神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)

1、神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第1頁(yè)神經(jīng)源性膀胱功效障礙 神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第2頁(yè)2022/9/43下尿路解剖下尿道排尿與排尿控制外周個(gè)別主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周?chē)鷻M紋肌組成神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第3頁(yè)2022/9/44神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第4頁(yè)2022/9/45神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第5頁(yè)2022/9/46逼尿肌實(shí)際上是富含膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只是在膀胱出口處才不太規(guī)則分為三層，其它部位無(wú)顯著肌肉層次神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第6頁(yè)2022/9/47逼尿肌神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第7頁(yè)2022/9/48尿道括約肌功效性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤萁?/p>

2、尿道和膀胱頸隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不停增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第8頁(yè)2022/9/49神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第9頁(yè)2022/9/410下尿道神經(jīng)支配膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制傳出神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第10頁(yè)2022/9/411下尿道神經(jīng)支配交感神經(jīng)來(lái)自脊髓T11L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)抵達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以腎上腺素能受體為主膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收

3、縮，使以受體為主逼尿肌松弛而抑制排尿神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第11頁(yè)2022/9/412下尿道神經(jīng)支配副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S24節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌含有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第12頁(yè)2022/9/413下尿道神經(jīng)支配軀體神經(jīng)主要由第24骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其擔(dān)心性神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第13頁(yè)2022/9/414神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第14頁(yè)2022/9/415神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第15頁(yè)2022/9/

4、416下尿道神經(jīng)支配受體分布受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第16頁(yè)2022/9/417膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動(dòng)受體，使膀胱基底部收縮B: 交感神經(jīng)激動(dòng)受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動(dòng)，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第17頁(yè)2022/9/418下尿道神經(jīng)支配SCI后受體改變平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)敏感性增高。受體分布和密度改變受體降低， 受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第18頁(yè)2022/9/

5、419下尿道神經(jīng)支配傳入神經(jīng)A-纖維：感受膀胱擴(kuò)張刺激（正常排尿）C類(lèi)纖維：緘默纖維，不感受膀胱擴(kuò)張刺激，但可感受膀胱壁化學(xué)和冷刺激神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第19頁(yè)2022/9/420中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞接收較腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞調(diào)整。膀胱脹滿感覺(jué)經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)整脊髓排尿初級(jí)中樞神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第20頁(yè)2022/9/421中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開(kāi)始后，膀胱感受壓力刺激已在維持排尿反射所需閾值之下，此時(shí)，腦干排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全

6、排空神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第21頁(yè)2022/9/422神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第22頁(yè)2022/9/423神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第23頁(yè)2022/9/424病因腦血管意外1周，60%有尿失禁36個(gè)月，21%42%612月，15%尿動(dòng)力學(xué)：逼尿肌反射亢進(jìn)及無(wú)抑制性收縮最常見(jiàn)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第24頁(yè)2022/9/425病因帕金森病72%患者有膀胱功效障礙逼尿肌反射亢進(jìn)及無(wú)抑制性收縮（72%100%）少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)但大多數(shù)括約肌功效正常神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第25頁(yè)2022/9/426病 因多發(fā)性硬化（MS）6%MS首發(fā)癥狀為排尿障礙，其中50%需要隨訪，50%需要治療。最終會(huì)影響50%男性和8

7、0%女性功效障礙類(lèi)型難以分類(lèi)：累計(jì)范圍廣，且此疾病不停改變神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第26頁(yè)2022/9/427病因多發(fā)性硬化（MS）研究報(bào)道：86名有癥狀MS，49%尿失禁，32有時(shí)或偶然尿失禁，19%尿潴留癥狀相同，而排尿障礙可能不一樣，能夠表現(xiàn)為從逼尿肌無(wú)反射到逼尿肌反射亢進(jìn)50%逼尿肌反射亢進(jìn)，20%逼尿肌無(wú)反射神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第27頁(yè)2022/9/428病因骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌無(wú)反射無(wú)抑制性膀胱收縮在68周腱反射恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)。無(wú)抑制性膀胱收縮不停增強(qiáng)，殘余尿降低有認(rèn)為，殘余尿少于20%時(shí)為膀胱平衡。但這種膀胱平衡需要膀胱內(nèi)高壓力，這將會(huì)造成腎臟損害。96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)神

8、經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第28頁(yè)2022/9/429病因骶髓SCI逼尿肌無(wú)反射高順應(yīng)性無(wú)收縮性膀胱尿道外括約肌去神經(jīng)尿道內(nèi)括約肌失弛緩：排尿時(shí)尿道內(nèi)括約肌不開(kāi)放，因支配尿道內(nèi)括約肌交感神經(jīng)中樞相對(duì)完整，但交感神經(jīng)與骶髓內(nèi)副交感神經(jīng)聯(lián)絡(luò)中止，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)活動(dòng)。尿道外括約肌失弛緩:見(jiàn)于骶髓內(nèi)陰部神經(jīng)中樞不完全性損傷時(shí)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第29頁(yè)2022/9/430神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第30頁(yè)2022/9/431病因周?chē)窠?jīng)損傷膀胱喪失感覺(jué)過(guò)分充盈，膀胱膨脹，殘余尿增加大膀胱：平均635ml，最大可達(dá)1500ml神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第31頁(yè)2022/9/432神經(jīng)源性膀胱分類(lèi)尿失禁尿潴留神經(jīng)源性膀胱功能康

9、復(fù)第32頁(yè)2022/9/433尿失禁或潴留原因尿失禁 尿潴留 膀胱原因 膀胱原因 無(wú)抑制性收縮 逼尿肌無(wú)反射 容量降低 容量增加 低順應(yīng)性 高順應(yīng)性 出口原因 出口原因 膀胱頸壓力降低 高充盈壓力伴低流速 外括約肌張力降低 內(nèi)外括約肌失協(xié)調(diào)尿潴留和失禁 無(wú)抑制性膀胱收縮，且逼尿肌收縮不充分 神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第33頁(yè)2022/9/434神經(jīng)源性膀胱分類(lèi)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱完全性不完全性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱完全性不完全性神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第34頁(yè)2022/9/435神經(jīng)源性膀胱分類(lèi)感覺(jué)麻痹性膀胱運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱無(wú)抑制性膀胱神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第35頁(yè)2022/9/436神經(jīng)源性膀胱

10、分類(lèi)C型在排尿過(guò)程中具備大腦控制下隨意放松尿道外括約肌能力，常見(jiàn)于不完全性脊髓損傷S型約10%-15%完全性脊髓損傷患者失去尿道外括約肌皮層控制，可用Crede腹部擠壓，用力屏氣及叩擊法到達(dá)協(xié)同反射性括約肌放松神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第36頁(yè)2022/9/437神經(jīng)源性膀胱分類(lèi)Q型多為完全性四肢癱，無(wú)皮層控制及尿道外括約肌脊髓協(xié)同放松，無(wú)正常手功效實(shí)施自我導(dǎo)尿，不能經(jīng)過(guò)隨意或會(huì)陰刺激使膀胱排空，導(dǎo)尿僅能由護(hù)理人員完成P型無(wú)尿道外括約肌皮層及脊髓協(xié)同控制，但具備正常手功效能夠進(jìn)行間斷自我導(dǎo)尿和肛門(mén)牽伸以排空膀胱，多為完全性截癱神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第37頁(yè)2022/9/438評(píng)定神經(jīng)方面病史神經(jīng)系統(tǒng)體

11、格檢驗(yàn)泌尿系評(píng)定神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第38頁(yè)2022/9/439泌尿系評(píng)定上尿路與下尿路依據(jù)疾病是否累及上尿路而選擇比如：髖關(guān)節(jié)置換，可不進(jìn)行上尿路檢驗(yàn)SCI患者，排尿時(shí)膀胱壓力較高，則需全方面檢驗(yàn)（necessary）。檢驗(yàn)頻率依據(jù)病情改變而定SCI后510年普通認(rèn)為要每年最少檢驗(yàn)1次，今后可隔年檢驗(yàn)。有證實(shí)SCI后20年膀胱功效還會(huì)發(fā)生改變，所以可考慮年年進(jìn)行檢驗(yàn).恥骨上造瘺或留置導(dǎo)尿，則要每年膀胱鏡檢驗(yàn)排除結(jié)石和腫瘤神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第39頁(yè)2022/9/440泌尿系評(píng)定上尿路檢驗(yàn)方法靜脈造影B超24h肌酐去除率Quatitative renal scanCT神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第40

12、頁(yè)2022/9/441泌尿系評(píng)定下尿路檢驗(yàn)方法膀胱造影血尿、癥狀性UTIs復(fù)發(fā)、伴促結(jié)石形成有機(jī)物（即奇異變形桿菌）無(wú)癥狀菌尿復(fù)發(fā)、泌尿系膿毒癥、尿潴留或失禁、長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿。膀胱鏡留置導(dǎo)尿46周才去除或改為其它治療方法時(shí)，能夠發(fā)覺(jué)影像學(xué)遺漏結(jié)石尿動(dòng)力學(xué)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第41頁(yè)2022/9/442尿流動(dòng)力學(xué)尿流動(dòng)力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)基礎(chǔ)原理和方法，檢測(cè)尿路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)，從而了解尿路排尿功效及機(jī)制，以及排尿功效障礙性疾病病理生理學(xué)改變神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第42頁(yè)2022/9/443用途殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第4

13、3頁(yè)2022/9/444神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第44頁(yè)2022/9/445尿流率單位時(shí)間內(nèi)排出尿量主要反應(yīng)排尿過(guò)程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用結(jié)果，即下尿路總體功效情況。參數(shù)：最大尿流率、尿流時(shí)間及尿量尿流率受性別、年紀(jì)和排尿等原因影響神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第45頁(yè)2022/9/446膀胱壓力容積測(cè)定膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓直腸壓）。正常測(cè)定為：無(wú)殘余尿；膀胱充盈期內(nèi)壓0.491.47kPa，順應(yīng)性良好；沒(méi)有沒(méi)有抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺(jué)時(shí)容量為100200ml；膀胱總?cè)萘?00500ml；排尿及中止排尿受意識(shí)控制神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第46頁(yè)2022/9/447尿道壓力分布測(cè)

14、定最大尿道閉合壓4.9012.75kPa（女性5.886.87kPa）；功效性尿道長(zhǎng)度男性為5.40.8cm，女性為3.70.5cm神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第47頁(yè)2022/9/448括約肌肌電圖用表面電極置入肛門(mén)，測(cè)定肛門(mén)括約肌肌電活動(dòng)，或用針式電極經(jīng)會(huì)陰部直接插入尿道外括約肌，統(tǒng)計(jì)肌電活動(dòng)，從而了解在逼尿肌收縮時(shí)尿道外括約肌協(xié)調(diào)性活動(dòng)。正常排尿周期中，膀胱充盈期間，尿道外括約肌呈連續(xù)活動(dòng)，排尿時(shí)肌電活動(dòng)突然中止。排尿完成，肌電活動(dòng)重新出現(xiàn)。病理情況可見(jiàn)：逼尿肌收縮時(shí)，括約肌肌電活動(dòng)同時(shí)增強(qiáng)，即逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；膀胱充盈過(guò)程中，突然出現(xiàn)括約肌肌電活動(dòng)靜止，患者出現(xiàn)不自主漏尿神經(jīng)源性膀胱功能

15、康復(fù)第48頁(yè)2022/9/449神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第49頁(yè)2022/9/450神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第50頁(yè)2022/9/451神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第51頁(yè)2022/9/452治療目標(biāo)預(yù)防上尿路并發(fā)癥：腎功效惡化、腎積水、腎結(jié)石和腎盂腎炎預(yù)防下尿路并發(fā)癥：膀胱結(jié)石、膀胱炎膀胱輸尿管返流建立膀胱管理方案，回歸小區(qū)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第52頁(yè)2022/9/453失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)無(wú)抑制性膀胱、個(gè)別反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。治療標(biāo)準(zhǔn)：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第53頁(yè)2022/9/454抑制膀胱收縮、降低感覺(jué)

16、傳入藥品治療：抗膽堿能制劑降低膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷行為治療用于認(rèn)知障礙患者，制訂排尿方案同時(shí)進(jìn)行必要膀胱訓(xùn)練，每隔天排尿間隔時(shí)間增加105分鐘，直至合理間隔時(shí)間為止神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第54頁(yè)2022/9/455增加膀胱出口阻力使用腎上腺素能藥品和受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后六個(gè)月最少年后確定括約肌功效不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第55頁(yè)2022/9/456其它抗利尿激素應(yīng)用

17、外部集尿器間歇和連續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第56頁(yè)2022/9/457潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及個(gè)別反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療標(biāo)準(zhǔn)：促進(jìn)膀胱排空神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第57頁(yè)2022/9/458增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮行為治療：目標(biāo)為保持規(guī)律排尿；降低殘余尿量（50cmH2O。膀胱反射：促進(jìn)或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)，如牽張、叩擊恥骨上、會(huì)陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門(mén)刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第59頁(yè)2022/9/460增加膀胱內(nèi)壓

18、與促進(jìn)膀胱收縮藥品治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支?？刹扇〗?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第60頁(yè)2022/9/461減低膀胱出口阻力解除梗阻：如依據(jù)不一樣原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張。尿道內(nèi)括約肌：經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥品治療采取受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)都有效。藥品治療可采取 baclofen神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第61頁(yè)2022/9/462間歇性導(dǎo)尿每小時(shí)導(dǎo)尿

19、一次，或據(jù)攝入量定膀胱容量300500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時(shí)，可停頓導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采取清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第62頁(yè)2022/9/463保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。患者愿意配合，沒(méi)有靜脈輸液時(shí)盡可能停頓使用，以降低菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒(méi)有處理則仍需連續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管正常方向和固定方法神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第63頁(yè)2022/9/464注意防止尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁防止?fàn)坷纬龝r(shí)務(wù)必抽閑氣囊確保足夠飲水集尿袋注意排空每七天應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟導(dǎo)尿管神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第64頁(yè)2022/9/

20、465手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第65頁(yè)2022/9/466菌尿常見(jiàn)問(wèn)題，尤其是脊髓損傷后長(zhǎng)久使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上1025%小區(qū)居民和25 40%家庭護(hù)理患者發(fā)覺(jué)存在無(wú)癥狀菌尿。無(wú)癥狀者不需抗生素預(yù)防治療神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第66頁(yè)2022/9/467膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察10個(gè)白細(xì)胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時(shí)肢體寒顫、發(fā)燒和白細(xì)胞升高。SCI患者膀胱感覺(jué)消失，所以常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第67頁(yè)2022/9/468治療明確致病菌后馬上開(kāi)始全身

21、使用敏感抗生素通常接收天治療程序。有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要主動(dòng)。對(duì)這些患者提議住院并接收監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第68頁(yè)2022/9/469上尿路感染顯著發(fā)燒還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素周因?yàn)槟蚵犯腥?，?yīng)檢驗(yàn)?zāi)I功效損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢驗(yàn)，必要時(shí)行腎盂造影神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第69頁(yè)2022/9/470改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺(jué)喪失，癥狀表現(xiàn)不顯著，泌尿系感染正確判斷。采取生理鹽水50ml，沖洗20次改良膀胱沖洗法，同時(shí)沖洗后即刻和90分鐘后搜集尿樣本進(jìn)行半定量計(jì)數(shù)，比較

22、沖洗前后細(xì)菌濃度和總數(shù)改變?，F(xiàn)有診療價(jià)值又有治療價(jià)值神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第70頁(yè)2022/9/471清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行不留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿方法，以降低患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員依賴性，提升患者生活獨(dú)立性。國(guó)際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其它神經(jīng)癱瘓患者神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第71頁(yè)2022/9/472適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿80100 ml）脊髓損傷或其它神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動(dòng)配合神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第72頁(yè)2022/9/473禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡患者神志不清或不配合接收大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向

23、前列腺顯著肥大或腫瘤神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第73頁(yè)2022/9/474操作程序0.9%氯化鈉溶液或其它無(wú)粘膜刺激醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會(huì)陰部。清洗操作者（能夠?yàn)榛颊呋蚺阕o(hù)者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并漸漸推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以防止尿道峽部損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤(rùn)滑油（比如石蠟油）以減小插入阻力神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第74頁(yè)2022/9/475操作程序?qū)蛲瓿珊篑R上將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無(wú)粘膜刺激醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保留。也能夠采取煮沸消毒方法神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第75頁(yè)202

24、2/9/476神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第76頁(yè)2022/9/477神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第77頁(yè)2022/9/478使用頻率假如患者完全不能自主排尿，使用頻率能夠?yàn)?4次/日；如能個(gè)別排尿，使用頻率12次/日。每次導(dǎo)尿出尿液普通以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿80100 ml時(shí)停頓清潔導(dǎo)尿神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第78頁(yè)2022/9/479注意事項(xiàng)患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿制度，方便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)患者每日進(jìn)水量普通不需要超出 ml，保持尿量8001000 ml/d左右盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，不過(guò)依然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保留。插入動(dòng)作必須輕柔，不可有暴力，以防止尿道損傷神經(jīng)源性

25、膀胱功能康復(fù)第79頁(yè)2022/9/480膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包含脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等?；颊呤止πЯ己脮r(shí)能夠獨(dú)立完成，不然可由陪護(hù)者進(jìn)行。不過(guò)患者必須能夠主動(dòng)配合禁忌證神志不清，或無(wú)法配合治療膀胱或尿路嚴(yán)重感染嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第80頁(yè)2022/9/481膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常見(jiàn)盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T(mén)括約?。?，每次收縮連續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第81頁(yè)2022/9/482神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第82頁(yè)2022/9/483神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第83頁(yè)2022/9/484肛門(mén)遲緩牽拉使盆底

26、肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改進(jìn)流出道阻力肛門(mén)牽拉技術(shù)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第84頁(yè)2022/9/485排尿反射訓(xùn)練發(fā)覺(jué)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見(jiàn)“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性辦法。叩擊時(shí)宜輕而快，防止重叩。擊頻率50100次/min，扣擊次數(shù)100500次。高位SCI患者普通都能夠恢復(fù)反射性排尿神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第85頁(yè)2022/9/486神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第86頁(yè)2022/9/487代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸1012 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨

27、盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，預(yù)防腹部膨出，增加腹部壓力神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第87頁(yè)2022/9/488代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐步施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須遲緩輕柔，防止使用暴力和恥骨上直接加壓。過(guò)高膀胱壓力可造成膀胱損傷和尿液返流到腎臟神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第88頁(yè)2022/9/489水出入量控制訓(xùn)練定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練基礎(chǔ)辦法。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以400450 ml為宜，以使其后排尿時(shí)膀胱容量到達(dá)400 ml左右。每日總尿量1000 ml左

28、右。飲水和排尿間隔普通在12 h，與體位和氣溫相關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長(zhǎng)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第89頁(yè)2022/9/490注意事項(xiàng)開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生尿潴留。防止因?yàn)榘螂走^(guò)分充盈或者手法加壓過(guò)分，造成尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定時(shí)間積累，所以訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。合并痙攣時(shí)需要注意排尿和解除肌肉痙攣關(guān)系神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第90頁(yè)神經(jīng)源性直腸功效障礙神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第91頁(yè)2022/9/492解剖生理乙狀結(jié)腸與直腸充盈與擴(kuò)張圓錐部脊髓骶節(jié)段中樞乙狀結(jié)腸和直腸收縮而肛門(mén)括約肌協(xié)調(diào)性松弛 排 便大 腦神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第92頁(yè)2022/9/493直

29、腸控制基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第93頁(yè)2022/9/494結(jié)腸局部形態(tài)：含有良好順應(yīng)性袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門(mén)形結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門(mén)括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空原因：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。體位影響：坐位3.6Mets, 臥位4.0Mets神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第94頁(yè)2022/9/495結(jié)腸運(yùn)動(dòng)序貫收縮（蠕動(dòng)）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳輸。能夠雙向傳輸，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)物質(zhì)得到充分吸收。集團(tuán)收縮（擺動(dòng)）：排便基礎(chǔ)動(dòng)力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)物質(zhì)快速排入降結(jié)腸。時(shí)間：回盲瓣到直腸傳輸時(shí)間為123

30、0 小時(shí)。 神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第95頁(yè)2022/9/496蠕動(dòng)機(jī)制縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團(tuán)前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時(shí)食團(tuán)后環(huán)形肌收縮。食團(tuán)前縱行肌收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引發(fā)，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引發(fā)；食團(tuán)后環(huán)形肌收縮是連續(xù)性抑制性神經(jīng)元突觸暫時(shí)關(guān)閉引發(fā)肌源性收縮或是肌肉膽堿能興奮性傳入造成，或二者兼有。 神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第96頁(yè)2022/9/497結(jié)腸解剖神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第97頁(yè)2022/9/498肛門(mén)括約肌肛門(mén)括約肌由結(jié)腸壁平滑肌組成。內(nèi)括約?。?IAS ）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑肌（含于骨盆底部肛提肌內(nèi)），

31、在肛門(mén)內(nèi)側(cè)形成肛門(mén)復(fù)合體。 分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第98頁(yè)2022/9/499肛門(mén)括約肌神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第99頁(yè)2022/9/4100乙狀結(jié)腸和肛門(mén)肌肉神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第100頁(yè)2022/9/4101肛門(mén)結(jié)構(gòu)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第101頁(yè)2022/9/4102盆底肌和直腸神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第102頁(yè)2022/9/4103多重神經(jīng)支配每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立含有括約肌功效。多重神經(jīng)支配特點(diǎn)有利于在個(gè)別神經(jīng)損傷時(shí)保持一定排便控制能力。 神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第103頁(yè)2022/9/4104排便控制肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管

32、反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時(shí)引發(fā)EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以預(yù)防糞漏。肛門(mén)主動(dòng)收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第104頁(yè)2022/9/4105排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過(guò)程：擴(kuò)張直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸機(jī)械地阻止IAS深入舒張糞便回送入乙狀結(jié)腸 神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第105頁(yè)2022/9/4106排便過(guò)程直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮 直腸擴(kuò)張刺激排便臨床價(jià)值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可造成便秘神經(jīng)源性膀胱功

33、能康復(fù)第106頁(yè)2022/9/4107排便神經(jīng)控制局部環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息中間神經(jīng)元處理信息運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引發(fā)腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對(duì)括約肌控制皮層中樞對(duì)提肛肌控制神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第107頁(yè)2022/9/4108神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第108頁(yè)2022/9/4109排便相關(guān)神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，經(jīng)過(guò)自主神經(jīng)控制，造成結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空主要機(jī)制。肛門(mén)反射：肛門(mén)壓力增加，造成括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門(mén)反射抑制：直腸遲緩擴(kuò)張。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引發(fā)腸動(dòng)力抑制稱(chēng)為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排

34、便。 神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第109頁(yè)2022/9/4110直腸與膀胱活動(dòng)關(guān)聯(lián)共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會(huì)陰神經(jīng)支配。共同肌肉參加：盆底肌共同參加膀胱和直腸括約肌活動(dòng)。共同活動(dòng)：排尿和排便往往同時(shí)活動(dòng)。膀胱肛門(mén)反射：膀胱充盈增強(qiáng)IAS脊髓節(jié)段電活動(dòng)，排空后則減弱。其反射可能個(gè)別來(lái)自腰脊髓，個(gè)別來(lái)自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提醒脊髓以上中樞對(duì)IAS張力沒(méi)有影響。神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第110頁(yè)2022/9/4111直腸與膀胱神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第111頁(yè)2022/9/4112腸道神經(jīng)控制中央與地方關(guān)系腸道運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)大地方（局部）控制能力。中央（中樞神經(jīng)）主要經(jīng)過(guò)交感和副交感神經(jīng)系

35、統(tǒng)參加腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)整。大腦皮層作用有限，但存在。失中樞神經(jīng)控制時(shí)，腸道功效依然保留，但活動(dòng)協(xié)調(diào)能力顯著下降。神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第112頁(yè)2022/9/4113神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第113頁(yè)2022/9/4114副交感神經(jīng)對(duì)排便影響調(diào)整腸神經(jīng)系統(tǒng)控制協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，以提升腸道收縮活動(dòng)。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元突觸前活動(dòng)，使括約肌舒張。 用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動(dòng)力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對(duì)結(jié)腸動(dòng)力起著主要調(diào)整作用，尤其是在排便時(shí)。 神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第114頁(yè)2022/9/4115交感神經(jīng)作用節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和

36、節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性，功效是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動(dòng)力降低，順應(yīng)性增加。交感神經(jīng)傳入沖動(dòng)作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第115頁(yè)2022/9/4116交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮（激動(dòng)、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動(dòng)抑制。副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/擔(dān)心）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第116頁(yè)2022/9/4117脊髓損傷平面與直腸控制神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第117頁(yè)2022/9/4118腸道梗阻影響便秘實(shí)質(zhì)是腸道梗阻，重復(fù)發(fā)作可造成腸肌和神經(jīng)節(jié)肥大。梗阻上端標(biāo)

37、本中P物質(zhì)、VIP組織含量顯著降低，內(nèi)毒素所致神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加可能是其主要原因。P物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而減弱動(dòng)力；VIP降低則抑制了下行性蠕動(dòng)而出現(xiàn)動(dòng)力障礙。機(jī)械性阻塞可能是腸梗阻主要原因，但腸內(nèi)神經(jīng)肽改變最終造成腸道運(yùn)動(dòng)失代償。神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第118頁(yè)2022/9/4119臥床休息對(duì)大便性狀影響臥位時(shí)血容量降低回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量降低造成腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便困難。神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第119頁(yè)2022/9/4120飲食結(jié)構(gòu)對(duì)排便影響粗纖維素飲食水吸收少，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。刺激性飲食促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。飲食數(shù)量過(guò)少，造成糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分吸收過(guò)多，引發(fā)干結(jié)。神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)第120頁(yè)2022/9/4121便秘病理生理基礎(chǔ)肛門(mén)括約肌痙攣，包含IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過(guò)分興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，造成腸道運(yùn)動(dòng)減弱，尤其是升結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。糞團(tuán)過(guò)于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡相關(guān)，