醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作指南

1、 醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作指南目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc6016 1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理 PAGEREF _Toc6016 h 3 HYPERLINK l _Toc29464 1.1機構(gòu)資質(zhì) PAGEREF _Toc29464 h 3 HYPERLINK l _Toc28857 1.2證件管理 PAGEREF _Toc28857 h 3 HYPERLINK l _Toc20939 1.3執(zhí)業(yè)行為 PAGEREF _Toc20939 h 3 HYPERLINK l _Toc16166 2.人員執(zhí)業(yè)管理 PAGEREF _Toc16166 h 4 HYPERLIN

2、K l _Toc10769 2.1醫(yī)師 PAGEREF _Toc10769 h 4 HYPERLINK l _Toc25163 2.2護士 PAGEREF _Toc25163 h 4 HYPERLINK l _Toc22743 2.3藥劑人員 PAGEREF _Toc22743 h 4 HYPERLINK l _Toc14583 2.4醫(yī)技人員 PAGEREF _Toc14583 h 4 HYPERLINK l _Toc10495 2.5境外醫(yī)務(wù)人員 PAGEREF _Toc10495 h 4 HYPERLINK l _Toc21668 3.醫(yī)療文書管理 PAGEREF _Toc21668 h

3、 5 HYPERLINK l _Toc6063 3.1處方 PAGEREF _Toc6063 h 5 HYPERLINK l _Toc4367 3.2病歷 PAGEREF _Toc4367 h 5 HYPERLINK l _Toc24604 4.藥品器械管理 PAGEREF _Toc24604 h 5 HYPERLINK l _Toc31069 4.1藥品 PAGEREF _Toc31069 h 5 HYPERLINK l _Toc12944 4.2一般醫(yī)用器械 PAGEREF _Toc12944 h 5 HYPERLINK l _Toc28545 5.醫(yī)療技術(shù)管理 PAGEREF _Toc2

4、8545 h 5 HYPERLINK l _Toc22719 5.1人體器官移植 PAGEREF _Toc22719 h 6 HYPERLINK l _Toc28611 5.2醫(yī)療美容 PAGEREF _Toc28611 h 6 HYPERLINK l _Toc22952 5.3限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù) PAGEREF _Toc22952 h 6 HYPERLINK l _Toc22939 5.4臨床基因擴增檢驗 PAGEREF _Toc22939 h 6 HYPERLINK l _Toc399 5.5干細胞臨床研究 PAGEREF _Toc399 h 6 HYPERLINK l _Toc1234

5、5 6.傳染病防控 PAGEREF _Toc12345 h 6 HYPERLINK l _Toc5856 6.1預(yù)防接種 PAGEREF _Toc5856 h 6 HYPERLINK l _Toc6252 6.2疫情報告 PAGEREF _Toc6252 h 7 HYPERLINK l _Toc2800 6.3疫情控制 PAGEREF _Toc2800 h 7 HYPERLINK l _Toc18135 6.4醫(yī)療廢物 PAGEREF _Toc18135 h 7 HYPERLINK l _Toc11769 6.5重點傳染病管理 PAGEREF _Toc11769 h 7 HYPERLINK l

6、 _Toc26756 6.6實驗室生物安全 PAGEREF _Toc26756 h 7 HYPERLINK l _Toc26562 7.臨床用血管理 PAGEREF _Toc26562 h 8 HYPERLINK l _Toc8535 7.1組織與制度建設(shè) PAGEREF _Toc8535 h 8 HYPERLINK l _Toc17114 7.2用血計劃與血液來源 PAGEREF _Toc17114 h 8 HYPERLINK l _Toc22267 7.3血液運輸及出入庫管理 PAGEREF _Toc22267 h 8 HYPERLINK l _Toc17995 7.4臨床輸血管理 PAG

7、EREF _Toc17995 h 9 HYPERLINK l _Toc29746 8.母嬰保健和計劃生育 PAGEREF _Toc29746 h 9 HYPERLINK l _Toc14888 8.1母嬰保健 PAGEREF _Toc14888 h 9 HYPERLINK l _Toc28597 8.2產(chǎn)前診斷 PAGEREF _Toc28597 h 9 HYPERLINK l _Toc5489 8.3新生兒疾病篩查 PAGEREF _Toc5489 h 9 HYPERLINK l _Toc31494 8.4人類輔助生殖技術(shù) PAGEREF _Toc31494 h 10 HYPERLINK l

8、 _Toc2072 8.5人類精子庫 PAGEREF _Toc2072 h 10 HYPERLINK l _Toc8419 8.6計劃生育服務(wù) PAGEREF _Toc8419 h 10 HYPERLINK l _Toc27181 9.放射診療 PAGEREF _Toc27181 h 10 HYPERLINK l _Toc6203 9.1放射診療建設(shè)項目 PAGEREF _Toc6203 h 10 HYPERLINK l _Toc24961 9.2放射診療許可 PAGEREF _Toc24961 h 10 HYPERLINK l _Toc30669 9.3放射工作人員 PAGEREF _Toc

9、30669 h 11 HYPERLINK l _Toc22844 9.4設(shè)備及場所 PAGEREF _Toc22844 h 11 HYPERLINK l _Toc6118 9.5警示標(biāo)志設(shè)置 PAGEREF _Toc6118 h 11 HYPERLINK l _Toc822 9.6安全防護與質(zhì)量保證 PAGEREF _Toc822 h 11 HYPERLINK l _Toc6864 9.7放射事件處理 PAGEREF _Toc6864 h 12 HYPERLINK l _Toc6424 10.職業(yè)衛(wèi)生服務(wù) PAGEREF _Toc6424 h 12 HYPERLINK l _Toc6637 1

10、0.1職業(yè)健康檢查 PAGEREF _Toc6637 h 12 HYPERLINK l _Toc914 10.2職業(yè)病診斷 PAGEREF _Toc914 h 12 HYPERLINK l _Toc9378 11.精神衛(wèi)生 PAGEREF _Toc9378 h 12 HYPERLINK l _Toc38 11.1機構(gòu)資質(zhì) PAGEREF _Toc38 h 12 HYPERLINK l _Toc26477 11.2執(zhí)業(yè)行為 PAGEREF _Toc26477 h 12 HYPERLINK l _Toc25172 12.其他 PAGEREF _Toc25172 h 13 HYPERLINK l _

11、Toc17630 12.1醫(yī)療事故處理 PAGEREF _Toc17630 h 13 HYPERLINK l _Toc13105 12.2醫(yī)療廣告 PAGEREF _Toc13105 h 13 HYPERLINK l _Toc14168 六、傳染病防控 PAGEREF _Toc14168 h 72機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理一級二級三級執(zhí)業(yè)要求 法律規(guī)定監(jiān)督要點處理措施1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理1.機構(gòu)資質(zhì)1.執(zhí)業(yè)許可1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進行登記，領(lǐng)取醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2.任何單位或者個人，未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，不得開展診療活動。3. 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)所持醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證必須在有效期內(nèi)。1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第十五

12、條:醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進行登記，領(lǐng)取醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第二十四條：任何單位或者個人，未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，不得開展診療活動。3.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第十八條：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須向縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門進行登記，領(lǐng)取醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。4.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第二十八條：任何單位或個人，未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，不得開展診療活動。5.衛(wèi)健委醫(yī)政司關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期限問題的批復(fù)（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)1999第66號）二：一般情況下，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及其副本的有效使用期限可依據(jù)持證醫(yī)療機構(gòu)校驗期的不同，分別定為5年或15年。地方性法規(guī)對有效期限另有規(guī)定的，按地

13、方性法規(guī)辦理。1.收集掛號單、收費憑證、門診登記本、檢查申請單及報告單、處方、病歷等有關(guān)資料），核查是否開展診療活動。2.查看醫(yī)療機構(gòu)是否持有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本，是否在有效期內(nèi)。1. 依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法HYPERLINK 法律法規(guī)國務(wù)院1994-醫(yī)療機構(gòu)管理辦法.doc第四十四條規(guī)定，違反本辦法第二十四條規(guī)定，未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自執(zhí)業(yè)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動，沒收非法所得和藥品、器械，并可以根據(jù)情節(jié)處以1萬元以下的罰款。2.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第七十七條規(guī)定，對未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自執(zhí)業(yè)的，責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動沒收非法所得和藥品、器械、

14、并處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動，沒收非法所得和藥品、器械，處以三千元以上一萬元以下的罰款：（一）因擅自執(zhí)業(yè)曾受過衛(wèi)生行政部門處罰；（二）擅自執(zhí)業(yè)的人員為非衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員；（三）擅自執(zhí)業(yè)時間在三個月以上；（四）給患者造成傷害；（五）使用假藥、劣藥蒙騙患者；（六）以行醫(yī)為名騙取患者錢物；（七）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。 3.依據(jù)XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第五十三條規(guī)定，對違反本辦法第二十八條規(guī)定，未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自執(zhí)業(yè)的，責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動，沒收非法所得和藥品、器械，并處以3000元以下的罰款。 有下列情形之一的，責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動，沒收非

15、法所得和藥品、器械，處以3000元以上10000元以下的罰款：（一）因擅自執(zhí)業(yè)曾受過衛(wèi)生行政部門處罰；（二）擅自執(zhí)業(yè)的人員為非衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員；（三）擅自執(zhí)業(yè)時間在3個月以上；（四）以行醫(yī)為名騙取病人錢物；（五）造成其他危害后果的。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理1.機構(gòu)資質(zhì)1.機構(gòu)資質(zhì)2.備案登記2.備案登記醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血液透析室須經(jīng)批準(zhǔn)并進行執(zhí)業(yè)登記。衛(wèi)健委關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201032號）第一條：醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血液透析室，開展血液透析診療活動的，必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并進行執(zhí)業(yè)登記。 查看是否開展血液透析診療活動，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否核準(zhǔn)登記，實際

16、的血透機數(shù)量是否與登記的一致。依據(jù)衛(wèi)健委關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201032號）第六條的規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)并執(zhí)業(yè)登記設(shè)置血液透析室，開展血液透析活動的按照醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十七條，予以警告、責(zé)令其改正，并可以根據(jù)情節(jié)處以3000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。醫(yī)療機構(gòu)開展健康體檢應(yīng)申請審批備案。健康體檢不得超出備案項目。 1.健康體檢管理暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200977號）第五條：醫(yī)療機構(gòu)開展健康體檢應(yīng)向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門（以下簡稱登記機關(guān)）申請。 2.健康體檢管理暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200977號）第六條：登記機關(guān)應(yīng)當(dāng)按照第四

17、條規(guī)定的條件對申請開展健康體檢的醫(yī)療機構(gòu)進行審核和評估，具備條件的允許其開展健康體檢，并在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本備注欄中予以登記。3.健康體檢管理暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200977號）第七條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)健委制定的健康體檢基本項目目錄制定本單位的健康體檢項目目錄（以下簡稱目錄），并按照目錄開展健康體檢。醫(yī)療機構(gòu)的目錄應(yīng)當(dāng)向登記機關(guān)備案；不設(shè)床位和床位在99張以下的醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)向登記機關(guān)的上一級衛(wèi)生行政部門備案。查看醫(yī)療機構(gòu)是否開展健康體檢活動；核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本上是否登記健康體檢；查詢登記機關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的體檢目錄是否備案；查看開展的體檢項目是否超出備案的目錄。1.依據(jù)健康體檢管理暫行規(guī)定

18、二十九條第二款規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)許可開展健康體檢的，按照醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十七條處理。2.依據(jù)健康體檢管理暫行規(guī)定第三十一條規(guī)定，健康體檢超出備案的健康體檢項目目錄的，按照醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十七條處理。3.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十七條規(guī)定，違反本辦法第二十七條規(guī)定，診療活動超出登記范圍的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，并可以根據(jù)情節(jié)處以3000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理證件管理證件管理1.許可校驗1.許可校驗1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定進行醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗。2.暫緩校驗期內(nèi)不得違規(guī)開展診療活動。1.醫(yī)療機構(gòu)校

19、驗管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200957號）第七條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于校驗期滿前3個月向登記機關(guān)申請校驗。2.醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200957號）第六條：校驗期規(guī)定 a、床位在100張以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院以及?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院、婦幼保健院、急救中心、臨床檢驗中心和?？萍膊》乐螜C構(gòu)校驗期為3年。b、其他醫(yī)療機構(gòu)校驗期為1年。c、中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)校驗期為1年.d、暫緩校驗后再次校驗合格醫(yī)療機構(gòu)的校驗期為1年。3. 醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200957號）第二十條:醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于暫緩校驗期滿后5日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門提出再次校驗申請，

20、由衛(wèi)生行政部門再次進行校驗。4. 醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200957號）第二十四條：暫緩校驗期內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)不得發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息和廣告；未（不）設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)不得執(zhí)業(yè)；除急救外，設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)不得開展門診業(yè)務(wù)、收治新病人。1.查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本，是否按期校驗。2.在暫緩校驗期內(nèi)是否發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息和廣告；未（不）設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)是否繼續(xù)執(zhí)業(yè)；除急救外，設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)是否開展門診業(yè)務(wù)、收治新病人。1.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200957號）第十條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不按規(guī)定申請校驗的，登記機關(guān)應(yīng)當(dāng).責(zé)令醫(yī)療機構(gòu)在20日內(nèi)補辦申請校驗手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦校

21、驗手續(xù)的，登記機關(guān)注銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200957號）第二十條規(guī)定，再次校驗不合格的，由登記機關(guān)注銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。醫(yī)療機構(gòu)暫緩校驗期滿后規(guī)定時間內(nèi)未提出再次校驗申請的，由衛(wèi)生行政部門注銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。 3.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法第二十五條規(guī)定，暫緩校驗期內(nèi)，暫緩校驗的醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，登記機關(guān)可按照醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則的有關(guān)規(guī)定，注銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：（一）違反規(guī)定擅自開展診療活動；（二）發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息和廣告；（三）省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理2.證件管理2

22、.證件管理2.變更與延續(xù)2.變更與延續(xù)1.醫(yī)療機構(gòu)變更登記項目必須向登記機關(guān)申請辦理變更登記。2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)地址應(yīng)與核準(zhǔn)地址一致。1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第二十條：醫(yī)療機構(gòu)改變名稱、場所、主要負責(zé)人、診療科目、床位，必須向原登記機關(guān)辦理變更登記。2.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第三十條：醫(yī)療機構(gòu)變更執(zhí)業(yè)登記的項目，包括名稱、地址、法定代表人或者主要負責(zé)人、服務(wù)對象、服務(wù)方式、診療科目（醫(yī)療技術(shù)）、床位（牙椅），必須向登記機關(guān)申請辦理變更登記。3.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第二十四條：醫(yī)療機構(gòu)需要改變名稱、場所、所有制形式、服務(wù)對象、主要負責(zé)人、診療科目、床位，必須向有管轄權(quán)的登記機關(guān)辦理變更登記。核對醫(yī)

23、療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)內(nèi)容與實際是否一致。1.擅自變更地址按照關(guān)于對非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項整治工作中有關(guān)法律適用問題的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)2004224號）第一條第（四）項：醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)在登記的執(zhí)業(yè)地點以外開展診療活動的，按照HYPERLINK s:/baidu/s?wd=%E3%80%8A%E5%8C%BB%E7%96%97%E6%9C%BA%E6%9E%84%E7%AE%A1%E7%90%86%E6%9D%A1%E4%BE%8B%E3%80%8B&tn=44039180_cpr&fenlei=mv6quAkxTZn0IZRqIHckPjm4nH00T1d9myDLPhfsPjbY

24、PAwhnvfs0ZwV5Hcvrjm3rH6sPfKWUMw85HfYnjn4nH6sgvPsT6KdThsqpZwYTjCEQLGCpyw9Uz4Bmy-bIi4WUvYETgN-TLwGUv3EnHRkPHDvn1ns t _blank醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十四條規(guī)定予以處罰的規(guī)定處理。2. 擅自變更除執(zhí)業(yè)地點外的其他項目，責(zé)令改正。醫(yī)療機構(gòu)申請延續(xù)注冊，應(yīng)當(dāng)提出申請，并按照要求提供有關(guān)材料。1.中華人民共和國行政許可法第五十條：醫(yī)療機構(gòu)申請延續(xù)注冊，應(yīng)當(dāng)在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期屆滿30日前向作出衛(wèi)生行政許可決定的衛(wèi)生健康行政部門提出申請，并按照要求提供有關(guān)材料。2.衛(wèi)生行政許可管理辦法第

25、四十五條第三款：被許可人未按照規(guī)定申請延續(xù)和衛(wèi)生行政部門不受理延續(xù)申請或者不準(zhǔn)予延續(xù)的，衛(wèi)生行政許可有效期屆滿后，原許可無效，由作出衛(wèi)生行政許可決定的衛(wèi)生行政部門注銷并公布。核對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否在有效期內(nèi)，是否按照要求提出延續(xù)申請。被許可人未按照規(guī)定申請延續(xù)和衛(wèi)生行政部門不受理延續(xù)申請或者不準(zhǔn)予延續(xù)的，衛(wèi)生行政許可有效期屆滿后，原許可無效，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十四條、醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第七十七條、XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第五十三條進行處罰。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理證件管理2.證件管理3.出租、出借3.出租、出借1、醫(yī)療機構(gòu)不得偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

26、。2.醫(yī)療機構(gòu)不得將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或者其他機構(gòu)并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動。3.不得通過買賣、轉(zhuǎn)讓、租借等非法手段獲取的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證開展診療活動的。4.不得使用偽造、變造的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證開展診療活動的。5.非本醫(yī)療機構(gòu)人員或者其他機構(gòu)承包、承租醫(yī)療機構(gòu)科室或房屋并以該醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動的。1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第二十三條：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證不得偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借。醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證遺失的，應(yīng)當(dāng)及時申明，并向原登記機關(guān)申請補發(fā)。2.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第二十七條：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證不得偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借。遺失證照者需及時聲明，并向原登

27、記機關(guān)申請補發(fā)。3. 關(guān)于對非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項整治工作中有關(guān)法律適用問題的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)2004224號）一、有下列情形之一的，按照醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十四條規(guī)定予以處罰：（一）使用通過買賣、轉(zhuǎn)讓、租借等非法手段獲取的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證開展診療活動的；（二）使用偽造、變造的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證開展診療活動的；（五）非本醫(yī)療機構(gòu)人員或者其他機構(gòu)承包、承租醫(yī)療機構(gòu)科室或房屋并以該醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動的。二、醫(yī)療機構(gòu)將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或者其他機構(gòu)并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動的，按照醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十六條規(guī)定予以處罰。1.現(xiàn)場查看是否有偽造、涂改醫(yī)療機構(gòu)

28、執(zhí)業(yè)許可證情況。2.現(xiàn)場檢查是否有明確的出租方、承包方和相關(guān)協(xié)議（合同），存在出租承包科室情況情況。1.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十六條規(guī)定，違反本辦法第二十三條規(guī)定，出賣、轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門沒收非法所得，并可以處以5000元以下的的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第七十九條規(guī)定，轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的，沒收其非法所得，并處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，沒收其非法所得，處以三千元以上五千元以下的罰款，并吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：（一）出賣醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；（二）轉(zhuǎn)讓或者出借醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是

29、以營利為目的；（三）受讓方或者承借方給患者造成傷害；（四）轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證給非衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員；（五）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。3.依據(jù)XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第五十五條規(guī)定，對違反本辦法第二十七條規(guī)定，轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的，沒收非法所得，并處以3000元以下的罰款。有下列情形之一的，沒收非法所得，處以3000以上5000元以下的罰款，并吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：（一）出賣醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；（二）以營利為目的，轉(zhuǎn)讓或者出借醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；（三）轉(zhuǎn)讓或者出借醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證給非衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員。偽造醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的，由公安機關(guān)依法處理。4. 關(guān)于

30、對非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項整治工作中有關(guān)法律適用問題的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)2004224號）。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理2.證件管理4.歇業(yè)與停業(yè)醫(yī)療機構(gòu)歇業(yè)必須向原登記機關(guān)辦理注銷登記。1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第二十一條：醫(yī)療機構(gòu)歇業(yè)，必須向原登記機關(guān)辦理注銷登記。經(jīng)登記機關(guān)核準(zhǔn)后，收繳醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。醫(yī)療機構(gòu)非因改建、擴建、遷建原因停業(yè)超過年，視為歇業(yè)。2.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第二十五條：醫(yī)療機構(gòu)歇業(yè)，必須向原登記機關(guān)辦理注銷登記。經(jīng)登記機關(guān)核準(zhǔn)后，收繳醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。醫(yī)療機構(gòu)非因改建、擴建、遷建，停業(yè)超過一年者視為歇業(yè)。查看醫(yī)療機構(gòu)是否正常執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)歇業(yè)是否向登記機關(guān)申請注銷。 責(zé)

31、令改正。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理2.證件管理5.許可公示醫(yī)療機構(gòu)必須將醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目、診療時間和收費標(biāo)準(zhǔn)懸掛于明顯處所。 1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第二十六條：醫(yī)療機構(gòu)必須將醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診療科目、診療時間和收費標(biāo)準(zhǔn)懸掛于明顯處所。2.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十條第一款：醫(yī)療機構(gòu)必須將醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診療科目、診療時間和收費標(biāo)準(zhǔn)懸掛于明顯處所，做到一證一點，定點亮證行醫(yī)。查看門診大廳或相關(guān)診療區(qū)域醒目位置是否公示醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診療科目、診療時間和收費標(biāo)準(zhǔn)，公示內(nèi)容是否齊全、規(guī)范，是否與實際相符。責(zé)令改正。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理3.執(zhí)業(yè)行為1.執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)療機構(gòu)必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目

32、開展診療活動。1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第二十七條：醫(yī)療機構(gòu)必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動。2.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十條第二款：醫(yī)療機構(gòu)不得開展核準(zhǔn)登記科目之外的診療活動。現(xiàn)場查看科室設(shè)置情況和實際執(zhí)業(yè)情況，并與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本進行核對，查看醫(yī)療機構(gòu)開展的診療活動是否超出登記范圍。1.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十七條規(guī)定，違反本辦法第二十七條規(guī)定，診療活動超出登記范圍的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，并可以根據(jù)情節(jié)處以3000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第八十條規(guī)定，除急診和急救外，醫(yī)療機構(gòu)診療活動超出

33、登記的診療科目范圍，情節(jié)輕微的，處以警告:有下列情形之一的，責(zé)令其限期改正，并可處以三千元以下罰款:（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以下；（二）給患者造成傷害。 有下列情形之一的，處以三千元罰款，并吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證:（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以上；（二）給患者造成傷害；（三）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。3.依據(jù)XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第五十六條規(guī)定，對違反本辦法第三十條第二款規(guī)定，診療活動超出登記范圍，情節(jié)輕微的，處以警告；超出登記范圍的診療活動累計收入在3000元以下的，責(zé)令限期改正，沒收非法得，并可處以3000元以下罰

34、款；超出登記范圍的診療活動累計收入在3000元以上的，沒收非法所得，處以3000元罰款，并吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理3.執(zhí)業(yè)行為2.名稱標(biāo)識醫(yī)療機構(gòu)的名稱使用管理符合規(guī)定。 1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第五十條：醫(yī)療機構(gòu)名稱不得買賣、出借。未經(jīng)核準(zhǔn)機關(guān)許可，醫(yī)療機構(gòu)名稱不得轉(zhuǎn)讓。2.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第五十一條醫(yī)療機構(gòu)的印章、牌匾以及醫(yī)療文書使用的名稱應(yīng)當(dāng)于核準(zhǔn)登記的醫(yī)療機構(gòu)名稱相同；使用兩個以上名稱的，應(yīng)當(dāng)與第一名稱相同。核查醫(yī)療機構(gòu)印章、牌匾、醫(yī)療文書等使用的名稱是否與核準(zhǔn)的一致。 責(zé)令改正。醫(yī)療機構(gòu)必須使用有本醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識的病歷、處方、檢查報告單和票據(jù)，不得將其出賣或

35、出借。檢查是否有買賣、出借和轉(zhuǎn)讓有醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識的票據(jù)、病歷、處方簽、檢查申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽等，是否冒用標(biāo)其他醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識。依據(jù)XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第六十條規(guī)定，對違反本辦法第三十六條第二款規(guī)定的行為，責(zé)令其限期改正，沒收非法所得，并可分別處以3000元以下罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理3.執(zhí)業(yè)行為3.執(zhí)業(yè)行為3.執(zhí)業(yè)行為3.人員使用3.人員使用3.人員使用醫(yī)療機構(gòu)工作人員上崗工作，必須佩帶載有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌。1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十條：醫(yī)療機構(gòu)工作人員上崗工作，必須佩帶載有本人姓名、職

36、務(wù)或者職稱的標(biāo)牌。2.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十一條第二款：工作人員上崗，必須佩帶有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌。查看工作人員是否佩戴標(biāo)牌，標(biāo)牌內(nèi)容與實際情況是否吻合。 責(zé)令改正。醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第二十八條:醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。2.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第八十八條規(guī)定，衛(wèi)生技術(shù)人員：是指按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定取得衛(wèi)生技術(shù)人員資格或者職稱的人員。3.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十一條第一款：醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。現(xiàn)場抽查在崗人員、病歷、處方、檢查報告等簽名人員，核對

37、執(zhí)業(yè)資質(zhì)。1.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十八條規(guī)定，違反本辦法第二十八條規(guī)定，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令其限期改正，并可以處以5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第八十一條規(guī)定，任用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，責(zé)令其立即改正，并可處以三千元以下的罰款:有下列情形之一的，處以三千元以上五千元以下罰款，并可以吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證:（一）任用兩名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動:（二）任用的非衛(wèi)生技術(shù)人員給患者造成傷害。 醫(yī)療機構(gòu)使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技

38、術(shù)人員處理。3.依據(jù)XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第五十七條規(guī)定，對違反本辦法第三十一條第一款規(guī)定，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，責(zé)令其立即改正，并可處以3000元以下的罰款；任用兩名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，處以3000元以上5000元以下罰款，并可吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。醫(yī)技人員不能出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性檢查報告。衛(wèi)健委關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報告的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)2004）163號）：醫(yī)技人員可以出具相關(guān)專業(yè)的數(shù)字、形態(tài)描述等客觀描述性檢查報告，不能出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性檢查報告。核查醫(yī)技人員是否出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性檢查

39、報告。醫(yī)療機構(gòu)不得安排未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生獨立從事臨床工作?，F(xiàn)場抽查在崗人員、病歷、處方、檢查報告等簽名人員，核對是否有使用未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生獨立從事臨床工作。依據(jù)衛(wèi)健委關(guān)于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后暫未取得醫(yī)生資格從事診療活動有關(guān)問題的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)2005357號）規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定安排未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生獨立從事臨床工作的，按照醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十八條的規(guī)定處理，造成患者人身損害的，按照醫(yī)療事故處理辦法處理。醫(yī)療機構(gòu)不得聘用取得醫(yī)生資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書的人員從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。 1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第十四條第二款：取得醫(yī)師資格的人員，未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從

40、事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。 2.衛(wèi)健委關(guān)于對李佺醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊問題的批復(fù)（ 衛(wèi)政法發(fā)2004223號）：非本人原因?qū)е挛传@得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書前，在其人事關(guān)系所在單位和 HYPERLINK :/lawtime/info/laodong/gongshixiujia/20110316100973.html t :/lawtime/info/yiliao/guojiafg/_blank 工作時間內(nèi)的執(zhí)業(yè)活動不屬非法行醫(yī)?，F(xiàn)場抽查在崗人員、病歷、處方、檢查報告等簽名人員，核對是否有使用取得醫(yī)生資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書的人員從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。1.依據(jù)衛(wèi)健委關(guān)于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的有關(guān)問

41、題的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)2004178號）第二條規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)聘用取得醫(yī)生資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書的人員從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的，按照醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十八條的規(guī)定處理。2.衛(wèi)健委關(guān)于對李佺醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊問題的批復(fù)（ 衛(wèi)政法發(fā)醫(yī)療機構(gòu)不得使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動。醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第八十一條第二款：醫(yī)療機構(gòu)不得使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動?，F(xiàn)場抽查在崗人員、病歷、處方、檢查報告等簽名人員資質(zhì)核對是否使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動。1.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十八條規(guī)定，違反本辦法第二十八條規(guī)定，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，由縣級以上人民政府

42、衛(wèi)生行政部門責(zé)令其限期改正，并可以處以5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第八十一條規(guī)定，任用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，責(zé)令其立即改正，并可處以三千元以下的罰款:有下列情形之一的，處以三千元以上五千元以下罰款，并可以吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證:（一）任用兩名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動:（二）任用的非衛(wèi)生技術(shù)人員給患者造成傷害。醫(yī)療機構(gòu)使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理。護士配備數(shù)量符合相關(guān)規(guī)定。護士辦法第二十條：醫(yī)療機構(gòu)配備護士的數(shù)量不得低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護士配備標(biāo)準(zhǔn)。查看科室排班表

43、、機構(gòu)護理人員名冊，核對護士配備數(shù)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)護士辦法第二十八條規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護士配備標(biāo)準(zhǔn)和在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士數(shù)量核減其診療科目，或者暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動：（一）違反本辦法規(guī)定，護士的配備數(shù)量低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護士配備標(biāo)準(zhǔn)的。（二）允許未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員或者允許未依照本辦法規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)、延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊有效期的護士在本機構(gòu)從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護理活動的。護士合法有效的執(zhí)業(yè)資格。護士辦法第二十一條：醫(yī)療機構(gòu)不

44、得允許未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員、未辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)的護士、執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿未延續(xù)注冊的護士從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護理活動。 抽查排班表或護理記錄、交班本上簽名人員，核對是否取得護士執(zhí)業(yè)證，執(zhí)業(yè)地點是否與登記的一致，是否在有效期內(nèi)。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實護士培訓(xùn)制度。護士辦法第二十四條：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定、實施本醫(yī)療機構(gòu)護士在職培訓(xùn)計劃，并保證護士接受培訓(xùn)。查閱相關(guān)制度、計劃、培訓(xùn)記錄等 。依據(jù)護士辦法第三十條規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令限期改正，給予警告:（一）未制定、實施本機構(gòu)護士在職培訓(xùn)計劃或者未保證護士接受培訓(xùn)的。 （二）未

45、依照本辦法規(guī)定履行護士管理職責(zé)的。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置護理管理專門機構(gòu)或者配備專（兼）職人員。護士辦法第二十五條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，設(shè)置專門機構(gòu)或者配備專（兼）職人員負責(zé)護理管理工作。 查醫(yī)療機構(gòu)是否設(shè)專門機構(gòu)或者配專（兼）職人員負責(zé)護理管理工作。醫(yī)療機構(gòu)不得使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事處方調(diào)劑工作。處方管理辦法第二十九條：取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。抽查科室排班表或處方、交班本簽名人員，核對調(diào)劑人員資質(zhì)。 依據(jù)處方管理辦法第五十四條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5

46、000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：（一）使用未取得處方權(quán)的人員、被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方的；（二）使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；（三）使用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作的。醫(yī)療機構(gòu)工作人員上崗工作，必須佩帶載有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌。1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十條：醫(yī)療機構(gòu)工作人員上崗工作，必須佩帶載有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌。2.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十一條第二款：工作人員上崗，必須佩帶有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌。查看工作人員是否佩戴標(biāo)牌，標(biāo)牌內(nèi)容與實際情況是否吻合。責(zé)令整改

47、醫(yī)療機構(gòu)不得使用未取得處方權(quán)的人員、被取消處方資格的醫(yī)師開具處方。處方管理辦法第八條：經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。處方管理辦法第四十七條：未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。 抽查處方，查看醫(yī)師資質(zhì)證書、處方權(quán)授予文件，是否有醫(yī)師簽名留樣。進修醫(yī)師是否授予處方權(quán)。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理3.執(zhí)業(yè)行為4.醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第十條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責(zé)本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負

48、責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。查看機構(gòu)成立文件，人員組成是否符合規(guī)定。依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第四十四條第一項規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生健康行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的

49、。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度。 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第十一條：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度。查看有無醫(yī)療質(zhì)量管理制度。依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第四十四條第二項規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生健康行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織落實醫(yī)療質(zhì)量管理制度。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第十一條：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)

50、量管理的有關(guān)要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織落實醫(yī)療質(zhì)量管理制度。查閱相關(guān)資料，有無制度執(zhí)行檢查考核指標(biāo)，改進措施。依據(jù) 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第四十四條第三項規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生健康行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理3.執(zhí)業(yè)行為4.醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求報告重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。1.醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第十一條第六項：落實省級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。（醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求報告重大醫(yī)療質(zhì)量安全

51、事件。）2.醫(yī)療事故處理辦法第十四條：發(fā)生醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向所在地衛(wèi)生行政部門報告。查閱資料，是否有報告制度，是否按照要求報告重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。1.依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第四十四條第四項規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生健康行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的。2.依據(jù)醫(yī)療事故處理辦法第五十六條第九項規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行

52、政處分或者紀(jì)律處分：（九）未按照本辦法的規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療事故的。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。1. 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第三十四條第二款：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。2. 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第三十五條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。查閱資料，是否有報告制度，是否按照要求報告醫(yī)療質(zhì)量安全信息。依據(jù)醫(yī)

53、療質(zhì)量管理辦法第四十四條第五項規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生健康行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理3.執(zhí)業(yè)行為5.知情告知醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者病情、診斷、治療的知情權(quán)，實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、保護性醫(yī)療措施時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋，必須征得患者或近親屬同意 。1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十三條：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家

54、屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。2.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第六十二條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。3.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十四條: 醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見

55、又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人的批準(zhǔn)后實施。查看病歷中是否有相關(guān)的知情同意書，患方是否有簽字。 責(zé)令改正。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理3.執(zhí)業(yè)行為6.醫(yī)學(xué)文件未經(jīng)醫(yī)師（士）親自診查病人，不得出具疾病診斷書、健康證明書、死亡證明、出生證明或者死產(chǎn)報告書等文件。1.醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十二條:未經(jīng)醫(yī)師（士）親自診查病人，醫(yī)療機構(gòu)不得出具疾病診斷書、健康證明書或死亡證明書等文件；未經(jīng)醫(yī)師（士）、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，醫(yī)療機構(gòu)不得出具出生證明或者死產(chǎn)報告書。2.XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十三條：未經(jīng)醫(yī)師（士）親自診查病人，醫(yī)療機構(gòu)不得出

56、具疾病診斷書、健康證明書或死亡證明書等文件；未經(jīng)醫(yī)師（士）、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，醫(yī)療機構(gòu)不得出具出生證明或者死產(chǎn)報告書。 抽查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療管理部門登記記錄，隨機提取其中5份醫(yī)學(xué)證明相關(guān)診療記錄。1.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十九條規(guī)定，違反本辦法第三十二條規(guī)定，出具虛假證明文件的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告；對造成危害后果的，可以處以1000元以下的罰款；對直接責(zé)任人員由所在單位或者上級機關(guān)給予行政處分。2.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法實施細則第八十二條規(guī)定，出具虛假證明文件，情節(jié)輕微的，給予警告，并可處以五百元以下的罰款:有下列情形之一的，處以五百元以上一千元以下的罰款:（一）出具虛假證明文

57、件造成延誤診治的；（二）出具虛假證明文件給患者精神造成傷害的；（三）造成其它危害后果的。對直接責(zé)任人員由所在單位或者上級機關(guān)給予行政處分。3.依據(jù)XX省醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第五十八條規(guī)定，對違反本辦法第三十三條規(guī)定，出具虛假證明文件，情節(jié)輕微的，給予警告，并可處以500元以上的罰款。有下列情形之一的，處以500元以上1000元以下的罰款：（一）出具虛假證明文件造成延誤診治的；（二）出具虛假證明文件給病人精神造成傷害的；（三）造成其他危害后果的。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理3.執(zhí)業(yè)行為7.急救轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)立即搶救，限于設(shè)備或者技術(shù)條件，應(yīng)當(dāng)在不影響病人安危的情況下及時轉(zhuǎn)診。醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第三十一條

58、：醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)立即搶救，不得拖延。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)在不影響病人安危的情況下及時轉(zhuǎn)診。 查閱急診日志、病歷資料，轉(zhuǎn)診記錄，有無延誤搶救或者未及時轉(zhuǎn)診。 責(zé)令改正。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理3.執(zhí)業(yè)行為8.外出會診提出會診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合規(guī)定。醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定第六條：有下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不得提出會診邀請：（一）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（二）本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；（三）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。查閱會診管理檔案（會診登記記錄、會診邀請函、派遣單等

59、），核查醫(yī)療機構(gòu)提出的會診邀請是否存在不得提出會診邀請的情形。1.依據(jù)醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定第十九條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)違反本規(guī)定第六條、第八條、第十五條的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；診療活動超出登記范圍的，按照醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十七條處理。2.依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第四十七條規(guī)定，違反本辦法第二十七條規(guī)定，診療活動超出登記范圍的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，并可以根據(jù)情節(jié)處以3000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。接受會診邀請的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合規(guī)定。 醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定第八條：有下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不得派出醫(yī)師外出會診：（一）會

60、診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（二）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（三）邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。查閱會診管理檔案（會診登記記錄、會診邀請函、派遣單等），核查醫(yī)療機構(gòu)派出的會診邀請是否存在不得派出會診邀請的情形。1.機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理3.執(zhí)業(yè)行為9.義診備案醫(yī)療機構(gòu)開展義診應(yīng)符合規(guī)定。1.衛(wèi)健委關(guān)于下發(fā)組織義診活動實行備案管理的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001365號）：醫(yī)療機構(gòu)開展義診原則上應(yīng)在本地區(qū)范圍內(nèi)舉行義診，在開展義診活動前15日到義診所在地縣級以上衛(wèi)生行政部門備案；需跨縣（區(qū)）、市（地、州）或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）組織義診時，