急性胸痛診斷思路

1、急性胸痛診斷思路急性胸痛急診科常見就診癥狀如何建立高效鑒別診斷、危險(xiǎn)分層流程是難點(diǎn)和重點(diǎn)與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸胸痛相關(guān)的其他疾病心臟心絞痛心包炎呼吸系統(tǒng)氣胸肺炎消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣 膽囊炎胃潰瘍胰腺炎胸痛相關(guān)的其他疾病肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮我國(guó)急性胸痛病因組成24%11%北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究胸痛漏診和誤診比例高連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急診胸痛患者收住院比例12.3%北京急診胸痛注冊(cè)研究本

2、次就診后30天隨訪無事件率院外死亡再次入院失訪25%75%風(fēng)險(xiǎn)高： 心血管病 = 我國(guó)死亡人數(shù)的36%首要死因數(shù)目大：“胸痛” = 占急診就診量的 5.3%美國(guó)數(shù)據(jù)）57% 住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥陰性檢查每年花費(fèi) $30億。 責(zé)任重：漏診的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?：病史：33% 不發(fā)生“胸痛”心電圖：35% 非診斷性；8%“正?！?心肌標(biāo)志物：44% 在到達(dá)急診時(shí)正常急診的“胸痛”風(fēng)險(xiǎn)高、數(shù)目大、責(zé)任重： 胸痛是造成急診就診的第二大常見病因*急診的“胸痛”- 責(zé)任重:在急診室中被漏診的急性心肌缺血 Pope et al.急診室的 10,689 位患者17

3、% ACS = 8% MI + 9% UA漏診的 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%)漏診 AMI 的范圍： 0-11.1% 死亡風(fēng)險(xiǎn) 死亡的可能性增加 90%漏診的 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%)死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡的可能性增加 70%我國(guó)當(dāng)前存在的問題急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程治療過度和治療不足現(xiàn)象并存1/3的STEMI患者接受了再灌注治療，接近60的低危ACS患者接受了介入檢查和治療，而2/3的高危ACS患者沒有接受介入治療ACS治療延誤從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級(jí)醫(yī)院為5小時(shí)，三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)心肌梗死患者預(yù)后差二級(jí)醫(yī)院心力衰竭發(fā)生率達(dá)到18 急性胸痛

4、診斷規(guī)范流程識(shí)別高?；颊呒毙怨跔顒?dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸-等初始胸痛的評(píng)估識(shí)別致命性疾病病史和體格檢查ECG：10分鐘內(nèi)完成心肌損傷標(biāo)志物吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)早期識(shí)別STEMI早期識(shí)別ACS胸痛評(píng)估是否存在威脅生命的癥狀和體征突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓100次/分雙肺羅音 維持生命體征穩(wěn)定胸痛評(píng)估病史 非常重要疼痛 -性質(zhì)：多樣 部位：相對(duì)固定 嚴(yán)重程度：大汗 放射性：通常存在 伴發(fā)癥狀 持續(xù)時(shí)間：心絞痛和心肌梗死 誘發(fā)因素：心絞痛，胃食管反流，胸膜炎 緩解方式： 既往相似的疼痛發(fā)作史 胸痛評(píng)估體格檢查一般體檢(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白、發(fā)紺等)心血管/呼吸系統(tǒng)檢

5、查 -頸靜脈充盈，水腫 -雙肺呼吸音，羅音 - 心率 ,心律 ?心音 ?額外心音, ?雜音 初步診斷ACS:胸痛伴心電圖ST-T變化主動(dòng)脈夾層：高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上，心電圖無ST-T變化肺栓塞：頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥張力性氣胸：呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失爆發(fā)性心肌炎：胸痛伴廣泛ST段變化，休克，心音低鈍，奔馬律驚恐發(fā)作：無陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常胸痛評(píng)估胸部X光UCGCT主動(dòng)脈肺動(dòng)脈胸痛評(píng)估危險(xiǎn)因素家族史吸煙史血壓升高血脂升高既往病史（缺血性心臟病，糖尿?。?對(duì)診斷幫助不大胸痛評(píng)估TIMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)有助

6、于評(píng)估ACS危險(xiǎn)和預(yù)后胸痛評(píng)估縮短STEMI救治時(shí)間及早識(shí)別和治療致命性疾病改善預(yù)后AHA November 2009 Ezra A. Amsterdam, MD到急診室就診的胸痛患者 (8,000,000/yr)STEMI Reperfusion5%NSTEMI/UA Antiischemic RX15-20%Low Risk chest Pain Accelerated Dx protocol75-80%與胸痛相關(guān)的其他疾病心臟心絞痛心包炎呼吸系統(tǒng)氣胸肺炎消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣 膽囊炎胃潰瘍胰腺炎肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮如何處理低危胸痛患者 ?臨床胸痛分類 *典型心絞痛 (明確

7、) 1) 胸痛性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間都具有典型特征. 2) 運(yùn)動(dòng)或情緒應(yīng)激誘發(fā) 3) 休息或硝酸甘油緩解不典型心絞痛 (可能)符合上述2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)非心源性胸痛 1 條典型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正常重復(fù)觀察心電圖和6小時(shí)后肌鈣蛋白變化復(fù)查心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常提示UA或NSTEMI就診后間隔6小時(shí)或胸痛后6-12小時(shí)心電圖無ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低危或中危 6h后心電圖和肌鈣蛋白正常 危險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)癥狀提示CAD可能即刻可得到的線索體格檢查癥狀生化

8、指標(biāo)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有限不良預(yù)后危險(xiǎn)即刻可得到的線索老年血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心電圖, 生化指標(biāo)CAD可能性簡(jiǎn)單評(píng)估簡(jiǎn)單的臨床觀察： 疼痛的性質(zhì), 年齡, 性別 是CAD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子64歲男性伴典型心絞痛有94 % 可能性為CAD32歲女性伴不典型心絞痛有1 % 可能性為 CAD N Engl J Med 1979;300:1350-8病史很重要!根據(jù)年齡和性別預(yù)測(cè)有癥狀患者CAD的可能性 (Combined Diamond/Forrester and CASS Data) 年齡不典型胸痛 不典型心絞痛 典型心絞痛YearsMenWomen Men Women Men Women30-39 4 2 34

9、 12 76 2640-49 13 3 51 22 87 5550-59 20 7 65 31 93 7360-69 27 14 72 51 94 86*Each value represents the percent with significant CAD on catheterization診斷程序 運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷核素心肌顯像負(fù)荷超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈CT 冠狀動(dòng)脈造影血流動(dòng)力學(xué)最大運(yùn)動(dòng)心率最大運(yùn)動(dòng)收縮壓運(yùn)動(dòng)峰值 (HR BP乘積)總的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)低血壓 (未達(dá)標(biāo)前血壓降低)心率變時(shí)不良HR indicates heart rate; and BP, blood pressure.從運(yùn)

10、動(dòng)試驗(yàn)中得到的觀察指標(biāo) Gibbons et al. 200sACC/AHA Practice Guidelines運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的預(yù)后指標(biāo) The Duke Treadmill Score (risk calculation)The Duke treadmill score = 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)計(jì)分運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)間（5ST段變化)(4心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù)：0-無心絞痛，1-運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)心絞痛但心率達(dá)標(biāo)，2-因心絞痛停止試驗(yàn) -10 高危，中等危險(xiǎn)（-11-+5分） ，低危（+5分）N Engl J Med 1991;325:849-53使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)下一步檢查 * 5% pt with low-ri

11、sk treadmill score will be identified as high risk after imaging* those with known LV dysfunction should have cardiac catheterizationRisk scorePredicted averageannual mortality Recommended treatmentlow3% per year cardiac catheterization運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的 敏感性/ 特異性SENSSPECExercise ECG68%77%Planar thallium79%73%SPE

12、CT88%77%Stress echo76%88%PET91%82%CTA80-95%70-90%核素心肌顯像的優(yōu)勢(shì)? 臨床價(jià)值核素心肌顯像提供 非常好的 陰性診斷價(jià)值。 核素心肌顯像正常的患者每年發(fā)生心血管事件 90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室： 吸氧 心電、血壓監(jiān)護(hù) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無） 抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像 床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級(jí)生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血壓90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無變化是呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?，肺炎等骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄祝棺导膊?，壓縮性骨折等胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作病毒感染：帶狀皰疹其它引起胸痛的疾病出院頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥主動(dòng)脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查降壓、控制心率、手術(shù)是心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或