癥狀積分評(píng)價(jià)熊去氧膽酸治療軍人NERD的療效

1、癥狀積分評(píng)價(jià)熊去氧膽酸治療軍人NERD的療效吳曉銳1、涂銘1、詹志剛1、鄭林1、王炘1、（1南京軍區(qū)九二醫(yī)院 消化內(nèi)科 353000 福建南平）WU Xiao-rui，TU Ming，ZHAN Zhi-gang，et alDepartment Of Gastroenterology ，PLA 92nd Hospital，F(xiàn)ujian Nanping，353000Evaluate the efficacy of UDCA in treatment of soldier patients with NERD by the symptom scores.（1南京軍區(qū)九二醫(yī)院 消化內(nèi)科 353000

2、福建南平）基金項(xiàng)目：南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題（課題編號(hào)：07M061）通訊作者：詹志剛（1966-），男，福建南平人，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科臨床研究【摘要】 目的 運(yùn)用癥狀積分，評(píng)價(jià)熊去氧膽酸（UDCA）對非糜爛性胃食管反流病的療效。方法156例軍人NERD患者隨機(jī)分為A組（UDCA 250mg 2次/d）、B組（雷貝拉唑20mg 1次/d）、C組（UDCA 250mg 2次/d和雷貝拉唑20mg 1次/d），共治療4周，每組各52例；療效應(yīng)用癥狀積分來評(píng)價(jià)。結(jié)果 UDCA和雷貝拉唑各單獨(dú)應(yīng)用，對NERD均具有一定的治療效果，兩組在治療后第 1、2、3、4周，對燒心緩解，UDCA比雷

3、貝拉唑差，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）對口苦緩解，雷貝拉唑比UDCA差，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），但雷貝拉唑緩解反酸明顯優(yōu)于UDCA（P0. 01）。兩藥合用可更好、更快地緩解NERD的癥狀，緩解率為82.7%，明顯高于A組（17.3%）和B組（25.0%）（P0. 01），總有效率為100%，亦明顯高于A組（67.3%）和B組（82.7%）（P0. 01）；A組與B組的緩解率和總有效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論 UDCA聯(lián)合雷貝拉唑治療NERD臨床療效明顯提高；UDCA可減少膽汁反流對食管黏膜的刺激。【關(guān)鍵詞】熊去氧膽酸；軍事人員；胃食管反流病Abstract Obj

4、ective To evaluate the efficacy of ursodeoxycholic acid（UDCA） in treatment of non-erosive gastroesophageal reflux disease (NERD) by the symptom scores.Methods 156 soldier patients were randomly divided into group A (UDCA 250mg bid)，B (rabeprazole 20mg qd)，C (UDCA 250mg bid and rabeprazole 20mg qd) w

5、ith each group 52 patients, and treated for four weeks. The efficacy was evaluated by the symptom scores. Results There were some effects of UDCA or rabeprazole alone on the improvement of symptoms of NERD. Although the effect of UDCA was not as good as rabeprazole, there was not difference for reli

6、eving heartburn between two groups in time point of each week after treatment (P0. 05)；The effect of UDCA was better than rabeprazole for relieving bitter taste of mouth，but there was not difference between two groups in time point of each week after treatment (P0. 05)；Rabeprazole was better for rel

7、ieving acid regurgitation than UDCA (P0.01). Combined treatment of UDCA with rabeprazole was better and faster for relieving the symptoms of NERD than UDCA or rabeprazole alone (relieving rate 82.7% o in group C, 17.3% in group A and 25.0% in group B, P0. 01). The total efficacy rate of group C (100

8、%) was higher than that of group A (67.3%) or group B (82.7%，P0. 05). Conclusions There was better efficacy of com-bined treatment of UDCA and rabeprazole in treating NERD.；UDCA maybe reduce bile reflux on esophageal mucosa irritationKey words Ursodeoxycholic acid；Military personnel；Gastroesophageal

9、 reflux disease隨著生活方式和生活習(xí)慣的改變，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）已成為我們生活中的常見病，國內(nèi)京、滬兩地的GERD癥狀發(fā)病率8.97%1，且發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。非糜爛性胃食管反流病(non-erosive gastro-esophageal reflux disease， NERD)是指存在典型的胃食管反流癥狀，但無內(nèi)鏡下食管黏膜損害的一種疾病2。NERD是GERD的主要亞型，約占后者的60% - 70%。本文旨在評(píng)價(jià)熊去氧膽酸（UDCA）對NERD的治療作用。1 對象與方法1.1 對象2009年6-12月

10、，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表對駐閩某部隊(duì)軍人進(jìn)行中文版反流性疾病問卷表（RDQ）。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：男女現(xiàn)役軍人、軍齡1年；知情并同意參加此項(xiàng)研究；意識(shí)清晰，能獨(dú)立明確回答問題；無嚴(yán)重心肝肺腎等全身性疾病以致影響調(diào)查結(jié)果。其中軍人NERD患者156例，男121例，女25例；年齡1856歲，平均(30.57.2)歲。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：NERD有反酸、燒心、胸痛、口苦等典型癥狀表現(xiàn)至少3個(gè)月；胃鏡下食管遠(yuǎn)端無充血、糜爛或潰瘍形成；中文版反流性疾病問卷表（RDQ），癥狀積分12分。1.2 方法 將156例軍人NERD患者隨機(jī)分為A、B、C3組，每組52例，3組的年齡分布和性別構(gòu)成經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0

11、.05）。A組服用UDCA 250mg 2次/d；B組服用雷貝拉唑20mg 1次/d；C組同時(shí)服用UDCA 250mg 2次/d和雷貝拉唑20mg 1次/d。藥物：熊去氧膽酸（商品名：優(yōu)思弗），德國?？怂帍S生產(chǎn)，規(guī)格：250mg/片；雷貝拉唑（商品名：瑞波特），衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10mg/片。1.3 癥狀評(píng)分3、4和療效判定標(biāo)準(zhǔn) 癥狀程度分級(jí)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)（0分）：無不適；級(jí)（1分）：癥狀不明顯，在醫(yī)生提示下發(fā)現(xiàn)；級(jí)（2分）：癥狀介于級(jí)和級(jí)之間；級(jí)（3分）：癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥；級(jí)（4分）：癥狀介于級(jí)和級(jí)之間；級(jí)（5分）：癥狀非常明顯，影響日常生活，需長期服藥治

12、療。癥狀發(fā)作頻率的記分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀0分，每周1 d、1 d、23 d、45 d和幾乎每天分別計(jì)作15分。每種癥狀積分：為每個(gè)癥狀評(píng)分+每個(gè)癥狀發(fā)作頻率評(píng)分，每種癥狀積分最高為 10分；每個(gè)患者的癥狀積分：為上述4種癥狀積分相加的分?jǐn)?shù)，癥狀總積分最高位40分。因本組患者胸痛的表現(xiàn)很少，不作統(tǒng)計(jì)分析。NERD按癥狀的總積分進(jìn)行判斷療效：緩解：癥狀總積分為0；顯效：癥狀總積分減少16分；好轉(zhuǎn)：癥狀積分為減少6分；無效：癥狀積分減少6分或增加?？傆行蕿榫徑饴?顯效率5。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 定量資料應(yīng)用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x士s)表示，多組均數(shù)比較采用方差分析，多重檢驗(yàn)采用LSD (Least signif

13、icant difference)檢驗(yàn)。定性資料應(yīng)用率或比表示，采用2檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)處理均在SPSS13. 0軟件包上進(jìn)行。2 結(jié)果2.1治療前，A、B、C各組的燒心積分、反酸積分及口苦積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.052.2治療后燒心積分的變化：經(jīng)治療后，第 1、2、3、4周末，各組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.01。經(jīng)LSD檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：治療后第 1、2、3、4周末，A組與 B組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.05，而C組與A或B組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0. 01。詳見表1。2.3治療后反酸積分的變化：經(jīng)治療后第1、2周末，各組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.01。經(jīng)LSD檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：第1周末，A、C組

14、均明顯低于B組，P 0. 01；至第2周末，A與 C組的反酸癥狀幾乎消失。B組治療后4周末癥狀未能完全消失。詳見表2。2.4治療后口苦積分的變化：經(jīng)治療后第1周末，各組與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.05；第2、3、4周末，各組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.01。經(jīng)LSD檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：第 1、2、4周末，A與B組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.05，而第3周末，A與B組、B與C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.05，詳見表3。C組治療后至4周，口苦幾乎消失，但 A、B組未能完全消失。2.5治療4周后，3組間的緩解率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.01，其中C組明顯高于A, B組，但A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

15、，P0.05?？傆行?組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.01；A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.05。詳見表4。表1 治療前后對燒心積分的影響分組 治療前 第1周 第2周 第3周 第4周A組 5.19+1.77 3.46+1.64 2.04+1.06 1.18+0.91 0.80+0.88B組 5.28+2.01 3.17+1.75 1.85+1.14 0.85+0.95 0.60+0.81C組 5.29+1.80 2.02+1.30 0.47+0.74 0.13+0.35 0注：治療后第1、2、3、4周末A、B、C組內(nèi)比較：P0.01；治療后第1、2、3、4周C組與A、B組間比較：P0.01表

16、2 治療前后對反酸積分的影響分組 治療前 第1周 第2周 第3周 第4周A組 4.90+1.77 3.11+1.82 2.25+1.19 2.29+1.05 1.63+1.08B組 4.66+1.78 0.85+0.84 0 0 0C組 4.75+1.53 0.66+0.78 0 0 0注：治療后第1和第2周末A、B、C組內(nèi)比較： P0.001；治療后第1周末A、B、C組間比較：P0.001表3 治療前后對口苦積分的影響分組 治療前 第1周 第2周 第3周 第4周A組 5.13+1.55 2.91+1.19 1.70+1.00 0.72+0.85 0.52+0.65B組 4.61+1.31 2

17、.82+1.17 1.76+0.82 1.25+0.77 0.66+0.64C組 4.75+1.40 2.01+1.42 0.47+0.74 0.20+0.41 0注：治療后第1、2、3、4周末A、B、C組內(nèi)比較： P0.01；治療后第3周B組與A、C組間比較：P0.05表4 療效分析分組 緩解（%） 顯效（%） 好轉(zhuǎn)（%） 無效（%）A組 9（17.3） 26（50.0） 11（21.1） 6（11.5）B組 13（25.0） 30（57.7） 6（11.5） 3（5.8）C組 43（82.7） 9（17.3） 0 0注：A、B、C組間緩解率比較：P0.001；顯效率、好轉(zhuǎn)率比較：P0.05

18、3 討論目前有關(guān)NERD的發(fā)病機(jī)制仍存在爭議，其可能的發(fā)病機(jī)制包括：反流癥狀與食管生理劑量的酸反流敏感性增高有關(guān)；反流癥狀與酸反流正相關(guān)反流癥狀與非酸性刺激（如膽汁反流）有關(guān)。眾多研究表明，雙重反流可能是GERD的主要病因，約占60%70%，單純酸反流占25%30%，單純膽汁反流占6%11%6、7；臨床薈萃顯示，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）對NERD的臨床療效明顯低于反流性食管炎（RE），約降低10-30%8；因此我們認(rèn)為，雙重反流在NERD中比重可能更高。十二指腸反流成分主要為膽汁酸和胰液，都對食管粘膜有損害，以膽汁酸為主，其中結(jié)合膽酸（脫氧牛磺膽酸和牛磺膽酸）在酸環(huán)境下易損傷食管粘膜，非結(jié)合膽汁

19、酸在pH58時(shí)可損傷食管粘膜。熊去氧膽酸（UDCA）是一種可在肝臟合成的內(nèi)源性膽汁酸，在人體膽汁酸鹽中的含量很小(0.1%5%)，應(yīng)用治療劑量的UDCA可使膽汁酸鹽的主要成分(脫氧?；悄懰帷⑴；悄懰帷ⅨZ脫氧膽酸、膽酸及非結(jié)合膽汁酸)比例明顯降低，而UDCA成為主要成分，UDCA通過改變膽汁酸鹽中不同膽酸的比例，從而減少膽汁酸對食管粘膜的刺激與損傷。雷貝拉唑是一種較理想的PPI，通過抑制胃壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸的分泌，與奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑比較，具有起效快、作用持久、效果明顯等特點(diǎn)。本研究中，A組資料表明，UDCA對反酸的緩解較差，而對緩解胸痛、燒心癥狀雖然比雷

20、貝拉唑組差，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組資料表明，在PPI（雷貝拉唑）有效的抑酸基礎(chǔ)上，使用UDCA抗膽汁反流，明顯提高NERD的治療效果，對緩解燒心、反酸和口苦癥狀有明顯和較快起效的作用，至治療后第2、3周有明顯緩解作用，至第4周，癥狀基本緩解。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，膽汁反流對食管粘膜的損傷同酸反流一樣嚴(yán)重，且與酸反流具有協(xié)同致病作用9；因此使用UDCA聯(lián)合PPI治療NERD，不僅能有效抗膽汁反流、抗酸反流，而且避免了雙重反流的協(xié)同作用，從而能有效治療NERD。因此，我們認(rèn)為UDCA對NERD有一定的治療作用，聯(lián)合PPI可進(jìn)一步提高NERD的臨床療效，UDCA可減少膽汁反流對食管粘膜的刺激。參 考 文 獻(xiàn)1 潘國宗，許國銘，郭慧平，等. 北京上海胃食管反流癥狀的流行病學(xué)調(diào)查.中華消化雜志，1999，19：223-226.2 Fass R，Ofman JJ. Gastroesophageal reflux disease：should we adopt a new conceptual framework? Am J Gastroenterol，2002，97：1901-1909.3 Shaw MJ，Tall