衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度

1、醫(yī)療損害責(zé)任法律制度衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第1頁一、醫(yī)療損害責(zé)任發(fā)展與回顧1.五十年代，醫(yī)療糾紛主要由檢察機(jī)關(guān)處理，衛(wèi)生行政部門也部分參加醫(yī)療糾紛處理；2.六十年代，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門開始在醫(yī)療糾紛處理中飾演主要角色；3.文革期間，法律被棄之不用，醫(yī)療糾紛處理夾雜了政治性原因；4.1978年開始，檢察機(jī)關(guān)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門均參加處理醫(yī)療糾紛。同時(shí)，各地方政府為了處理醫(yī)療糾紛，頒布了各種各樣規(guī)范性文件。地方法規(guī)和規(guī)章多樣性造成了法院判決不一致；衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第2頁5.醫(yī)療糾紛處理不統(tǒng)一，造成了1987年醫(yī)療事故處理方法（The Regulation on the Handlin

2、g of Medical Incidents）頒布。方法因其本身缺點(diǎn)，并沒有能夠有效處理醫(yī)療糾紛，緩解醫(yī)患矛盾。方法不足之處主要包含：（1）對(duì)醫(yī)療事故概念界定過窄；（2）賠償方面不公平限制；（3）醫(yī)療事故教授判定不足；（4）與其它法律要求存在沖突和矛盾。6.年醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，在醫(yī)療事故概念，賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療事故判定和分級(jí)，舉證責(zé)任配置等方面都有了較大修改，希望能夠妥善處理醫(yī)療糾紛，改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。不過依然未能到達(dá)預(yù)期效果，醫(yī)療糾紛數(shù)量繼續(xù)增加，醫(yī)患關(guān)系繼續(xù)惡化。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第3頁7.年侵權(quán)責(zé)任法頒布，醫(yī)療損害賠償“二元化”向“一元化”過渡，醫(yī)療糾紛處理愈加統(tǒng)一。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（

3、下簡稱條例）和最高人民法院關(guān)于參考審理醫(yī)療糾紛民事案件通知實(shí)施，我國醫(yī)療損害賠償制度形成了由三個(gè)“雙軌制”組成二元化結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第4頁第一，醫(yī)療損害責(zé)任訴因（案由）雙軌制，即在醫(yī)療損害賠償糾紛案由上區(qū)分為醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過失責(zé)任。在100例案件中，出現(xiàn)了10個(gè)案由，分別是人身損害賠償、醫(yī)療賠償、醫(yī)療事故賠償、醫(yī)療事故損害賠償、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療引發(fā)人身損害賠償、醫(yī)療損害賠償、醫(yī)療意外死亡糾紛、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、醫(yī)患協(xié)議糾紛。同一案件，一審與二審案由不一。比如一審案由是人身損害賠償糾紛，二審案由是醫(yī)療事故損害。年4月1日最高人民法院頒布民事案件案由要求實(shí)施，它取消了原民事案件要求

4、（試行）中“醫(yī)療事故”案由，將因醫(yī)療糾紛而提起侵權(quán)之訴案由統(tǒng)一為“醫(yī)療損害賠償糾紛”，從而使當(dāng)事人不再糾纏于“醫(yī)療事故”與“人身損害賠償”案由之爭，從而終止了醫(yī)療損害賠償“案由二元化”局面。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第5頁第二，醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)雙軌制，即條例所確立限額賠償標(biāo)準(zhǔn)和民法通則所確立全額賠償標(biāo)準(zhǔn)以及最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適使用方法律若干問題解釋依據(jù)民法通則所要求賠償標(biāo)準(zhǔn)。全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)經(jīng)過侵權(quán)責(zé)任法于年7月1日生效實(shí)施，侵權(quán)責(zé)任法出臺(tái)從立法層面上處理了醫(yī)療損害賠償法律制度不統(tǒng)一問題。醫(yī)療損害立法進(jìn)入“醫(yī)療損害統(tǒng)一賠償”階段。至此醫(yī)療損害賠償“賠償標(biāo)準(zhǔn)二元化”

5、被處理。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第6頁第三，醫(yī)療損害責(zé)任判定雙軌制，即醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)判定和司法判定機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療過失判定。侵權(quán)責(zé)任法中沒有要求醫(yī)療損害判定詳細(xì)方法。最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法若干問題通知中對(duì)醫(yī)療損害判定作出要求：“人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，依據(jù)當(dāng)事人申請(qǐng)或才依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害判定，按照全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法判定管理問題決定、人民法院對(duì)外委托司法判定管理要求及國家相關(guān)部門要求組織判定?！毙l(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第7頁江蘇省高級(jí)人民法院關(guān)于做好適用通知第一條：依據(jù)最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法若干問題通知精

6、神，結(jié)合本省實(shí)際，醫(yī)療損害判定普通仍應(yīng)委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織教授進(jìn)行，統(tǒng)稱為醫(yī)療損害判定；當(dāng)事人均同意委托其它司法判定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害判定，應(yīng)予準(zhǔn)許。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第8頁8.醫(yī)療損害責(zé)任法律制度相關(guān)立法：1987年醫(yī)療事故處理方法1997年刑法醫(yī)療事故罪要求年證據(jù)要求1998年執(zhí)業(yè)醫(yī)師法年醫(yī)療事故處理?xiàng)l例年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理要求、醫(yī)療事故技術(shù)判定暫行方法、醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）、醫(yī)療事故爭議中尸檢機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)定方法、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合兵力書寫基本規(guī)范（試行）、重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故匯報(bào)制度要求、醫(yī)療事故技術(shù)判定教授庫學(xué)科專業(yè)組名目（試行）。20侵權(quán)責(zé)任法衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律

7、制度第9頁9.醫(yī)療損害責(zé)任立法價(jià)值趨向：由原來傾向于保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員向著愈加公平公正方向發(fā)展。原因：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)院性質(zhì)逐步發(fā)生改變，由原來福利性機(jī)構(gòu)向著以營利為目標(biāo)市場主體改變。對(duì)醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)認(rèn)識(shí)愈加深入?；颊呔S權(quán)意識(shí)提升，努力爭取自己權(quán)利。國外經(jīng)驗(yàn)借鑒法治進(jìn)步，立法水平提升。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第10頁二、醫(yī)療事故概念醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害事故。 衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第11頁三、醫(yī)療事故組成要件1、主體要件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)

8、及其醫(yī)務(wù)人員2、主觀方面：過失3、時(shí)空要件：醫(yī)療活動(dòng)中4、違法性要件：違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)5、后果要件：造成患者人身損害 6、因果關(guān)系要件：相當(dāng)因果關(guān)系衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第12頁1、主體要件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是指依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例要求取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員：所謂醫(yī)務(wù)人員，是指經(jīng)過考評(píng)取得對(duì)應(yīng)資格并經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核注冊(cè)各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員。思索：是否應(yīng)該深入?yún)^(qū)分為責(zé)任主體和行為主體，愈加科學(xué)和明確？衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第13頁2、主觀方面：過失過于自信過失：疏忽大意過失；思索：有意情形怎樣處理？在有意情形下

9、，為了保護(hù)患者利益，民事責(zé)任負(fù)擔(dān)是否考慮應(yīng)該增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)補(bǔ)充連帶責(zé)任或者連帶責(zé)任？（因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本單位醫(yī)務(wù)人員含有選任責(zé)任和教育責(zé)任）衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第14頁3、時(shí)空要件：醫(yī)療活動(dòng)中 醫(yī)療活動(dòng)界定思 考：非因技術(shù)設(shè)備原因?qū)蔽＞芙^收治情形應(yīng)該怎樣處理？衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第15頁案例：傷者陳小強(qiáng)在被他人殺傷后被送到位于湛江市廣東醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院急診室，陳當(dāng)初通知護(hù)士，其被他人用刀刺傷，必須馬上搶救。但值班醫(yī)務(wù)人員仍強(qiáng)調(diào)要去掛號(hào)、交錢才能搶救。醫(yī)生在此過程中并未馬上采取應(yīng)急辦法，讓其傷口繼續(xù)流血，陳不得以自己用褲抹血和包扎傷口。陳朋友見其家眷未及時(shí)把錢送到，撥“110”報(bào)

10、警。約10分鐘，民警趕到醫(yī)院，交待醫(yī)生必須進(jìn)行搶救傷者后趕去捉拿兇手。約40分鐘，陳姐姐及舅舅趕到醫(yī)院，見沒有醫(yī)生對(duì)陳小強(qiáng)進(jìn)行搶救，陳姐就苦苦哀求醫(yī)生：“我?guī)уX來了，快救我弟弟吧！”醫(yī)生仍拒絕搶救。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第16頁 民警返回醫(yī)院后，問當(dāng)班醫(yī)生輸血了沒有，其竟慌稱輸了。在從傷者23時(shí)38分送到醫(yī)院急診室，至凌晨0時(shí)45分死亡，足足有一個(gè)多鐘頭時(shí)間，未對(duì)傷者進(jìn)行搶救，造成死亡。 思索：本案中醫(yī)生行為應(yīng)該負(fù)擔(dān)什么法律責(zé)任？衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第17頁4、違法性要件：違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有章可循，愈加明確自己權(quán)利和

11、義務(wù)，有利于保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療活動(dòng),更含有科學(xué)性和可操作性。沒有違反相關(guān)要求則屬于正常醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第18頁5、后果要件：造成患者人身損害 一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷造成嚴(yán)重功效障礙；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷造成普通功效障礙；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者顯著人身損害其它后果；（原方法對(duì)造成此種損害后果情形，不認(rèn)定為醫(yī)療事故）衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第19頁6、因果關(guān)系要件醫(yī)療行為和損害后果之間含有因果關(guān)系行為和后果是一個(gè)相當(dāng)因果關(guān)系原方法要求為直接因果關(guān)系條件關(guān)系與相當(dāng)因果關(guān)系：無A則無B；有

12、A則通常有B；衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第20頁醫(yī)療事故概念要求：條例和方法差異1、醫(yī)療事故主體不一樣。方法：醫(yī)務(wù)人員；條例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。進(jìn)步性：更有利于追究責(zé)任、處理糾紛，保護(hù)患者權(quán)益。2、發(fā)生范圍界定不一樣。方法要求：在診療護(hù)理工作中；條例要求：在醫(yī)療活動(dòng)中。發(fā)生范圍被擴(kuò)大。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第21頁3、對(duì)損害后果界定范圍不一樣。（1）方法要求損害后果：直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷造成功效障礙。（2）條例要求損害后果：造成患者人身損害事故 。條例對(duì)損害后果要求較為寬泛。（3）方法把一些因醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章、規(guī)范等造成患者普通人身傷害應(yīng)該屬于醫(yī)療事故情形要求為醫(yī)療

13、差錯(cuò)，并在方法解釋與說明中要求醫(yī)療差錯(cuò)不屬于醫(yī)療事故。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第22頁4、因果關(guān)系要求不一樣。方法要求直接因果關(guān)系；條例要求相當(dāng)因果關(guān)系。5、對(duì)醫(yī)療事故成因要求詳細(xì)程度不一樣。方法要求：“因義務(wù)人員診療護(hù)理過失”，但卻沒有說明什么是“診療護(hù)理過失”；條例則明確要求：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成” 。便于實(shí)踐中認(rèn)定和操作。方法第二條：本方法所稱醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷造成功效障礙。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第23頁四、相關(guān)概念闡釋

14、(一)醫(yī)患糾紛：醫(yī)患雙方之間發(fā)生一切糾葛。（1）醫(yī)源性糾紛（醫(yī)療糾紛） （2）非醫(yī)源性糾紛醫(yī)療糾紛：醫(yī)患雙方之間，因?qū)υ\療護(hù)理過程中發(fā)生不良后果及其產(chǎn)生原因認(rèn)識(shí)不一致而造成分歧或爭議。醫(yī)療事故是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因之一,不能說醫(yī)療糾紛是醫(yī)療事故上位概念,二者性質(zhì)有著本質(zhì)區(qū)分. (1)有過失醫(yī)療糾紛； (2)無過失醫(yī)療糾紛；衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第24頁四、相關(guān)概念闡釋(二)醫(yī)療差錯(cuò):是指因醫(yī)療單位過失而給病員造成普通損害后果醫(yī)療事件。醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故屬同一位階概念，它與醫(yī)療事故最主要區(qū)分在于它們?cè)斐蓳p害結(jié)果嚴(yán)重程度不一樣。 嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò):對(duì)患者造成了一定影響(如延長了治療時(shí)間,增加了痛苦,

15、費(fèi)用增加等)普通醫(yī)療差錯(cuò):沒有造成影響衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第25頁四、相關(guān)概念闡釋(三)醫(yī)療意外（風(fēng)險(xiǎn)）:是指在診療護(hù)理過程中,因?yàn)闊o法抗拒原因,造成患者出現(xiàn)難以預(yù)料和防范不良后果情況。條例第三十三條要求第二、三、四三種情形。特征: （1）病員死亡、殘廢或功效障礙以及其它人身損害等不良后果發(fā)生在診療護(hù)理過程中； （2）不良后果發(fā)生，是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和防范；或者說是他們不能抗拒或者不能預(yù)見原因引發(fā)。 衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第26頁四、相關(guān)概念闡釋(四)并發(fā)癥：是指在診療護(hù)理過程中，患者發(fā)生了當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見卻難以防止和防范或者根本無法預(yù)見、無法防止和防范不良后果。屬于醫(yī)療

16、風(fēng)險(xiǎn)一個(gè)原因。特征：（1）后一個(gè)疾病發(fā)生是由前一個(gè)疾病引發(fā)； （2）后一個(gè)疾病發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和防止。 衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第27頁四、相關(guān)概念闡釋(五)醫(yī)療有意：是指醫(yī)方有意違反法定或約定義務(wù)，給患者及其家眷造成損害后果醫(yī)療事件。醫(yī)療過失（責(zé)任事故）：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其管理體系缺點(diǎn)和醫(yī)務(wù)人員過失行為給患方造成損害后果醫(yī)療事件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過失醫(yī)務(wù)人員過失衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第28頁四、相關(guān)概念闡釋(六)醫(yī)療技術(shù)事故：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)務(wù)工作中，因?yàn)闃I(yè)務(wù)水平低下，或者經(jīng)驗(yàn)不足，或者單位醫(yī)療技術(shù)設(shè)備太差等客觀原因，在醫(yī)療過程中，對(duì)就診人以盡力搶救，但因?yàn)榍笆隹陀^原因而造成就診人病情

17、惡化或者死亡。普通僅負(fù)擔(dān)民事責(zé)任。疾病自然轉(zhuǎn)歸：患者雖有死亡、殘疾或功效障礙等后果，但非因義務(wù)人員過失行為所致，而是由病人體內(nèi)某種疾病發(fā)展而引發(fā)必定結(jié)果。疾病轉(zhuǎn)軌不外乎三種情況：痊愈；不完全恢復(fù)健康；死亡。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第29頁五、醫(yī)療法律關(guān)系概念：平等主體醫(yī)患之間設(shè)置、變更、終止醫(yī)療權(quán)利義務(wù)關(guān)系協(xié)議關(guān)系。特征：以默視方式訂立服務(wù)協(xié)議關(guān)系供方含有主導(dǎo)性含有管制性：a從業(yè)主體限制；b國家干預(yù)和調(diào)整（強(qiáng)制醫(yī)療法律關(guān)系；無因管理法律關(guān)系）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要約和承諾醫(yī)方要約行為患方承諾行為非因技術(shù)設(shè)備原因拒絕救治屬于違約行為，應(yīng)該負(fù)擔(dān)責(zé)任衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第30頁患者權(quán)利人身權(quán)：

18、（性質(zhì)）絕對(duì)權(quán)；專屬權(quán)；支配權(quán)；人格權(quán)：生命權(quán)；健康權(quán)；身體權(quán)；姓名權(quán)；聲譽(yù)權(quán)；隱私權(quán)；身份權(quán)：配偶權(quán)；親權(quán)；親屬權(quán)；平等醫(yī)療權(quán)知情同意權(quán)服務(wù)自主選擇權(quán)監(jiān)督權(quán)醫(yī)療文件查閱、復(fù)制權(quán)：范圍（條例第10條：門診病歷、住院志、體溫單、遺囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)等。取得賠償權(quán)衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第31頁醫(yī)務(wù)人員義務(wù)：恪遵法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)義務(wù)關(guān)愛患者，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)義務(wù)鉆研業(yè)務(wù)，提升專業(yè)技術(shù)水平義務(wù)進(jìn)行衛(wèi)生保健宣傳教育義務(wù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)利：常規(guī)醫(yī)療權(quán)：診療權(quán)；疾病調(diào)查權(quán)；醫(yī)學(xué)處置權(quán)；出具對(duì)應(yīng)醫(yī)學(xué)

19、證實(shí)文件權(quán)利。醫(yī)學(xué)研究權(quán)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育權(quán)人格尊嚴(yán)權(quán)正當(dāng)工資待遇權(quán)衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第32頁患者義務(wù)：自覺恪守醫(yī)院規(guī)章制度義務(wù)主動(dòng)與醫(yī)師合作義務(wù)尊重醫(yī)務(wù)人員及其勞動(dòng)義務(wù)自覺維持醫(yī)院秩序義務(wù)衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第33頁六、醫(yī)療糾紛訴訟中舉證責(zé)任舉證責(zé)任要求必要性：煙灰缸案時(shí)間：年3月；審剪發(fā)生地：重慶市 案情介紹：重慶市民郝某被樓上墜落煙灰缸砸中頭部，被送入搶救中心住院治療112天，支出醫(yī)藥費(fèi)8萬多元。警方排除了有意傷害可能但難以確定該煙灰缸全部些人。郝某將出事居民樓第二層以上24戶居民告上法庭，要求負(fù)擔(dān)共同賠償責(zé)任。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第34頁在本案無法查清詳細(xì)侵害人情況

20、下，法官應(yīng)該怎樣判決？支持郝某請(qǐng)求、拒絕郝某請(qǐng)求、還是駁回起訴拒絕審理？判決結(jié)果：除事發(fā)當(dāng)晚無人居住兩戶外，由22戶住戶分擔(dān)該賠償責(zé)任，各賠償8101.5元。思索：事實(shí)都沒有查清，詳細(xì)責(zé)任人都不知道是誰，法院憑什么做出此等判決？衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第35頁借款糾紛案張某、李某原是大學(xué)同學(xué)，關(guān)系非常要好，年9月1日，張某找到李某說有急事向李某借款2萬元，并許諾一年后還清。李某二話沒說，從銀行取了2萬元交給張某，礙于情面，李某沒有要求張某打借條，只是將取款單據(jù)保留了起來。一年半多時(shí)間過去了，張某沒有還李某錢意思。205月1日，李某急需用錢，于是找到張某，但張某矢口否定借了其2萬元錢。李某氣

21、急，于是將張某告上法庭，并出示了當(dāng)初取款單據(jù)。法庭上雙方各執(zhí)一詞，法官僅依據(jù)李某取款單據(jù)和各自陳說也難以判斷事實(shí)真相。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第36頁在此情形下，法官應(yīng)怎樣判決？支持李某、張某亦或駁回起訴拒絕審理。法院判決結(jié)果：判決駁回李某訴訟請(qǐng)求。思索：以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩是法官斷案基本要求，事實(shí)沒有查清，何以判決駁回李某訴訟請(qǐng)求。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第37頁舉證責(zé)任存在必要性： 在一些情況下不論怎樣也無法查清案件真實(shí)情況，而法院并不得所以而拒絕裁判（由法律定分止?fàn)幑πШ头芍刃騼r(jià)值所決定），這時(shí)只能假定該事實(shí)存在或不存在做出裁判。舉證責(zé)任（證實(shí)責(zé)任）：由法律預(yù)先要求，在案

22、件事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，由一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。 衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第38頁舉證責(zé)任倒置：在特殊類型訴訟中，將本屬于原告負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由被告負(fù)擔(dān)。其本質(zhì)上仍屬于舉證責(zé)任分配，只是對(duì)傳統(tǒng)分配理論修正。醫(yī)療糾紛實(shí)施舉證責(zé)任倒置。是否意味著原告不需負(fù)擔(dān)任何舉證責(zé)任？衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第39頁病歷丟失難舉證 狀告醫(yī)院遭敗訴205月18日，北京市海淀區(qū)人民法院審理了田某訴北京胸科醫(yī)院醫(yī)療事故損害賠償糾紛案，一審判決原告田某敗訴，這是北京市首例因患者無法提供病歷，被判敗訴醫(yī)療事故糾紛案。 原告田某訴稱，年3月29日，其在工作中不小心從高處摔落，事發(fā)后到胸科醫(yī)院進(jìn)行檢驗(yàn)。但因?yàn)樾乜漆t(yī)院醫(yī)

23、生疏忽，沒有診療出原告第12節(jié)胸椎骨折實(shí)際病情。年8月6日，海淀醫(yī)院診療原告為“胸椎12壓縮性骨折，胸腰段后突，骨質(zhì)增生”。原告認(rèn)為，因?yàn)樾乜漆t(yī)院漏診、誤診，造成原告不能及時(shí)有效治療胸椎骨折，造成了終生殘疾。故此，訴至法院，請(qǐng)求判令被告胸科醫(yī)院賠償交通費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、精神損害撫慰金和殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)45872.4元。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第40頁被告胸科醫(yī)院辯稱，原告田某在投訴以及訴訟期間，一直未能提供在被告處就診病歷手冊(cè)，不能證實(shí)被告對(duì)其作犯錯(cuò)誤或不全方面診療及治療。故醫(yī)院認(rèn)為，原告損害后果與被告醫(yī)療行為之間無因果關(guān)系。 法院審理后認(rèn)為，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二十八條第一款第（五）項(xiàng)要求，“

24、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案，由患者提供”，本案中，原告田某在被告胸科醫(yī)院沒有建立病歷檔案，原告應(yīng)該負(fù)責(zé)提供病歷資料。在無病歷資料現(xiàn)實(shí)狀況下，判定機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行判定，法院無法確認(rèn)胸科醫(yī)院給田某診療結(jié)果，僅憑其它醫(yī)院證實(shí)及原告田某現(xiàn)在情況無法確認(rèn)胸科醫(yī)院當(dāng)初是否存在漏診、誤診行為，亦無法確定胸科醫(yī)院行為在田某損害結(jié)果中參加度。原告負(fù)有提供病歷資料舉證責(zé)任，故應(yīng)負(fù)擔(dān)舉證不能不利后果，所以，法院裁定駁回其訴訟請(qǐng)求。 衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第41頁醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任分配（舉證責(zé)任倒置）：患方舉證責(zé)任：證實(shí)自己與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療法律關(guān)

25、系，證實(shí)自己受到侵害后果。醫(yī)方舉證責(zé)任：因醫(yī)療行為引發(fā)侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過失負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。（證據(jù)規(guī)則第四條第十項(xiàng)）衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第42頁為何要要求舉證責(zé)任倒置：醫(yī)療活動(dòng)專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中處于主導(dǎo)地位醫(yī)方掌握著大量醫(yī)療證據(jù)資料患方弱勢(shì)地位和對(duì)醫(yī)學(xué)無知醫(yī)療糾紛法律責(zé)任性質(zhì)：過失責(zé)任，因?yàn)閷?shí)施了舉證責(zé)任倒置標(biāo)準(zhǔn)，所以屬于過失責(zé)任中過失推定責(zé)任。醫(yī)療糾紛中有意義要件事實(shí)：醫(yī)療單位過失；不推行義務(wù)行為；損害后果；醫(yī)療行為與損害后果至今因果關(guān)系。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第43頁侵權(quán)責(zé)任法對(duì)舉證責(zé)任態(tài)度：對(duì)舉證責(zé)任完全倒置

26、否定。原因：第54條：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過失，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。第58條：患者有損害，因以下情形之一，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過失：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它相關(guān)診療規(guī)范要求；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛相關(guān)病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第44頁醫(yī)療損害訴訟中常見證據(jù)種類：門診病歷、住院志、體溫單、遺囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)等。病程統(tǒng)計(jì)；死亡病例討論統(tǒng)計(jì)；疑難病例討論統(tǒng)計(jì)；會(huì)診意見；上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。處方；藥品及藥品包裝袋手術(shù)中切除

27、組織輸血、輸液反應(yīng)剩下液尸檢匯報(bào)；事故判定匯報(bào)衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第45頁七、醫(yī)療損害判定（一）由原來醫(yī)療事故判定更名為醫(yī)療損害判定意義：判定機(jī)構(gòu)：醫(yī)學(xué)會(huì)首次判定再次判定教授判定組產(chǎn)生。回避情形:是醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人或當(dāng)事人近親屬與醫(yī)療事故爭議有利害關(guān)系與醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人由其它關(guān)系，可能影響到公正判定衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第46頁七、醫(yī)療損害判定（二）醫(yī)療事故技術(shù)判定內(nèi)容：醫(yī)療行為是否違反了技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療過失行為與爭議事實(shí)之間是否存在因果關(guān)系醫(yī)療事故等級(jí)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故中責(zé)任程度完全責(zé)任主要責(zé)任次要責(zé)任輕微責(zé)任衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第47頁七、醫(yī)療損害判定（三）

28、醫(yī)療事故技術(shù)判定標(biāo)準(zhǔn)依法判定獨(dú)立判定實(shí)施合議制當(dāng)事人參加：判定人員選聘；申請(qǐng)回避醫(yī)療事故技術(shù)判定程序開啟衛(wèi)生行政部門書面移交當(dāng)事人為協(xié)商處理爭議共同書面委托人民法院受案后依據(jù)當(dāng)事人請(qǐng)求或自行決定衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第48頁七、醫(yī)療損害判定（四）判定材料提交：醫(yī)患雙方接到醫(yī)學(xué)會(huì)受理通知之日起10日內(nèi)向醫(yī)學(xué)會(huì)提交材料。醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)在45日內(nèi)組織判定并出具判定書。提交材料包含：當(dāng)事人書面陳說、申辯統(tǒng)計(jì)資料病例資料搶救結(jié)束后補(bǔ)記病例資料原件封存相關(guān)材料、物品與判定相關(guān)其它材料衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第49頁七、醫(yī)療損害判定（五）醫(yī)療事故技術(shù)判定內(nèi)容：醫(yī)療行為是否違反法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理

29、規(guī)范、常規(guī)醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故爭議事實(shí)之間是否存在因果關(guān)系醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故中責(zé)任程度醫(yī)療事故等級(jí)同時(shí)還包含當(dāng)事人基本情況；提交材料和自行調(diào)查材料；堅(jiān)定過程說明；以及對(duì)患者醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)提議判定材料應(yīng)該存檔最少衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第50頁七、醫(yī)療損害判定（六）醫(yī)學(xué)會(huì)不予受理情形：（一）當(dāng)事人一方直接向醫(yī)學(xué)會(huì)提出判定申請(qǐng)；（二）醫(yī)療事故爭議包括多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地醫(yī)學(xué)會(huì)已經(jīng)受理；（三）醫(yī)療事故爭議已經(jīng)人民法院調(diào)解達(dá)成協(xié)議或判決；（四）當(dāng)事人已向人民法院提起民事訴訟（司法機(jī)關(guān)委托除外）；（五）非法行醫(yī)造成患者身體健康損害；（六）衛(wèi)生部要求其它情形。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法

30、律制度第51頁七、醫(yī)療損害判定（七）醫(yī)療事故判定性質(zhì)：證據(jù)一個(gè)。醫(yī)療事故判定對(duì)法院約束：對(duì)法院并不含有必定約束力，法院有權(quán)進(jìn)行審查并采信或排除；在訴訟過程中，法院也能夠委托法醫(yī)判定中心等其它機(jī)構(gòu)進(jìn)行判定。提議：醫(yī)療事故判定教授應(yīng)該出庭接收雙方當(dāng)事人質(zhì)詢和法官問詢。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第52頁八、不屬于醫(yī)療事故幾個(gè)情形（一）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)辦法造成不良后果；（二）在醫(yī)療活動(dòng)中因?yàn)榛颊卟∏楫惓；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外； （三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范不良后果；（四）無過失輸血感染造成不良后果；（五）因患方原因延誤診療造成不良后果；

31、（六）因不可抗力造成不良后果。 衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第53頁案例：某患者因肝炎住院治療，醫(yī)院診療、治療方法均無錯(cuò)誤，但就在病人病情好轉(zhuǎn)之時(shí)，突然死亡?；颊呒揖煸V至法院請(qǐng)求賠償。后經(jīng)尸檢證實(shí)：其死亡原因是病毒性肝炎引發(fā)隱匿型心肌炎（即肝心?。┧卵h(huán)呼吸衰竭，而腦水腫及肺水腫系循環(huán)停頓后缺氧所致。解析：該案中，醫(yī)生診療、治療均屬正常，但依然發(fā)生了損害后果，這種損害后果是醫(yī)生無法預(yù)料，或者即使預(yù)料到，但卻是治療疾病所不可防止醫(yī)療意外，故醫(yī)方不應(yīng)為該損害后果負(fù)擔(dān)責(zé)任。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第54頁案例：建筑工人王某，不慎在工作中摔傷，送往醫(yī)院診治，經(jīng)診療為顱內(nèi)出血，院方要求其住院手術(shù)，但王某不院手術(shù)治療，在醫(yī)院向其表述所以可能會(huì)有生命危險(xiǎn)時(shí)，王某仍執(zhí)意出院，并稱后果由自己負(fù)責(zé)，不找醫(yī)院。王某出院后于數(shù)日內(nèi)死亡，其兒女訴請(qǐng)賠償。解析：本案中，醫(yī)院已經(jīng)盡到了診療和通知義務(wù)，推行了法定職責(zé)，所以醫(yī)院對(duì)損害后果發(fā)生沒有過失，過失在于患者不接收治療，所以醫(yī)院不負(fù)擔(dān)責(zé)任。衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第55頁九、醫(yī)療事故處理（一）處理方式：醫(yī)患雙方自行協(xié)商處理：應(yīng)該簽署協(xié)議經(jīng)過衛(wèi)生行政部門處理（行政調(diào)解）訴訟方式處理基本標(biāo)準(zhǔn)：以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩客觀、公開、公平、公正經(jīng)濟(jì)賠償標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生法學(xué)醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第56頁