中南大學(xué)湘雅醫(yī)院余再新吉林2012-8課件

1、 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 余再新吉林 20128肺血管病診斷和治療進(jìn)展 2164肺動(dòng)脈炎主肺動(dòng)脈肉瘤肺靜脈閉塞病肺毛細(xì)血管瘤右心衰竭的流行病學(xué)左右心室的差別 急性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓提 綱右心功能可有可無(wú)？早在1616年，William Harvey就強(qiáng)調(diào)了右心功能的重要性。因?yàn)槿狈τ行У脑u(píng)價(jià)和研究方法，所以對(duì)右心功能和右心衰的研究不多。曾有學(xué)者基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果推測(cè)人類右心收縮功能喪失時(shí)左心同樣能夠維持有效血液循環(huán)，使許多人錯(cuò)誤地認(rèn)為右心功能不重要。Fontan 手術(shù)單心室患者 其實(shí)在20世紀(jì)50年代至70年代，心臟外科醫(yī)師在心臟手術(shù)中開(kāi)始認(rèn)識(shí)到了右心功能的重要性。概念右心功能衰竭(Right hear

2、t failure)是指任何原因?qū)е碌男难芙Y(jié)構(gòu)或功能異常，損害右心室充盈或射血功能的臨床綜合征根據(jù)右心衰竭發(fā)生和發(fā)展的時(shí)間，分為慢性右心衰竭和急性右心衰竭，急性右心衰竭常見(jiàn)于急性肺栓塞、右室心肌梗死和各種誘因?qū)е碌穆杂倚乃ソ呒眲〖又亍?右心功能衰竭的病殘率和死亡率均高于左心衰竭。流行病學(xué)目前右心功能衰竭在人群的發(fā)病情況尚不清楚, 在美國(guó)心功能衰竭患病率為5，患者超過(guò)600萬(wàn)，每年的新發(fā)病人大于55萬(wàn)人，在年齡大于65歲的心衰患者中有超過(guò)10%的患者合并有肺高壓，最終發(fā)展為右心功能衰竭；我國(guó)目前的心衰現(xiàn)患病人已經(jīng)高達(dá)400萬(wàn)，但右心功能衰竭的患病率不清楚現(xiàn)狀中華心血管病雜志2012年 第6期

3、 指南與共識(shí) 中國(guó)右心衰竭診斷和治療專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) A, The inlet, trabeculated apical myocardium and infundibulum of the RV. The tricuspid and pulmonary valves are separated by the ventriculoinfundibular fold (VIF). B, Short-axis plane of the RV demonstrating its crescentic shape. C, The 4-chamber ana

4、tomic plane of the heart showing the moderator band (MB) and the more apical insertion of the tri- cuspid valve. D, Superficial muscle layer of the RV (dissection by Damian Sanchez- Quintana, University of Extremadura, Spain). SMT indicates septomarginal tra- beculation with its anterior (a) and pos

5、te- rior (p) arm; A-S, anterosuperior leaflet of the tricuspid valve; PT, pulmonary trunk; Ao, aorta; RA, right atrium; and LA, left atrium.右心室運(yùn)動(dòng)右心室的收縮是順序運(yùn)動(dòng)：起源于右室流入道，止于流出道。 最開(kāi)始是右室游離壁的內(nèi)向運(yùn)動(dòng)（手風(fēng)琴效應(yīng)） 縱向纖維收縮，使右心室沿長(zhǎng)軸縮短 左心室收縮對(duì)右心室游離壁的牽引作用（扭轉(zhuǎn)效應(yīng)）右心室收縮的特點(diǎn)主要是沿長(zhǎng)軸的縮短明顯，而左心室收縮主要是向心收縮和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。右心室的這種運(yùn)動(dòng)有利于降低右心室的舒張末壓，便于靜脈

6、回流至心室 右心室血供的特點(diǎn) Right Ventricular Perfusion Lateral Wall- Marginal branches of RCA Posterior and Inferoseptal- PDA Anterior and Anteroseptal- Branches of LAD RCA is relatively resistant to ischemia. Lower oxygen consumption More extensive collateral system The ability to increase its O2 extraction du

7、ring increase demand.主動(dòng)脈壓與左右冠脈血流左右心室對(duì)后負(fù)荷的反應(yīng)右、左心室的相互作用收縮期左右心室的相互作用是通過(guò)室間隔介導(dǎo)，而舒張期左右心室的相互作用是通過(guò)心包的作用。 動(dòng)物研究： 右心室收縮壓的產(chǎn)生以及心輸出量20% to 40% 來(lái)自左心的收縮。 RV anatomy: Normal versus PAH (short axis view)NormalPAHChin KM, et al. Coron Artery Dis 2005; 16:13-8.LV120 mmHgRVLVPRVThicknessStressCoronary perfusion pressure

8、 + O2 demand - Supply/DemandRV Distension & LV Filling = Cardiac Output20 mmHg右心室的代償許多房間隔缺損和三尖瓣反流的患者對(duì)于容量負(fù)荷的增加能很好的代償，可以在很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有右心功能的減退，不出現(xiàn)臨床癥狀。隨著肺動(dòng)脈壓力升高，右心室很快出現(xiàn)擴(kuò)大和心功能衰竭，同時(shí)右室壓力負(fù)荷的過(guò)重還會(huì)導(dǎo)致右心室的缺血，進(jìn)一步加重右心功能衰竭急性肺栓塞患者雖然既往右心功能正常，在肺栓塞發(fā)生后平均肺動(dòng)脈壓力急劇升高超過(guò)40mmHg即發(fā)生右心衰；特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者因壓力明顯的增高右心室進(jìn)行性擴(kuò)大和右心功能急劇減退。 特殊情況艾森曼格綜合癥和

9、肺動(dòng)脈瓣狹窄患者右心壓力負(fù)荷的慢性增加，右心室能夠很好的耐受。 艾森曼格綜合癥患者10年的生存率達(dá)80%，15年的生存率為77%，25年的生存率還有42%，可能是這些患者終生有右心室胎兒表型的保存，右心室和左心室一樣肥厚，能夠耐受負(fù)荷的明顯增高。肺動(dòng)脈瓣狹窄患者因狹窄梗阻的程度不同，右心室相對(duì)不同程度的肥厚，右心室能很好的耐受。 右心衰的特點(diǎn)右心功能衰竭的發(fā)生首先是各種原因?qū)е掠沂倚募〉膿p傷或右室負(fù)荷的過(guò)重，并進(jìn)行性發(fā)展。 右心室對(duì)各種疾病的代償機(jī)制非常復(fù)雜，與原發(fā)疾病本身及它對(duì)右室心肌的損害程度或負(fù)荷加重的高低相關(guān)，與疾病發(fā)生發(fā)展的緩急明顯相關(guān)，也與神經(jīng)內(nèi)分泌的異常、基因表達(dá)的異常和右心室的

10、重構(gòu)相關(guān)。 右心衰的常見(jiàn)病因壓力負(fù)荷過(guò)重：左心相關(guān)疾病肺高壓（最常見(jiàn)的原因）：左心收縮、舒張功能不全，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變。其次：COPD，結(jié)締組織疾病，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，右室流出道梗阻，周圍肺動(dòng)脈狹窄，雙腔右心室容量負(fù)荷過(guò)重：三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣返流，房間隔缺損，肺靜脈畸形引流，主動(dòng)脈竇破裂入右房，冠狀動(dòng)脈瘺至右房或右室。缺血和梗死：右室心肌梗塞右室心肌本身疾病：右室心肌病，致心律失常性右心室發(fā)育不良右室流入的限制：三尖瓣狹窄，上腔靜脈狹窄復(fù)雜先天性心臟?。篍bstein畸形，法樂(lè)四聯(lián)癥，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，右心室雙出口并二尖瓣閉鎖心包疾?。嚎s窄性心包炎 心室重構(gòu)心肌重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展中最主

11、要的代償性機(jī)制，包括結(jié)構(gòu)、功能以及心肌細(xì)胞基因表型等一系列改變，同時(shí)在細(xì)胞和分子水平也發(fā)生了復(fù)雜的改變。目前相關(guān)研究顯示，交感腎上腺素系統(tǒng)、金屬基質(zhì)蛋白酶、組織定向干細(xì)胞均參與了右心室重構(gòu)，致右心室肥厚、心肌纖維化，右心功能進(jìn)行性下降，最終導(dǎo)致右心衰竭。 心肌細(xì)胞凋亡右心室心肌細(xì)胞凋亡增加是右心衰竭的重要發(fā)病機(jī)制，急性后負(fù)荷增加誘導(dǎo)的持續(xù)性右心衰竭與心肌細(xì)胞凋亡通路的早期活化有關(guān)。右心室心肌細(xì)胞凋亡使心肌細(xì)胞大量喪失，當(dāng)心肌細(xì)胞數(shù)量減少到一定程度，必然會(huì)導(dǎo)致右心衰竭。 基因表達(dá)的異常 心肌細(xì)胞胚胎基因表達(dá)增加心肌收縮蛋白亞型基因異常表達(dá)心肌細(xì)胞代謝基因的選擇性表達(dá)增強(qiáng)基因的選擇性表達(dá)及表達(dá)異常

12、可涉及心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能等方面，通過(guò)調(diào)控心肌肥厚、重構(gòu)、心肌細(xì)胞凋亡，影響右心衰竭的整個(gè)發(fā)展過(guò)程。BNPB-type natriuretic peptide levels may increase in RV pressure- or volume- overload states such as PH, cor pulmonale, PE, and selected CHD. Elevated B-type natriuretic peptide levels also are associated with an increased risk of mortality in patient

13、s with idiopathic PAH. 細(xì)胞因子、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等腫瘤壞死因子-、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子、內(nèi)毒素均參與了右心衰竭的發(fā)生。多種細(xì)胞因子共同作用于受損的右室心肌，細(xì)胞因子間相互作用，并與神經(jīng)激素系統(tǒng)相互影響，促進(jìn)右心衰竭的發(fā)生發(fā)展。 肺高壓的臨床分類ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537;13 May 2012Pathological changes in the distal pulmonary arteries in PAHA. NormalB. PAHC. Advanc

14、ed PAHFC I FC II FC III FC IVTime scaleMonths YearsTime scaleVariable/unknownB and C may represent initial and advanced phasesof PAH, respectivelyGali N, et al. Eur Heart J 2010; 31:2080-6.Images courtesy of Dr. Carol Farver, Cleveland Clinic. By permission of Oxford University Press. Pathobiologica

15、l processes in PAHGali N, et al. Eur Heart J 2010; 31:2080-6.MEDIASmooth muscle cell hyperplasiaMembrane potassium channel dysfunction & intracellular calcium concentration BMPRs & angiopoietinADVENTITIAInflammatory cells & fibrosis Cyto/chemokines, matrix metalloproteases, tenascin & B-FGFENDOTHELI

16、UM Endothelin, thromboxane A2, VEGF Prostacyclin, NO/cGMP, BMPRsINTIMAMyofibroblast hyperplasiaFibrosis PDGF receptors Cyto/chemokinesBLOODHypercoagulability & platelet dysfunction Serotonin & PDGF Vasoactive intestinal peptideB-FGF: basic fibroblast growth factor; BMPR: bone morphogenetic protein r

17、eceptor; PDGF: platelet-derived growth factor; VEGF: vascular endothelial growth factor炎癥與肺動(dòng)脈高壓自身抗體 血管收縮的物質(zhì)增加：血清素，內(nèi)皮素，血管緊張素II，血栓烷素A2。 血管舒張的物質(zhì)減少：NO，前列環(huán)素，血管活性腸肽。血吸蟲(chóng)卵刺激血吸蟲(chóng)肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制2011肺高壓治療靶向藥物吸入NO前列環(huán)素類藥物：依前列醇，伊洛前列素、曲前列素、貝前列素內(nèi)皮素受體拮抗劑 ：安立生坦,波生坦。（西他生坦）5型磷酸二酯酶抑制劑：西地那非，伐地那非，他達(dá)那非Rho激酶抑制劑：法舒地爾K離子通道開(kāi)放劑：埃他卡林5HT

18、ACE2抗腫瘤藥物Imatinib-Tyrosine kinase inhibitor (PDGFR) Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 17, 2011In the randomized phase, the placebo-corrected treatment effect of vardenafil was 69m (vardenafil, n44; placebo, n20; P 0.001) at Week 12 and this improvement was maintained at Week 24. The improvement

19、in patients switched from placebo to vardenafil therapy was 49 m EVALUATION 研究結(jié)論： 伐地那非治療能顯著改善中國(guó)肺動(dòng)脈高壓患者的癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，使患者臨床獲益，而且相對(duì)價(jià)格便宜，是發(fā)展中國(guó)家治療肺動(dòng)脈高壓的有效的一線治療藥物。急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國(guó)專家共識(shí)大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓90 mm Hg，或下降超過(guò)40 mm Hg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassive pulmon

20、ary embolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。Massive, Submassive, and Low-Risk PE 既往大塊肺栓塞（Massive）是Dr Miller1971年根據(jù)肺血管造影血栓堵塞的情況來(lái)定義的。 massive PE定義: 急性肺栓塞合并持續(xù)低血壓（收縮壓90mmHg）；但是存在右心功能不全或心肌損傷。 右心功能不全的診斷必須具備下面至少1條： 心超：RV 直徑LV直徑0.9 (心尖四腔心)或右心收縮功能不全 心臟CT： RV 直徑LV直徑0.9 (四腔心) BNP90 pg/mL NT-pro-BNP500 pg/mL ECG改變 (新發(fā)的完全或不完全右束支

21、傳導(dǎo)阻滯，前間隔導(dǎo)聯(lián)ST抬高或壓低，或前間隔T波倒置。 心肌壞死的定義： Troponin I 0.4 ng/mL Troponin T 0.1 ng/mL低危肺栓塞（Low Risk PE) Low Risk PE定義: 急性肺栓塞，不合并體循環(huán)低血壓、右心功能不全或心肌損傷的表現(xiàn)Therapy for Acute Massive, Submassive, andLow-Risk PE 首先推薦的是起始的抗凝治療。 對(duì)于診斷明確且沒(méi)有禁忌癥的急性肺栓塞患者應(yīng)該給予抗凝治療，可使用低分子肝素皮下注射，或靜脈滴注普通肝素或皮下注射磺噠肝葵鈉。 對(duì)于明確診斷或懷疑為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者，可以

22、用 danaparoid , lepirudin, argatroban, or bivalirudin (Class I; Level of Evidence A)。 對(duì)于臨床中度和高度可能的肺栓塞患者，在診斷的過(guò)程中就應(yīng)使用低分子肝素皮下注射，或靜脈滴注普通肝素或皮下注射磺噠肝葵鈉。 (Class I; Level of Evidence C)。急性肺栓塞的溶栓治療建議 1. Fibrinolysis is reasonable for patients with massive acute PE and acceptable risk of bleeding complications(

23、Class IIa; Level of Evidence B).2. Fibrinolysis may be considered for patients with submassive acute PE judged to have clinical evidence of adverse prognosis (new hemodynamic instability,worsening respiratory insufficiency, severe RV dysfunction, or major myocardial necrosis) and low risk of bleedin

24、g complications (Class IIb; Level of Evidence C).3. Fibrinolysis is not recommended for patients with low-risk PE (Class III; Level of Evidence B) or submassive acute PE with minor RV dysfunction,minor myocardial necrosis, and no clinical worsening(Class III; Level of Evidence B).4. Fibrinolysis is not recommended for undifferentiated cardiac arrest (Class III; Level of Evidence B).急性肺栓塞的溶栓治療 溶栓藥物：SK,UK,TPA，特別提到alteplase 適用于肺栓塞溶栓治療。 特別提到潛在的好處和損害。好處是可以迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，有效維持心肺功能，緩解癥狀，減少心肌損害，改善運(yùn)動(dòng)耐量，降低病死率和復(fù)發(fā)率。 壞處：致命的出血，以及小出血明顯增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。急性肺栓塞的溶