動脈瘤介入栓塞術(shù)

1、動脈瘤介入栓塞術(shù)第1頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、顱內(nèi)動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。 第2頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二流行病學(xué)特點顱內(nèi)動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血年發(fā)生率為6-35.6/10萬人，成人中未破裂動脈瘤約發(fā)生率約為1%-6%。顱內(nèi)動脈瘤多見于50-69歲年齡組，約占總發(fā)生率的2/3。動脈瘤破裂出血的病人中約1/3在就診前死亡，約1/3死于醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療存活

2、，第3頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二流行病學(xué)特點4/5位于Willis環(huán)前半部分，以頸內(nèi)動脈、后交通動脈、前交通動脈者多見；腦底動脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動脈、大腦后動脈及其分支第4頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二好發(fā)部位第5頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床表現(xiàn)1.動脈瘤破裂出血癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐；查體可見頸強直，Kernig征（+）；也可能出現(xiàn)意識障礙。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可引起視力障礙。廣泛腦血管將亂，會導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。 第6頁，共7

3、2頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床表現(xiàn)2.局灶癥狀：動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。第7頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二輔助檢查1.腰椎穿刺檢查。2.CT檢查。3.MRA及CTA檢查。4.DSA腦血管造影術(shù)。第8頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床分級Botterell分級（1956）1級：清醒，有或無SAH癥狀。 2級：嗜睡，

4、無明顯神經(jīng)功能喪失。 3級：嗜睡，神經(jīng)功能喪失，可能存在顱內(nèi)血腫。 4級：因血腫出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，老年病人可能癥狀較輕，但合并其他腦血管疾病。 5級：去大腦強直，瀕死。第9頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床分級Hunt&Hess分級（1968,1974）：1級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸項強直。 2級：中度頭痛，頸項強直，顱神經(jīng)麻痹。 3級：輕度局灶神經(jīng)功能缺失，嗜睡或錯亂。 4級：昏迷，中-重度偏癱，去大腦強直早期。 5級：深昏迷，去大腦強直，瀕死。 第10頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床分級Gotoh等的研究表明動脈瘤病人術(shù)后預(yù)后

5、與術(shù)前GCS評分有關(guān)。1988年在世界神經(jīng)外科聯(lián)合會 (World Federation of NeurosurgiealSocieties,WFNS)主席Drake的主持下,提出了WFNS分級。 第11頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二分級Botterell分級（1956）Hunt&Hess分級 世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級GCS運動功能障礙11級：清醒，有或無SAH癥狀。無癥狀，或有輕微頭痛和頸項強直15無2嗜睡，無明顯神經(jīng)功能喪失。中度頭痛，頸項強直，顱神經(jīng)麻痹。13-14無3嗜睡，神經(jīng)功能喪失，可能存在顱內(nèi)血腫。輕度局灶神經(jīng)功能缺失，嗜睡或錯亂13-14存在4因血腫出現(xiàn)

6、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，老年病人可能癥狀較輕，但合并其他腦血管疾病昏迷，中-重度偏癱，去大腦強直早期7-12存在或無5去大腦強直，瀕死。深昏迷，去大腦強直，瀕死3-6存在或無第12頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床分級SAH Fisher分級1級：CT未見出血。 2級：CT上發(fā)現(xiàn)彌散性出血，尚未形成血塊。 3級：教后記學(xué)，垂直面厚度1mm（大腦縱裂、島池、環(huán)池）或水平面上（側(cè)裂池、腳間池）長寬5mm 3mm4級：腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)積血，但基底池內(nèi)無或有少量彌散性出血。第13頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床分級改良Fisher分級CT表現(xiàn)發(fā)生血管

7、痙攣的危險性0未見出血或僅腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)內(nèi)出血3%1僅見基底池出血14%2僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血38%3廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫57%4基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血57%第14頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二疾病分類動脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0.61.5cm為一般型，直徑在1.62.5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤約占20%，以兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。 第15頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二治療手段1.非手術(shù)治療：絕對臥床休息14-21 天，頭抬

8、高30，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，止血，控制顱內(nèi)壓，控制血壓，預(yù)防腦血管痙攣（3H療法）。第16頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二治療手段2.開顱夾閉術(shù)3.介入栓塞術(shù)第17頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術(shù)數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過電子計算機進行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術(shù)。 第18頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術(shù)第19頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術(shù)1973年前蘇聯(lián)Serbinenko首先使用可脫性球囊治

9、療腦血管病，Debrun、Taki等人進行了可脫性球囊導(dǎo)管技術(shù)。1991年Guglielmi等首次報道GDC栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤。目前應(yīng)用最為廣泛的為鉑金質(zhì)地的GDC彈簧圈 。 第20頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二適應(yīng)癥1.因動脈瘤難以夾閉或病人全身狀況不適合開顱手術(shù)者。2.手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)者。3.不完全夾閉動脈瘤。4.與外科手術(shù)配合。第21頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二禁忌癥1.對造影劑過敏者。2.嚴(yán)重高血壓，收縮壓大于200，舒張壓大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血壓者。3.嚴(yán)重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。4.

10、近期有心肌梗塞和嚴(yán)重心肌疾患、心力衰竭及心律不齊者。5.甲狀腺機能亢進及糖尿病未控制者。第22頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二使用材料1.可脫球囊。2.可控微彈簧圈。第23頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術(shù)Seldinger法穿刺股動脈造影導(dǎo)管造影經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管置入動脈瘤腔填塞彈簧圈第24頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二1.Seldinger法穿刺Seldinger術(shù)是由Sven Ivar Seldinger于1953年提出來的血管穿刺技術(shù)，一般分為經(jīng)典Seldinger術(shù)和Seldinger改良法

11、（ Driscoll 1974 ）。 第25頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二1.Seldinger法穿刺經(jīng)典Seldinger術(shù)：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導(dǎo)絲，拔出針，通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放至主動脈，即Seldinger 術(shù)。第26頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二1.Seldinger法穿刺第27頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二1.Seldinger法穿刺第28頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二2.造影導(dǎo)管造影經(jīng)股動脈鞘管置入造影

12、導(dǎo)管至造影位置，推注造影劑進行造影。第29頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二2.造影導(dǎo)管造影第30頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二3.經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇栓塞動脈瘤經(jīng)3D成像后選擇合適的工作角度，借由導(dǎo)引導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下將微導(dǎo)管置入動脈瘤腔內(nèi)1/2處。第31頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二第32頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二第33頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二3.經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇栓塞動脈瘤根據(jù)測算所得動脈瘤大小選擇合適的彈簧圈進行填塞第34頁，共72頁，2022年，

13、5月20日，16點20分，星期二動脈瘤的測量第35頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤栓塞技術(shù)1籃筐技術(shù)（basket technique），首先送入1個或多個三維型微彈簧圈于動脈瘤腔，利用三維型微彈簧圈釋放后的空間伸展性，從而在動脈瘤腔內(nèi)形成一個籃筐，使隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動脈，直至完全閉塞動脈瘤，該技術(shù)簡便、易行，其缺點是有時栓塞后期彈簧圈仍向外凸。第36頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術(shù)第37頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術(shù)第38頁，共72頁，2022年，5月2

14、0日，16點20分，星期二彈簧圈的選擇第一個彈簧圈的目的是在動脈瘤瘤腔內(nèi)起支撐構(gòu)架的作用，為后續(xù)的彈簧圈起到在瘤頸部架橋以防止后續(xù)彈簧圈移位脫落到載瘤動脈。因此第一個彈簧圈應(yīng)該是大而且長，彈簧圈的直徑應(yīng)該與瘤囊的直徑完全匹配且比瘤頸的寬度大。形態(tài)較規(guī)則的囊形動脈瘤以三維 彈簧圈為最佳選擇第39頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二Neurovascular Remolding 血管重塑技術(shù)第40頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤栓塞技術(shù)2球囊輔助下的重建技術(shù)，為防止微彈簧圈突入載瘤動脈，在微導(dǎo)管插入動脈瘤腔后再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插入不可脫球囊導(dǎo)管至動脈

15、瘤開口處，充盈球囊堵塞動脈瘤開口，然后用第一種方法閉塞動脈瘤，該技術(shù)成形較好，缺點是需阻斷血流。第41頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二球囊Remodeling技術(shù)透視下，先放入一個球囊導(dǎo)管到瘤頸部，然后再放置一個微導(dǎo)管彈簧圈放置前將球囊擴張，彈簧圈定位后，卸掉球囊確定彈簧圈穩(wěn)定、成籃形狀好之后，將球囊再次充溢擴張，重新調(diào)整彈簧圈的位置直到其穩(wěn)定。再次卸掉球囊, 直到造影能夠確認(rèn)圈穩(wěn)定后即可解脫手術(shù)過程中動脈瘤破裂出血，應(yīng)立即將球囊充盈止血，迅速連續(xù)填塞幾個彈簧圈進入瘤囊止血，使患者出血量最小化第42頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二注意事項不要

16、使球囊擴張持續(xù)5分鐘以上不要過度擴張球囊，以免造成載瘤動脈的損傷球囊在使用過程中，導(dǎo)絲始終保留在球囊導(dǎo)管內(nèi)如果在X線透視下不能看到球囊充盈，應(yīng)立即停止并撤出球囊檢查第43頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤栓塞技術(shù)3 動脈支架輔助動脈瘤栓塞術(shù)：先釋放 一個動脈支架覆蓋動脈瘤的開口，然 后經(jīng)動脈支架的網(wǎng)孔插入微導(dǎo)管至動 脈瘤腔，送入微彈簧圈閉塞動脈瘤。 第44頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈支架輔助動脈瘤栓塞術(shù)第45頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈支架輔助動脈瘤栓塞術(shù)（半釋放技術(shù)）全身肝素化后，微導(dǎo)絲輔助下經(jīng)

17、導(dǎo)引導(dǎo)管將支架導(dǎo)管頭端通過動脈瘤遠端，再應(yīng)用微導(dǎo)絲輔助微導(dǎo)管超選動脈瘤囊，填入彈簧圈后將支架系統(tǒng)輸送至滿意位置，固定輸送導(dǎo)絲，同時緩慢回撤微導(dǎo)管部分釋放支架，然后逐漸填塞彈簧圈及逐漸釋放支架，直至彈簧圈充分覆蓋瘤頸后完全釋放支架。第46頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二第47頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二技巧Why it is doneWhere it is done單個支架寬頸動脈瘤在單枝載瘤動脈上ICA, MCA, ACA, VA, BA, PCAX/Y-支架術(shù)寬頸動脈瘤位于兩個主要大血管間MCA, BA, ICA 分叉并排釋放技術(shù)與 Y

18、形一樣復(fù)雜 MCA, BA, ICA 分叉“冰淇淋”技術(shù)導(dǎo)絲跨過瘤頸非常困難，無法做Y形支架釋放頂端(頸動脈.基底動脈)第48頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二X/Y-支架術(shù)第49頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二支架輔助動脈瘤栓塞術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前3 d 給予常規(guī)劑量抗血小板聚集藥物（阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷mg）。對于動脈瘤破裂急性期患者，術(shù)前2 - 6 h 給予負(fù)荷劑量的抗血小板聚集藥物（阿司匹林300 mg， 氯吡格雷300 mg）。第50頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二支架輔助動脈瘤栓塞術(shù)術(shù)后用藥術(shù)

19、后72 h 內(nèi)給予低分子肝素（速碧林4100IU）皮下注射。 常規(guī)給予氯吡格雷75mg6周，阿司匹林300mg服用6個月后減為100mg，終生服用。第51頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入治療時機HuntHess分級I-IV級顱內(nèi)動脈瘤患者入院后主要問題是防止再出血和腦血管痙攣,積極的手術(shù)治療可改善患者的預(yù)后對于V級患者手術(shù)與否預(yù)后均較差。Mocco J,Ransom ER,Komotar RJ, et aL. Preoperative prediction of long-term outcome in poor-grade aneurismal subar

20、aehnoid hemorhage JNeurosurgery，2006，59(3):52938第52頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤手術(shù)治療時機Koos總結(jié)800例動脈瘤得出結(jié)論：有SAH的I-II級病人主張盡早手術(shù)；III-IV級病人在臨床情況穩(wěn)定并有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)即刻手術(shù)；V級的病人不建議行手術(shù)治療。第53頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤手術(shù)治療時機Suzuki等人主張對各級病人行“超早期”手術(shù)，即在動脈瘤破后48小時內(nèi)進行手術(shù)。Suzuki認(rèn)為在出血48小時內(nèi)紅細(xì)胞尚未溶解，氧合血紅蛋白釋放較少，引起血管痙攣的可能較少。第54頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤手術(shù)治療時機Takahashi統(tǒng)計了顱內(nèi)動脈瘤出血早期（3天）和晚期手術(shù)的效果：I-II級早期手術(shù)死亡率為5.8%，晚期為10.0% ，III-IV級早期手術(shù)死亡率為32.9%，晚期為49.2%。因此，Takahashi建議對顱內(nèi)動脈瘤有SAH的I-IV級病人應(yīng)早期手術(shù)第55頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二病例共享第56