狀態(tài)（已報修除外）扣5分

13、；一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%，每降1%，扣0.5分。 12. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4次。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率95%。2查科室未組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”考核、考試，缺1次扣1分。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率每降1個百分點(diǎn)，扣0.2分。三、臨床護(hù)理質(zhì)量治理15由護(hù)理部考核得分后折算。四、醫(yī)療技術(shù)治理 61. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。2查開展較復(fù)雜的診療技術(shù)和四級、新開展手術(shù)的上報制度執(zhí)行情況，未執(zhí)行1次扣 2分；開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目

14、未經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，扣5分。2. 建立新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)治理檔案，相關(guān)資料齊全。2查科室開展的新技術(shù)新項(xiàng)目資料是否齊全（包括開展申請書、審批同意書、相應(yīng)的安全保障方案、開展前的評估資料、全程追蹤治理與評價記錄等），缺1項(xiàng)扣1分。3. 有衛(wèi)生部和結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。2無衛(wèi)生部頒發(fā)的診療規(guī)范和常規(guī)扣2分；未結(jié)合實(shí)際制定本科室各專業(yè)常見疾?。ㄅ旁谇?位的病種）、危重疾病的診療規(guī)范和常規(guī)的，扣2分。五、服務(wù)行為與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)101. 醫(yī)護(hù)人員語言文明、規(guī)范，態(tài)度和氣，儀表得當(dāng)、著裝整潔。2病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，1次扣2分；收到病人來信批判、舉報

15、，以及被媒體公開點(diǎn)名批判情況屬實(shí)的，1次扣5分；醫(yī)護(hù)人員不佩戴上崗證，扣1分人次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢），扣1分人次。2. 嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。2發(fā)覺推諉、拒診病人的，1次扣5分。3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認(rèn)真執(zhí)行。無收受紅包、回扣、索要鈔票物行為，不開人情方、虛假證明。2收到舉報醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實(shí)的，每次扣10分；開人情處方、假證明，每發(fā)覺1次扣5分；向病人索要財物，每次扣10分。4. 合理收費(fèi)、無亂收費(fèi)、多收費(fèi)、減少收費(fèi)現(xiàn)象。1每發(fā)覺亂收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)1次，扣1分。5. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相

16、關(guān)規(guī)定。1查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲記錄本，無記錄扣2分，記錄不完善扣1分；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有1次，缺1次扣1分。6. 強(qiáng)化服務(wù)意識，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，病房設(shè)有病人意見本；每季度召開病人工休座談會1次；對病人反饋的意見有整改措施，使患者對科室中意度穩(wěn)步提高。2查病房未設(shè)有病人意見本，扣2分；查病人工休座談會記錄，缺1次扣2分；對病人提出的意見或建議未落實(shí)整改的，扣2分；病人綜合中意度90% ，每降1，扣0.5分。 六、各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況71. 科室人均費(fèi)用在操縱范圍內(nèi)。 1由財務(wù)科提供資料。每超1扣0.1分。2. 危重患者搶救成功率 84% 1由病案室提供資料。不達(dá)標(biāo)扣1分。3. 擇期手術(shù)病人

17、術(shù)前平均住院日3個工作日1每超1個工作日扣0.5分。4. 住院患者平均住院日在操縱范圍內(nèi)1由病案室提供資料，每超標(biāo)準(zhǔn)1日，扣0.5分。5. 科室藥品比例在操縱范圍內(nèi)。1由財務(wù)科提供資料。每超1扣0.1分6.床位使用率95% 1由病案室提供資料，不達(dá)標(biāo)，扣1分；每超1%加0.1分。 臨 床 科 室 目 標(biāo) 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn) （內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、中醫(yī)科、重癥醫(yī)學(xué)科）目 標(biāo) 內(nèi) 容分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)考核情況得分情況一、行政治理151. 科室有年初工作打算、年終工作總結(jié)。2查科室未制定年度工作打算，扣1分，無年度工作總結(jié)，扣1分。年度打算落實(shí)率80，扣0.5分，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)

18、據(jù)指標(biāo)完成情況，扣0.5分。2. 堅持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)打算?？剖颐吭轮辽俳M織1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。1查會議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），缺政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)1次扣0.2分；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣0.1分；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不完整，缺1項(xiàng)，扣0.1分。3. 及時傳達(dá)醫(yī)院各種文件和各項(xiàng)會議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。1查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向職員了解，缺1次扣0.1分。4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)職員出勤率達(dá)95%以上。1查相關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降1扣0.2分。5. 按月召開科務(wù)

19、會，定期對科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行分析、總結(jié)。2每月最少1次，缺1次扣0.5分；無分析、總結(jié)扣0.5分。6. 建立科室職員檔案（包括職員差不多情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、參加接著醫(yī)學(xué)教育情況、獎懲情況等）。1未建立科室職員檔案，扣1分；檔案資料不全，缺一項(xiàng)扣0.1分。7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，不同意私自代班或換班，不累積休息（專門情況除外）?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴(yán)格的考勤制度。1查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護(hù)士長許可）1次扣1分；脫班1次扣5分。8. 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院治理細(xì)則，科室有獎懲登記。2查科室未建立獎懲制度，扣1分；無獎懲記錄，扣1分；獎懲

20、未落實(shí)到責(zé)任人扣0.5分。9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。2查無具體安全工作措施，扣2分；科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣10分。10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。1現(xiàn)場檢查發(fā)覺一處不符合要求扣0.2分。11. 做好實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)打算及總結(jié)。1查科室無年度教學(xué)打算及帶教總結(jié)，各扣0.5分；實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全，扣0.5分。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量治理491. 科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶

21、救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫差不多規(guī)范和治理制度、交接班制度、臨床用血制度等?？剖裔t(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各項(xiàng)制度內(nèi)容。6查相關(guān)核心制度落實(shí)情況：危重病人搶救記錄、疑難危重病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄、科主任查房記錄等，缺1次扣5分（與病歷核對）；記錄不全或不規(guī)范扣2分；其他相關(guān)制度未落實(shí)，扣2分次；抽查當(dāng)日在崗醫(yī)務(wù)人員2名對制度知曉情況，一人不熟悉制度內(nèi)容扣1分。2. 嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。6查科室排班表，未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)值班，扣15分；值班醫(yī)師或護(hù)士未及時對未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)護(hù)人員書寫的文書進(jìn)行審核簽字，

22、扣10分次。3. 醫(yī)療質(zhì)量治理：科主任是科室質(zhì)量治理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作；科室成立有醫(yī)療質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量整改意見或措施落實(shí)整改。6查科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5分次；每月未對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，扣0.5分次；對醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或措施未進(jìn)行分析、落實(shí)整改的，扣1分次；4. 病案質(zhì)量治理：科室成立有病案質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；嚴(yán)格按照病歷書寫差不多規(guī)范、電子病歷差不多規(guī)范（試行）、醫(yī)

23、療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定、錦屏縣人民醫(yī)院治理細(xì)則及錦屏縣人民醫(yī)院病歷書寫差不多規(guī)范細(xì)則要求規(guī)范病案書寫與治理工作，抽查的終末病歷合格率90%。6查科室病案質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5分次；隨機(jī)抽查在架病歷5份，入院記錄24小時內(nèi)未完成的每份扣2分，首次病程記錄8小時內(nèi)未完成的每份扣1分，病程記錄未及時書寫的每份扣0.5分；抽查出院病歷5份，未及時上交歸檔，每份扣0.5分，出院病歷仍未完成入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄的，每份扣5分，病程記錄未完成的，每份扣2分，出現(xiàn)一份丙級病歷扣5分。抽查的終末病歷合格率每降1%扣0.5分。5. 藥事質(zhì)量治理：科室成立有藥事質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每

24、月至少開展一次工作；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥正確，無明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù)用藥等情況，醫(yī)囑用藥合格率95，住院患者抗菌藥物使用比例60%。6查科室藥事質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5分次；隨機(jī)抽查在架病歷10份，檢查用藥是否合理，著重對抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進(jìn)行評價，包括適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥時刻、發(fā)生ADR處置、頻繁換用藥等情況，每發(fā)覺一份病歷用藥不合理扣1分；醫(yī)囑用藥合格率每降1，扣0.5分；住院患者抗菌藥物使用比例每增加1%，扣0.5分。6. 輸血質(zhì)量治理：科

25、室成立有輸血質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，輸血適應(yīng)癥合格率60，成份輸血率85。輸血前充分向患者或其授權(quán)托付人告知輸血的目的和風(fēng)險并簽署輸血治療同意書。3查科室輸血質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5分次；抽查3份輸血病歷，檢查用血申請單、輸血同意書、輸血指征、輸血前各項(xiàng)檢查、輸血記錄等，1項(xiàng)不完善扣1分，輸血前未簽署輸血治療同意書扣5分；輸血適應(yīng)癥合格率每降低1扣0.5分。7. 醫(yī)院感染操縱治理：科室成立有醫(yī)院感染操縱治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染治理規(guī)章制度、規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程

26、。有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控緣故、處理方法及阻礙程度分析，有落實(shí)整改措施。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100。5查科室醫(yī)院感染操縱小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5分次；現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、醫(yī)療廢物等，發(fā)覺1處不符合要求扣0.5分；無院感監(jiān)測記錄扣1分，無院感發(fā)生緣故分析及整改措施，扣1分；對院感科提出的院感操縱整改意見或建議未落實(shí)整改的，扣1分次?，F(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的掌握情況，1人未掌握，扣1分。8. 醫(yī)療安全質(zhì)量治理：建立醫(yī)療風(fēng)險防范機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員能夠正確進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險識不、評估、分析、處理和監(jiān)控；成立科室醫(yī)療安

27、全質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；每季度開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析一次；每季度至少組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識1次，每半年進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識考試1次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1次，年內(nèi)要開展相關(guān)應(yīng)急演練1次；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。5現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的識不、評估、分析、處理的能力，不正確，扣3分；醫(yī)療安全治理小組未定期開展工作，扣0.5分次；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣1分次；未按規(guī)定組織相關(guān)知識學(xué)習(xí)及考試，扣0.5分次；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣515分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等

28、級等情況扣1040分。9. 傳染病治理：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度，認(rèn)真填寫傳染病報告卡，落實(shí)結(jié)核病人歸口治理規(guī)定；完成腸道傳染病的檢測工作任務(wù)。2每發(fā)覺漏報1例傳染病，扣10分，遲報1例扣3分（由我院傳染病疫情直報人員提供）；未完成腸道傳染病檢測任務(wù)，扣10分（此項(xiàng)年終考核）。10. 醫(yī)療設(shè)備治理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備治理制度，提高設(shè)備的使用率；作好設(shè)備清潔維護(hù)和保養(yǎng)工作。一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%，搶救設(shè)備完好率100%。 2查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、保管工作，設(shè)備使用無記錄扣2分；未進(jìn)行清潔維護(hù)，扣1分；搶救設(shè)備處于非完好備用狀態(tài)（已報修除外）扣5分；一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80

29、%，每降1%，扣0.5分。 11. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4次。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率95%。2查科室未組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”考核、考試，缺1次扣1分。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率每降1個百分點(diǎn)，扣0.2分。三、臨床護(hù)理質(zhì)量治理15由護(hù)理部考核得分后折算。四、醫(yī)療技術(shù)治理61. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。2查開展較復(fù)雜的診療技術(shù)上報制度執(zhí)行情況，未執(zhí)行1次扣 2分；開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目未經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，扣5分。2. 建立新

30、技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)治理檔案，相關(guān)資料齊全。2查科室開展的新技術(shù)新項(xiàng)目資料是否齊全（包括開展申請書、審批同意書、相應(yīng)的安全保障方案、開展前的評估資料、全程追蹤治理與評價記錄等），缺1項(xiàng)扣1分。3. 有衛(wèi)生部和結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。2無衛(wèi)生部頒發(fā)的診療規(guī)范和常規(guī)扣2分；未結(jié)合實(shí)際制定本科室各專業(yè)常見疾病（排在前5位的病種）、危重疾病的診療規(guī)范和常規(guī)的，扣2分。五、服務(wù)行為與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)101. 醫(yī)護(hù)人員語言文明、規(guī)范，態(tài)度和氣，儀表得當(dāng)、著裝整潔。2病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，1次扣2分；收到病人來信批判、舉報，以及被媒體公開點(diǎn)名批判情況屬實(shí)的，1次扣5分；醫(yī)

31、護(hù)人員不佩戴上崗證，扣1分人次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢），扣1分人次。2. 嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。2發(fā)覺推諉、拒診病人的，1次扣5分。3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認(rèn)真執(zhí)行。無收受紅包、回扣、索要鈔票物行為，不開人情方、虛假證明。2收到舉報醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實(shí)的，每次扣10分；開人情處方、假證明，每發(fā)覺1次扣5分；向病人索要財物，每次扣10分。4. 合理收費(fèi)、無亂收費(fèi)、多收費(fèi)、減少收費(fèi)現(xiàn)象。1每發(fā)覺亂收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)1次，扣1分。5. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。1查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲記錄本，無記錄扣2分，

32、記錄不完善扣1分；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有1次，缺1次扣1分。6. 強(qiáng)化服務(wù)意識，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，病房設(shè)有病人意見本；每季度召開病人工休座談會1次；對病人反饋的意見有整改措施，使患者對科室中意度穩(wěn)步提高。2查病房未設(shè)有病人意見本，扣2分；查病人工休座談會記錄，缺1次扣2分；對病人提出的意見或建議未落實(shí)整改的，扣2分；病人綜合中意度90% ，每降1，扣0.5分。 六、各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況51. 科室人均費(fèi)用在操縱范圍內(nèi)。 1由財務(wù)科提供資料。每超1扣0.1分。2. 危重患者搶救成功率 84% 1由病案室提供資料。不達(dá)標(biāo)扣1分。3. 住院患者平均住院日在操縱范圍內(nèi)1由病案室提供資料，每超標(biāo)準(zhǔn)1日

33、，扣0.5分。4. 科室藥品比例在操縱范圍內(nèi)。1由財務(wù)科提供資料。每超1扣0.1分5. 床位使用率95% 1由病案室提供資料，不達(dá)標(biāo)，扣1分；每超1%加0.1分。 急 診 科 目 標(biāo) 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn)目 標(biāo) 內(nèi) 容分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)考核情況得分情況一、行政治理151. 科室有年初工作打算、年終工作總結(jié)。2查科室未制定年度工作打算，扣1分，無年度工作總結(jié)，扣1分。年度打算落實(shí)率80，扣0.5分，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況，扣0.5分。2. 堅持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)打算?？剖颐吭轮辽俳M織1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。1查會議或?qū)W習(xí)記錄（有

34、主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），缺政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)1次扣0.2分；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣0.1分；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不完整，缺1項(xiàng)，扣0.1分。3. 及時傳達(dá)醫(yī)院各種文件和各項(xiàng)會議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。1查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向職員了解，缺1次扣0.1分。4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)職員出勤率達(dá)95%以上。1查相關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降1扣0.2分。5. 按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行分析、總結(jié)。2每月最少1次，缺1次扣0.5分；無分析、總結(jié)扣0.5分。6. 建立科室職員檔案（包括職員差不多情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、參加接著醫(yī)

35、學(xué)教育情況、獎懲情況等）。1未建立科室職員檔案，扣1分；檔案資料不全，缺一項(xiàng)扣0.1分。7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，不同意私自代班或換班，不累積休息（專門情況除外）?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴(yán)格的考勤制度。1查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護(hù)士長許可）1次扣1分；脫班1次扣5分。8. 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院治理細(xì)則，科室有獎懲登記。2查科室未建立獎懲制度，扣1分；無獎懲記錄，扣1分；獎懲未落實(shí)到責(zé)任人扣0.5分。9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。2查無具體安全工作措施，扣2分；科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣10分。10. 科室環(huán)境整潔

36、（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。1現(xiàn)場檢查發(fā)覺一處不符合要求扣0.2分。11. 做好實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)打算及總結(jié)。1查科室無年度教學(xué)打算及帶教總結(jié)，各扣0.5分；實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全，扣0.5分。二、急診醫(yī)療質(zhì)量治理501. 貫徹首診負(fù)責(zé)制，建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。5查科室是否建立相應(yīng)的“綠色通道”，無扣5分；有“綠色通道”但無執(zhí)行記錄，扣3分；對急診重點(diǎn)病種患者無相應(yīng)的服務(wù)流程與規(guī)范，扣

37、3分。每發(fā)覺推諉急診病人一次扣5分并承擔(dān)因此而引發(fā)的后果。2. 急診搶救工作及時，由主治及以上職稱醫(yī)師或科主任指導(dǎo)或主持搶救工作。急危重癥患者搶救成功率75。接診及轉(zhuǎn)送急危重患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。5查搶救車出車時刻超過10分鐘扣2分；急會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)不能到位，扣2分；危重?fù)尵葻o主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持，1例扣2分；搶救成功率75，扣1分。接診及轉(zhuǎn)送急危重患者無病情與資料交接，扣3分/例。3. 加強(qiáng)急診檢診、分診，建立急診檢診、分診制度并落實(shí)，定期對檢診、分診人員進(jìn)行培訓(xùn)，檢診、分診人員能熟練對急診患者進(jìn)行評估、分級，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者；

38、有急診留觀患者治理制度與流程，留觀時刻原則上不超過72小時。4查無急診檢診、分診制度，扣3分，有制度但未按規(guī)定落實(shí)，扣2分；檢診、分診人員未能依照患者病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，扣2分/次；無急診留觀制度與流程，扣3分；急危重癥患者無去向登記，扣1分/例。4. 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控治理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，每月至少要開展工作一次。5查科室是否成立質(zhì)量治理小組，未成立扣2分；質(zhì)量治理小組未分工、職責(zé)未明確，各扣1分；未定期開展工作，扣0.5分次；無質(zhì)控分析及改進(jìn)措施，扣1分次。5.開展急救技術(shù)操作

39、規(guī)程的全員培訓(xùn)，建立急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)制度，并組織實(shí)施。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率95%。5查科室培訓(xùn)打算及考核結(jié)果，無，扣4分；現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對急救技能的掌握程度，1人次不合格扣2分。6. 嚴(yán)格按照病歷書寫差不多規(guī)范、電子病歷差不多規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定、錦屏縣人民醫(yī)院治理細(xì)則及錦屏縣人民醫(yī)院病歷書寫差不多規(guī)范細(xì)則要求規(guī)范急診留觀與門診病歷的監(jiān)控與治理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，對急診留觀時刻超過24、48、72小時的患者，有分級查房記錄及病歷質(zhì)量評價記錄。急診留觀病歷、門診病歷合格率分不要90%。5查急診留觀病歷5份，未按要求

40、進(jìn)行記錄或記錄不及時的，扣1分/份，急診留觀病歷無分級查房記錄及質(zhì)量評價的，各扣1分/份；急危重病人的搶救記錄不及時，每份扣3分，不完善扣1分；抽查當(dāng)天就診門診患者病歷5份，未書寫門診病歷，扣3分/份，書寫質(zhì)量不符合要求的，扣0.5分/份；急診留觀病歷、門診病歷合格率每降低1%各扣0.5分。7.按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥正確，無明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù)用藥等情況，合理用藥抽查率95；按照處方治理方法規(guī)范開具處方，處方用藥合格率95?？剖宜幤繁壤诓倏v范圍內(nèi)。急診患者抗菌藥物處方比例40%。5隨機(jī)抽查當(dāng)日處方30張，檢查用藥是否合理，著重對抗菌藥、腫

41、瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進(jìn)行評價，包括適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥時刻、發(fā)生ADR處置、頻繁換用藥等情況，每發(fā)覺一張?zhí)幏接盟幉缓侠砜?分，用藥合格率每下降1，扣0.2分；處方開具不規(guī)范，每張?zhí)幏娇?.2分；科室藥品比例每超1扣1分；急診患者抗菌藥物處方比例每超1%扣0.5分。8. 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染治理規(guī)章制度、規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。4現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、病室衛(wèi)生、醫(yī)療廢物等等，發(fā)覺1處不符合要求扣0.5分；對院感科提出的院感操縱整改意見或建議未落實(shí)整改的，每次扣1分。9.

42、 醫(yī)療安全質(zhì)量治理：建立醫(yī)療風(fēng)險防范機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員能夠正確進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險識不、評估、分析、處理和監(jiān)控；科室醫(yī)療安全質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，能夠定期開展工作（每月至少1次）；每季度開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；每季度至少組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識1次，每半年進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識考試1次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1次，年內(nèi)要開展相關(guān)應(yīng)急演練1次；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。4現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的識不、評估、分析、處理的能力，不正確，扣3分；醫(yī)療安全治理小組未定期開展工作，扣0.5分次；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣1分次；未按規(guī)定組織相關(guān)

43、知識學(xué)習(xí)及考試，扣0.5分次；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣515分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等情況扣1040分。10. 傳染病治理：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度，認(rèn)真填寫傳染病報告卡，落實(shí)結(jié)核病人歸口治理規(guī)定。完成腸道傳染病的檢測工作任務(wù)。3查急診工作日志登記，每發(fā)覺漏報1例傳染病，扣10分，遲報1例扣3分；未完成腸道傳染病檢測任務(wù)，扣10分（此項(xiàng)年終考核）；急診工作日志病人信息填寫不完整，扣0.5分次.11. 急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%，搶救設(shè)備完好率100%。 3查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、日

44、常保養(yǎng)維護(hù)，設(shè)備使用無記錄扣2分，未進(jìn)行日常清潔維護(hù)，扣1分；急救儀器設(shè)備不齊全或處于非完好備用狀態(tài)（已報修除外），各扣5分；一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%，每降1%，扣0.5分。 現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對急救設(shè)備的使用，1人不合格，扣2分。12. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4次。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率95%。2查科室未組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”考核、考試，缺1次扣1分。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率每降1個百分點(diǎn)，扣0.2分。三、臨床護(hù)理質(zhì)量治理 15由護(hù)理部考核得分后折

45、算。四、醫(yī)療技術(shù)治理61. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。2查開展較復(fù)雜的診療技術(shù)上報制度執(zhí)行情況，未執(zhí)行1次扣 2分；開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目未經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，扣5分。2. 建立新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)治理檔案，相關(guān)資料齊全。2查科室開展的新技術(shù)新項(xiàng)目資料是否齊全（包括開展申請書、審批同意書、相應(yīng)的安全保障方案、開展前的評估資料、全程追蹤治理與評價記錄等），缺1項(xiàng)扣1分。3. 制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案并認(rèn)真執(zhí)行。 2查急診搶救工作制度及預(yù)案，缺1項(xiàng)扣2分；現(xiàn)場考核2位急診工作人員對制度與預(yù)案的知曉程度，1人不知曉扣1分。五、服務(wù)行為與醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 101.

46、 醫(yī)護(hù)人員語言文明、規(guī)范，態(tài)度和氣，儀表得當(dāng)、著裝整潔。2病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，1次扣2分；收到病人來信批判、舉報，以及被媒體公開點(diǎn)名批判情況屬實(shí)的，1次扣5分；醫(yī)護(hù)人員不佩戴上崗證，扣1分人次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢），扣1分人次。2. 嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。2發(fā)覺推諉、拒診病人的，1次扣5分。3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認(rèn)真執(zhí)行。無收受紅包、回扣、索要鈔票物行為，不開人情方、虛假證明。2收到舉報醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實(shí)的，每次扣10分；開人情處方、假證明，每發(fā)覺1次扣5分；向病人索要財物，每次扣10分

47、。4. 合理收費(fèi)、無亂收費(fèi)、多收費(fèi)、減少收費(fèi)現(xiàn)象。1每發(fā)覺亂收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)1次，扣1分。5. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。1查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲記錄本，無記錄扣2分，記錄不完善扣1分；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有1次，缺1次扣1分。6. 強(qiáng)化服務(wù)意識，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，病房設(shè)有病人意見本；每季度召開病人工休座談會1次；對病人反饋的意見有整改措施，使患者對科室中意度穩(wěn)步提高。2查病房未設(shè)有病人意見本，扣2分；查病人工休座談會記錄，缺1次扣2分；對病人提出的意見或建議未落實(shí)整改的，扣2分；病人綜合中意度90% ，每降1，扣0.5分。 六、各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況 41. 門診日志登記

48、完整率90% 1由病案室提供資料。不達(dá)標(biāo)扣1分。2. 門（急）診日志與門診處方符合率90% 1由病案室提供資料。不達(dá)標(biāo)扣1分。3. 急診危重患者搶救成功率 75% 2由病案室提供資料。不達(dá)標(biāo)扣1分。麻 醉 科 目 標(biāo) 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn)目標(biāo)內(nèi)容分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)考核情況得分情況一、行政治理151. 科室有年初工作打算、年終工作總結(jié)。2查科室未制定年度工作打算，扣1分，無年度工作總結(jié)，扣1分。年度打算落實(shí)率80，扣0.5分，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況，扣0.5分。2. 堅持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)打算。科室每月至少組織1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有

49、記錄。1查會議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），缺政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)1次扣0.2分；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣0.1分；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不完整，缺1項(xiàng)，扣0.1分。3. 及時傳達(dá)醫(yī)院各種文件和各項(xiàng)會議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。1查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向職員了解，缺1次扣0.1分。4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)職員出勤率達(dá)95%以上。1查相關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降1扣0.2分。5. 按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行分析、總結(jié)。2每月最少1次，缺1次扣0.5分；無分析、總結(jié)扣0.5分。6. 建立科室職員檔案（包括職員差不多情況、

50、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、參加接著醫(yī)學(xué)教育情況、獎懲情況等）。1未建立科室職員檔案，扣1分；檔案資料不全，缺一項(xiàng)扣0.1分。7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，不同意私自代班或換班，不累積休息（專門情況除外）?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴(yán)格的考勤制度。1查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護(hù)士長許可）1次扣1分；脫班1次扣5分。8. 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院治理細(xì)則，科室有獎懲登記。2查科室未建立獎懲制度，扣1分；無獎懲記錄，扣1分；獎懲未落實(shí)到責(zé)任人扣0.5分。9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。2查無具體安全工作措施，扣2分；科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣

51、10分。10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。1現(xiàn)場檢查發(fā)覺一處不符合要求扣0.2分。11. 做好實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)打算及總結(jié)。1查科室無年度教學(xué)打算及帶教總結(jié)，各扣0.5分；實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全，扣0.5分。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量治理481. 科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理核心制度（麻醉工作制度、麻醉訪視制度、手術(shù)制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、臨床用血審核制度、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度、臨床輸血技術(shù)規(guī)范實(shí)施細(xì)則等），科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉各項(xiàng)制度內(nèi)容。5

52、查相關(guān)核心制度落實(shí)情況，隨機(jī)抽查手術(shù)科室病歷10份，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度、交接班制度、麻醉訪視制度等的落實(shí)情況，發(fā)覺1項(xiàng)未落實(shí)1次，扣2分；抽查當(dāng)日在崗醫(yī)護(hù)人員2名對制度知曉情況，1人不熟悉制度內(nèi)容扣1分。2. 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)治理制度與規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度，并建立有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。5查無相應(yīng)制度，扣3分；麻醉醫(yī)師權(quán)限設(shè)置與其資格、能力不相符合者，扣2分/人次；未建立麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料，扣3分。3. 科內(nèi)質(zhì)量治理與操縱：成立有必備的質(zhì)量與安全治理小組，建立有相應(yīng)的制度，職責(zé)與分工明確，每月至少要有一次質(zhì)檢

53、活動并有檢查記錄，有質(zhì)控分析及落實(shí)整改措施。5查科室是否成立質(zhì)量治理小組，未成立扣2分；質(zhì)量治理小組未分工、職責(zé)未明確，各扣1分；未定期開展工作，扣0.5分次；無質(zhì)控分析及改進(jìn)措施，扣1分次。4. 科主任是科室質(zhì)量治理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量整改意見或措施落實(shí)整改。5查科主任每月未對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，扣2分次；對醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或措施未進(jìn)行分析、落實(shí)整改的，扣2分次。5. 應(yīng)急治理：科室應(yīng)制定有麻醉意外及緊急情況下的手術(shù)應(yīng)急方案；急診手術(shù)及時到位，擇期手術(shù)

54、妥善安排，積極參加臨床危重病人搶救工作。5查未建立相應(yīng)的應(yīng)急方案，扣2分，有方案但未落實(shí)扣1分；收集手術(shù)科室醫(yī)師反映的情況，急診手術(shù)10分鐘不能到位扣2分，30分鐘不能到位扣5分；危重病人搶救不及時扣2分。6. 科室對麻醉藥品的治理要符合國家有關(guān)治理規(guī)定。麻醉藥品治理合格率100%。4查科室對麻醉藥品的治理是否按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，執(zhí)行不力扣2分次；違規(guī)扣5分次。麻醉藥品治理合格率每降1%，扣1分。7.嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)與手術(shù)病人的溝通交流，認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前、術(shù)后訪視及麻醉知情談話制度，完善術(shù)前各項(xiàng)告知記錄。實(shí)施手術(shù)安全核查，麻醉全過程必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄于麻醉單上。5抽查手術(shù)病歷5

55、份，缺麻醉知情同意書扣10分；知情同意書內(nèi)容不完善，一處扣0.5分；無術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視記錄，各扣2分/份；麻醉記錄內(nèi)容不完整，扣0.5分次；相關(guān)安全核查記錄無麻醉醫(yī)師簽字，扣2分次。8. 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染治理規(guī)章制度、規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。醫(yī)護(hù)人員熟悉職業(yè)暴露后的處理程序。5現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、手術(shù)間清潔衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處置等等，發(fā)覺1處不符合要求扣0.5分；查院感科每月院感監(jiān)測數(shù)據(jù)，手術(shù)間目標(biāo)監(jiān)測不合格扣2分次；對院感科提出的院感操縱整改意見或建議未落實(shí)整改的，扣1分次；感染手術(shù)的安排與處置不

56、符合要求，扣3分次；現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對發(fā)生職業(yè)暴露的處理，不符合要求，每人次扣1分。9.建立醫(yī)療風(fēng)險防范機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員能夠正確進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險識不、評估、分析、處理和監(jiān)控；每季度開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；每季度至少組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識1次，每半年進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識考試1次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1次，年內(nèi)要開展相關(guān)應(yīng)急演練1次；年度內(nèi)無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。 4現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的識不、評估、分析、處理的能力，不正確，扣3分；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣2分次；未及時組織相關(guān)知識學(xué)習(xí)及考試，扣1分次；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾

57、紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣515分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等情況扣1040分。10. 醫(yī)療設(shè)備治理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備治理制度，提高設(shè)備的使用率；作好設(shè)備清潔維護(hù)和保養(yǎng)工作。一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%，搶救設(shè)備完好率100%。 3查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、保管工作，設(shè)備使用無記錄扣2分；未進(jìn)行清潔維護(hù)，扣1分；搶救設(shè)備處于非完好備用狀態(tài)（已報修除外）扣5分；一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%，每降1%，扣0.5分。 11. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4次。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能

58、考核合格率95%。2查科室未組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”考核、考試，缺1次扣1分。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率每降1個百分點(diǎn)，扣0.2分。三、臨床護(hù)理質(zhì)量治理 15由護(hù)理部考核得分后折算。四、醫(yī)療技術(shù)治理 61. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。2查開展較復(fù)雜的診療技術(shù)和三、四級以上麻醉上報制度執(zhí)行情況，未執(zhí)行1次扣 2分；開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目未經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，扣5分。2. 建立新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)治理檔案，相關(guān)資料齊全。2查科室開展的新技術(shù)新項(xiàng)目資料是否齊全（包括開展申請書、審批同意書、相應(yīng)的安全保障方案、開展前的評估資料、全程追蹤治理與評價記

59、錄等），缺1項(xiàng)扣1分。3. 嚴(yán)格按照麻醉分級治理標(biāo)準(zhǔn)開展麻醉工作。2查科室未執(zhí)行麻醉分級治理標(biāo)準(zhǔn)，扣3分；麻醉醫(yī)師對麻醉分級標(biāo)準(zhǔn)未熟悉，扣2分。五、服務(wù)行為與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)101. 醫(yī)護(hù)人員語言文明、規(guī)范，態(tài)度和氣，儀表得當(dāng)、著裝整潔。2病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，1次扣2分；收到病人來信批判、舉報，以及被媒體公開點(diǎn)名批判情況屬實(shí)的，1次扣5分；醫(yī)護(hù)人員不佩戴上崗證，扣1分人次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢），扣1分人次。2. 合理安排手術(shù)臺次，按時到手術(shù)科室接手術(shù)病人；擇期手術(shù)病人在術(shù)前日做好麻醉評估，對因術(shù)前預(yù)備不充分或病人其他情況不能耐受麻醉需延期手術(shù)的，要及時將手術(shù)延期情

60、況告知手術(shù)醫(yī)師及病人。2發(fā)覺因術(shù)前日沒做麻醉評估而導(dǎo)致病人已完成術(shù)前預(yù)備（如上胃管、尿管、禁食等）的，扣2分次；無緣故拖延接病人的，扣2分次。3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認(rèn)真執(zhí)行。無收受紅包、回扣、索要鈔票物行為，不開人情方、虛假證明。2收到舉報醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實(shí)的，每次扣10分；開人情處方、假證明，每發(fā)覺1次扣5分；向病人索要財物，每次扣10分。4. 合理收費(fèi)、無亂收費(fèi)、多收費(fèi)、減少收費(fèi)現(xiàn)象。1每發(fā)覺亂收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)1次，扣1分。6. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。1查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲記錄本，無記錄扣2分，記錄不完善扣1分；