圍術(shù)期鎮(zhèn)痛講稿

1、關(guān)于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月人類與疼痛的抗爭止 痛安全鎮(zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)新藥的研制最小有效劑量個體化給藥自控鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月可能每天都會出現(xiàn)的場景1、急診剛送來一個手外傷的患者，痛的嗷嗷叫，怎么鎮(zhèn)痛？2、病人白天做了游離皮瓣手術(shù)，晚上痛的厲害，怎么辦？3、左小腿截肢術(shù)后1個月了，病人還在喊痛，如何處理？第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月我院現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物口服： 美洛昔康、塞來昔布、氨酚雙氫可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲馬多、嗎啡、羥考酮、鹽酸二氫埃托啡注射用： 氯諾昔康、帕瑞昔布、雙氯芬酸鈉、

2、地佐辛、噴他佐辛、布桂嗪、哌替啶、嗎啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)生鎮(zhèn)痛如廚師炒菜油鹽醬醋，不同廚師不同口味！各種鎮(zhèn)痛藥物，如何鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)化？！第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容提綱：1.疼痛的概述2.圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物3.常用的鎮(zhèn)痛技術(shù)4.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、疼痛的概述疼痛（Pain）： 1.疼痛是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。 2.急性疼痛：1個月 亞急性疼痛：1個月亞急性3個月 慢性疼痛：3個月

3、3.疼痛的分類： 按疼痛程度分類：輕度、中度、重度 按疼痛部位分類：頭痛、頸痛、腰痛 疼痛的持續(xù)時間分類:急性、亞急性、慢性 疼痛的神經(jīng)生理學分類：傷害感受性、非傷害感受性 軀體疼痛 內(nèi)臟疼痛 病理性神經(jīng)痛 心因性疼痛 第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4.疼痛的評估：數(shù)字分級法 Numeric Rate Scale，NRS第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 疼痛評分標準第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 5、疼痛的危害影響飲食起居各系統(tǒng)功能失調(diào)免疫力低下痛性殘疾精神痛苦、自殺生理上及精神上的危害第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 6.三階梯鎮(zhèn)痛

4、方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服/無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節(jié)第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月7.良好的鎮(zhèn)痛五要素安全鎮(zhèn)痛清醒鎮(zhèn)痛運動鎮(zhèn)痛低副作用鎮(zhèn)痛患者高滿意度鎮(zhèn)痛第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物（ 嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（ 非選擇性NSAIDs 和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（ 加巴噴丁、普瑞巴林）2受體激動劑（可樂定）NMDA受體拮抗劑（ 氯胺酮、右美沙芬）局麻藥

5、（ 布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月作用緩解生理學機制可能的措施刺激刺激/轉(zhuǎn)導精細的手術(shù)操作/預防刺激敏化炎癥反應 抗炎藥(COX-2抑制劑 )外周敏化COX-2抑制劑 局部麻醉藥傳導 次級感覺傳入局麻藥的使用神經(jīng)阻滯或毀損 調(diào)節(jié)阿片受體 阿片類藥鈣通道鈣通道阻滯劑(加巴噴丁、普瑞巴林)NMDA 受體 NMDA受體拮抗劑（氯胺酮）中樞敏化COX-2抑制劑/局麻藥 感知上行通路和患者教育 下行通路抗焦慮藥情緒反應 阿片類藥Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463

6、.藥物鎮(zhèn)痛靶點第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留 5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制: 嚴重時可出現(xiàn)呼吸停止、心臟停搏、死亡1 特殊問題長期應用可使機體產(chǎn)生耐受性和成癮性突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀 1 .麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓.2 .楊世杰. 藥理學.人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來的臨床問題阿片類藥物無抗炎作用，不能抑制痛覺敏化，且療效維持時間較短也制約阿片類藥物的臨床使用第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥帶來的臨床問題1、消化道刺激、出血風險2、心血管風險第十

7、六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、鎮(zhèn)痛的途徑1、口服2、肌注3、靜脈4、椎管內(nèi)5、皮下6、直腸7、區(qū)域神經(jīng)阻滯8、其他：物理治療、針灸、針刀治療等第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月口服：直腸=1:1口服：皮下=1:2口服：靜脈=1:3靜脈：硬膜外=1:10硬膜外:蛛網(wǎng)膜下腔=1:10。嗎啡的不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛強度口服1靜脈3硬膜外30蛛網(wǎng)膜下腔300第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物種類 給藥途徑 給藥方式 阿片 靜脈 間斷 NSAIDs 椎管內(nèi) 連續(xù) 局麻藥 神經(jīng)（叢） PCA 口服第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病人自控鎮(zhèn)痛Pa

8、tient controlled analgesia,PCAPCA工具：鎮(zhèn)痛泵PCA是一種新型鎮(zhèn)痛給藥裝置。病人佩戴輸液控制裝置，當意識到疼痛時候，通過控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，實現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛。第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月PCA的優(yōu)點血藥濃度穩(wěn)定鎮(zhèn)痛效果個體化，按需給藥減少病人疼痛時等待處理時間，即刻鎮(zhèn)痛減少術(shù)后并發(fā)癥提高醫(yī)療滿意度減輕醫(yī)護人員工作負擔第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月PCA常用術(shù)語負荷量：PCA開始時首次用藥劑量，快速達到鎮(zhèn)痛所需血藥濃度；單次給藥劑量：病人疼痛時自控鎮(zhèn)痛一次給藥劑量；鎖定時間：PCA裝置兩次單次劑量間的間隔時間，是安全保

9、護措施；背景輸注速度：PCA裝置持續(xù)輸注的速度第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）和曲馬多嗎啡、哌替啶就要組織刺激性不宜使用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等0.150.2%羅哌卡因0.10.125%布比卡因PCA不同給藥途徑第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛手術(shù)后鎮(zhèn)

10、痛 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。 預防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia） 采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純在切皮之前。） 多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯 主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于20

11、22年6月中度疼痛強度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術(shù)前5個半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：對乙酰氨基酚弱阿片類或 曲馬多強阿片類藥物重度如果考慮手術(shù)術(shù)前用藥 立即手術(shù) 延期手術(shù) COX2抑制劑 /弱阿片類藥物 /阿片類藥物（弱強） Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29手術(shù)前疼痛控制選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)中疼痛控制1、麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善2、麻醉復蘇時勿大劑量使用納洛酮促醒3、預計術(shù)后疼痛較重，可局部“雞尾酒”處理：羅哌卡

12、因、嗎啡局部封閉第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月緊鄰術(shù)后階段（術(shù)后48h內(nèi)）“逐步下降”，多模式途徑（自術(shù)后第3天）背景：對乙酰氨基酚+COX-2抑制劑局部麻醉/封閉根據(jù)疼痛強度可按需加用：阿片類合并藥更強的阿片類藥基線 ：對乙酰氨基酚+ NSAID、COX-2抑制劑+ 短效PRN阿片類合并藥+ 曲馬多+ PRN口服嗎啡作為救援療法中度疼痛強度重度手術(shù)后疼痛控制Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月運動/炎性疼痛疼痛強度中度重度 NSAID/COX-

13、2抑制劑 +/-短效弱阿片類/曲馬多 +/-強阿片類康復期疼痛控制Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月預防性鎮(zhèn)痛Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應當超越

14、切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間。從強調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。 超前鎮(zhèn)痛 （Preemptive analgesia）預防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減 小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應/副作用比。包括：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用：阿片類或曲

15、馬多、對乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA；加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）+全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類） 在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 抑制超敏可以從根本上解除疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！ 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后急性疼痛的傳導途徑外周神經(jīng)元脊髓背角

16、背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導神經(jīng)沖動被傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺 4.感知 感覺到疼痛痛覺的中樞敏化第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月多模式鎮(zhèn)痛-巧鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛，是一種新的鎮(zhèn)痛觀念聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和、或多種鎮(zhèn)痛方法作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位達到完美鎮(zhèn)痛減弱疼痛和藥物對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的而影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機制互補（作用在鎮(zhèn)痛

17、相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加和協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用作用時間和機制重疊的阿片類藥物不主張阿片激動藥與激動拮抗藥同時使用第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法NSAIDs和其他類藥物如阿片類藥聯(lián)用外周神經(jīng)阻滯中的復合用藥;如局麻藥復合阿片類藥或可樂定可延長鎮(zhèn)痛作用并取得最佳的鎮(zhèn)痛效果局麻藥、阿片類藥、2腎上腺素能受體激動劑、NMDA受體拮抗劑氯胺酮外周與中樞聯(lián)合用藥第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月ASA急性疼痛治療指南建議麻醉醫(yī)師應該盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛。除非有禁忌癥，所有病人應持續(xù)使用NSAIDs,COX-2或撲熱息痛。應考慮使用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。使用能達到最佳鎮(zhèn)痛效能最少不良反應的劑量藥物的選擇，用藥劑量，給藥途徑，及治療持續(xù)時間應個體化第三十六張，PPT共三