術(shù)后病人的低氧血癥處置對(duì)策詳解演示文稿

1、術(shù)后病人的低氧血癥處置對(duì)策詳解演示文稿第一頁，共四十一頁。（優(yōu)選）術(shù)后病人的低氧血癥處置對(duì)策第二頁，共四十一頁。 改用儲(chǔ)氧面罩吸氧，協(xié)助咳痰，限液及抗感染 次日鼻導(dǎo)管吸氧5L/min， SPO2 98%-100%， 返回產(chǎn)科病房，28 日轉(zhuǎn)回原醫(yī)院第三頁，共四十一頁。拔管過早？術(shù)中液體正平衡過多？術(shù)前肺部感染？第四頁，共四十一頁。病例2：F，29歲 下腹部受外力后腹痛半天 1-2急診入院 卵巢黃體破裂，腹腔內(nèi)出血 當(dāng)晚行急診腹腔鏡探查術(shù) 術(shù)中總?cè)肓?200ml，出量2500ml 術(shù)后脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)麻恢室，（未吸氧瞬間） SPO2 80% 叫來ICU醫(yī)生 第五頁，共四十一頁。NIPPV,利尿劑次日

2、面罩吸氧轉(zhuǎn)回婦科，1-30停止吸氧，31日出院第六頁，共四十一頁。胸片示左肺門片狀陰影，邊緣模糊液體過負(fù)荷？ALI? 第七頁，共四十一頁。病例3：M，51歲 左側(cè)面部麻木1年，聲嘶、眩暈伴走路不穩(wěn)20天 3-1入院 顱內(nèi)占位病變，腦膜瘤？ 1周后行腦膜瘤切除術(shù) 術(shù)程8h，總?cè)胍毫?000ml，出量2800ml 術(shù)后脫機(jī)拔管轉(zhuǎn)入ICU d2，（間斷鼻導(dǎo)管吸氧3L/min） SPO2 95%， PaCO2 28mmHg， PaO269mmHg d3， SPO2 94% ，PaCO2 29.5mmHg，PaO2 65.9mmHg 胸片示右側(cè)肋膈角變鈍，B超示少量積液 第八頁，共四十一頁。 NIPPV

3、 第九頁，共四十一頁。術(shù)后臥床制動(dòng)，特殊體位，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥量大，依從性差d5，（不吸氧情況下） SPO2 96%-97% d7，轉(zhuǎn)出ICU第十頁，共四十一頁。病例4：M，78歲 上腹部憋脹2月余 7-6 收外科 胃Ca，高血壓病（期），冠心病，丙肝 1周后行腹腔鏡輔助下胃Ca根治術(shù) 術(shù)中損傷變異血管，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，總?cè)肓?500ml，出量5600ml 術(shù)后麻醉未醒帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU SIMV+PS ,FiO2 60%，PeeP 10cmH2O，PH 7.28 PaCO2 41mmHg，PaO2 73mmHg，氧合指數(shù)200， Lac 3.4， BE-6, CVP 16.5mmHg 第十一頁，共四

4、十一頁。 呼吸支持，液體平衡負(fù)平衡，糾正貧血，抗炎癥反應(yīng)用藥 d2，Lac正常，d3，氧合好轉(zhuǎn)，d5，脫機(jī)拔管轉(zhuǎn)出ICU第十二頁，共四十一頁。年齡大，手術(shù)時(shí)間長，大量出血輸血，ALI？液體負(fù)荷過多？第十三頁，共四十一頁。病例5：M，76歲 漸進(jìn)性排尿困難5年余，尿潴留1周 3-7 收住外科 1周后行纖維膀胱鏡檢 術(shù)后返回病房，當(dāng)日下午尿管堵塞，沖洗無效，局麻下行膀胱穿刺 造瘺術(shù), 晚間仍不好，手術(shù)室行膀胱鏡檢+血腫清除術(shù) 次日凌晨胸悶憋氣，呼吸困難，腹脹不適，（面罩吸氧5L/min） SPO2 90%，檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，腹盆腔積液，縱膈氣腫，氣管移位 上午急診行剖腹探查術(shù) 發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管口噴出

5、尿液，清除腹盆腔積液，放置一側(cè)胸引管， 纖支鏡及胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)縱膈氣腫原因 術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU SIMV+PS FiO2 60% ,PeeP 8cmH2O, PH 7.34 PaCO2 34mmHg ,PaO2 96,氧合指數(shù)200 第十四頁，共四十一頁。呼吸支持，循環(huán)支持，糾酸，預(yù)防感染，抗炎癥反應(yīng)用藥 d2 酸中毒糾正， d4 低氧血癥糾正，脫機(jī)拔管, d7 （面罩吸氧4L/min）SPO2 98%，轉(zhuǎn)出ICU，入院3個(gè)月后出院第十五頁，共四十一頁。術(shù)前低氧血癥，年齡大，短時(shí)間內(nèi)3次麻醉手術(shù)打擊，代酸，ALI?第十六頁，共四十一頁。術(shù)后低氧血癥的界定發(fā)生情況診斷標(biāo)準(zhǔn)： 海平面，1個(gè)大氣壓下，不

6、吸氧， SPO2 90%，PaO260mmHg SPO2 92%，持續(xù)20s 輕度，SPO2 90%-92% 中度， SPO2 85%-89% 重度， SPO2 85% Russell GB，Chest,1993,104:899 30-39歲， PaO210.8kPa 40-49歲， PaO210.4kPa 50-59歲， PaO29.86kPa 60-69歲， PaO29.46kPa 第十七頁，共四十一頁。 CABG術(shù)后，PaO2102-（0.33年齡）mmHg 輕度， PaO2 50-80 mmHg 中度， PaO2 30-50 mmHg 重度， PaO2 30 mmHg發(fā)生情況： SIC

7、U 4.14%（74/1786） 心外ICU 11.4% （36/318） 麻醉科 50% （45/90） 老年人 57.3% （39/68） 胸部手術(shù) 56.8%（25/44） 腹部手術(shù)41.8%（20/46） 擇期腹部中等以上手術(shù)病人 79.4%（50/63） 超過5d 66.7% 536例胸部腫瘤切除術(shù)后病人 術(shù)后VS術(shù)前 100% 單肺葉切除 d7 恢復(fù)，食管、雙肺及全肺切除 7天第十八頁，共四十一頁。536例胸部腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后PaO2 比較（xs）（單位：kPa）中山醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院ICU胸部腫瘤切除術(shù)后低氧血癥的發(fā)生情況術(shù)后低氧血癥發(fā)生的因素及其機(jī)理患者因素： 年齡 60歲

8、，23.26% 60歲，14.28% 70歲，33.33% 合并心肺基礎(chǔ)疾病,手術(shù)耐受性差，臟器儲(chǔ)備功能低，呼吸 系統(tǒng)退行性變第十九頁，共四十一頁。 張貞維，等.山東醫(yī)藥， 2001，41（2）：9-10 李 琦，等.中華胸心血管外科雜志， 2006，22：164-166 吸煙史：纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，支氣管杯狀細(xì)胞增生，COPD，通氣不足 損傷肺泡上皮，氧彌散功能受損 吸煙者術(shù)后并發(fā)癥1/3，停止2M是2M的4倍，停止6M與 不吸煙者持平 陳 昶，等.中國胸心血管外科臨床雜志， 2002，9：87-89 趙康麗，等.中國分子心臟病學(xué)雜志， 2004，4（2）：104-107 肺部原發(fā)疾病及術(shù)前肺

9、功能：肺部感染低氧血癥發(fā)生率顯著高于無感染者 FEV下降是術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 李俊升，等.中國綜合臨床， 2005，21：715-717 張貞維，等.山東醫(yī)藥， 2001，41（2）：9-10第二十頁，共四十一頁。 心臟及其它臟器功能不全：肺水腫 肝腎功能不全，麻醉藥代謝延遲 神經(jīng)肌肉疾患，呼吸肌無力 出凝血功能異常，肺栓 Grichnik KP,et al. Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2004,8：317-334手術(shù)麻醉相關(guān)因素： 手術(shù)部位：手術(shù)部位和方式與術(shù)后低氧血癥密切相關(guān) 剖胸手術(shù)、部分或一側(cè)全肺切除：肺容積減少，氧交換面積減少 負(fù)壓消失，

10、肺不脹；手術(shù)刺激，分泌物增加 食道手術(shù)創(chuàng)傷大，膈肌完整性受損，胸腔胃，肺膨脹不量 劉穎珍，等.中國胸心外科雜志， 1994，8：220 張 鴻，等.中國麻醉學(xué)雜志， 2004，24：94-97 第二十一頁，共四十一頁。 麻醉：上腹手術(shù)，疼痛控制不佳，低氧血癥 術(shù)后鎮(zhèn)痛與氧合關(guān)系處理不當(dāng) Whealthy RG, et al. Br J Anesth， 1992，69：558 杭燕南，等.中華麻醉學(xué)雜志， 1999，7：404 體外循環(huán)：肺表面活性物質(zhì)減少，全身炎癥反應(yīng)，ALI Kotani T, et al. Anesth Analg, 2006,103（6）:1394-1399圍手術(shù)期處理：

11、 術(shù)后呼吸支持：支持減低，過早脫機(jī)拔管，通氣換氣不足 氣道保護(hù)不足 輸液過多：出血過多，引流過多，麻醉藥物致血管擴(kuò)張，低血壓，大量輸液 低蛋白血癥，大量輸注晶體液，間質(zhì)肺水腫 第二十二頁，共四十一頁。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院SICU外科手術(shù)后早期低氧血癥的臨床分析 何征宇，等.國際呼吸雜志， 2009， 29 （7）：780-783低氣血癥高危因素的單因素分析例（%）第二十三頁，共四十一頁。病例組患者手術(shù)部位（n=74）第二十四頁，共四十一頁。病例組患者引起術(shù)后低氧血癥的直接原因（n=74）第二十五頁，共四十一頁。山東省青島市市立醫(yī)院心外科冠心病圍手術(shù)期低氧血癥相關(guān)因素分析 孫勇，等.中

12、外醫(yī)療， 2009，29：11-12第二十六頁，共四十一頁。CABG術(shù)后低氧血癥的相關(guān)因素（n=318，發(fā)生低氧血癥者=36)第二十七頁，共四十一頁。The Influence of Surgical Sites on Early Postoperative Hypoxemia in Adults Undergoing Elective SurgeryFu S. Xue, et al.Anesth Analg, 1999,88:231-219病人994人，ASA 1或2，年齡18-68歲，不同擇期選擇性手術(shù)組1:選擇性體表整型手術(shù)，組2:上腹部手術(shù)，組3:胸腹手術(shù)SPO2 86%-90%為低氧

13、血癥， SPO2 85為重度低氧血癥第二十八頁，共四十一頁。第二十九頁，共四十一頁。第三十頁，共四十一頁。第三十一頁，共四十一頁。第三十二頁，共四十一頁。第三十三頁，共四十一頁。結(jié)論： 術(shù)后早期低氧血癥的發(fā)生與手術(shù)部位密切相關(guān)，其中胸腹手術(shù)最明顯，腹部手術(shù)次之，四肢手術(shù)最輕。提示術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸情況并行氧療，既便是既往健康的成年人的整形手術(shù)，特別應(yīng)該注意上腹部或胸腹手術(shù)病人。第三十四頁，共四十一頁。Postoperative Hypoxemia in Orthopedic Patients with Obstructive Sleep ApneaS.S.Liu,et al.HSSJ (2011) 7:2-8OSA病人 527人（2005-2008）；男性69%