骨骼肌松弛藥

1、骨骼肌松弛藥第1頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四肌松藥(skeletal muscular relaxants)骨骼肌松弛藥的簡(jiǎn)稱選擇性作用于骨骼肌神經(jīng)接頭，與N2膽堿受體結(jié)合，暫時(shí)阻斷神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用。第2頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四1942,6,23 箭毒第一次用于臨床麻醉 1942-右旋筒箭毒堿1947-三碘季胺酚1949-二鉀筒箭毒堿、十甲季銨1951-琥珀酰膽鹼1961-愛(ài)肌松1968-泮庫(kù)溴銨1983-阿曲庫(kù)銨1983-維庫(kù)溴銨1993-咪伐庫(kù)銨1996-羅庫(kù)溴銨2000-瑞庫(kù)溴銨肌松藥的發(fā)展歷程第3頁(yè)，共53

2、頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四1.肌松藥是全麻的重要輔助用藥，用于全麻誘導(dǎo)氣 管插管或維持全麻時(shí)肌松，避免深麻醉的危害。 2.危重病人機(jī)械通氣時(shí)用肌松藥來(lái)消除自主呼吸對(duì) 呼吸機(jī)的拮抗。 3.用于治療痙攣性疾病。4.在電休克治療時(shí)用其控制肌張力和減少肌強(qiáng)烈收 縮引起的并發(fā)癥。 應(yīng)用肌松藥的目的第4頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四1. 肌松藥不能代替麻醉藥，應(yīng)有完善的鎮(zhèn)痛。 2. 應(yīng)有嚴(yán)密的呼吸管理。 3. 選擇合適的肌松藥和最小有效劑量。 4. 避免不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥。 5. 合理利用麻醉藥與肌松藥的協(xié)同作用。 6. 最好能夠?qū)∷伤幍淖饔眠M(jìn)行監(jiān)測(cè)。 應(yīng)用肌松藥

3、的基本原則第5頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用 第6頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四 麻醉誘導(dǎo)要求 迅速控制呼吸道，防止返流誤吸琥珀膽堿：最快的肌松藥，不良反應(yīng)多非去極化肌松藥：起效慢，2-3倍ED95，增加劑量可加快起效，縮短插管時(shí)間，但大劑量的靜脈注射可導(dǎo)致不良反應(yīng)。用于氣管插管第7頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度非去極化肌松藥 起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度呈反比第8頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四 誘導(dǎo)時(shí)，在給插管劑量的肌松藥前給予小劑 量(1/5-1/10插管劑量

4、)，可以明顯的縮短隨 后給予插管劑量時(shí)的起效時(shí)間(30-60)。 機(jī)制：小劑量占據(jù)大部分受體，再給藥余下 受體迅速被阻滯，起效時(shí)間縮短。預(yù)給量第9頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四肌松強(qiáng)度和維持時(shí)間以滿足手術(shù)要求為目標(biāo)。一般外科手術(shù)90肌顫搐被抑制即可，但某些特殊的手術(shù)，如顱腦血管瘤手術(shù)，則應(yīng)100的抑制。肌松藥的追加為首劑量的1/5-1/3，中時(shí)效的20-30min，長(zhǎng)時(shí)效的45min或更長(zhǎng)追加。全身麻醉時(shí)各種麻醉藥的綜合作用，影響肌松效應(yīng)。 肌松維持第10頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四 一、琥珀膽堿與非去極化肌松藥的相互作用1.為減少Succin

5、ylcholine的副作用，用Succinylcholine誘導(dǎo)前靜注小劑量非去極化肌松藥，此時(shí)琥珀膽堿作用被削弱，必須增加劑量。2.用 Succinylcholine 誘導(dǎo)插管，用非去極化肌松藥維持，后者肌松作用被增強(qiáng)，可能是琥珀膽堿發(fā)生相阻滯所致。 肌松藥的復(fù)合作用第11頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四3.誘導(dǎo)和手術(shù)維持用非去極化肌松藥，手術(shù)后期如為了關(guān)閉腹膜加用Succinylcholine，此時(shí)琥珀膽堿既拮抗非去極化肌松藥又產(chǎn)生去極化阻滯，還有相阻滯，?？蓪?dǎo)致異常的肌松延長(zhǎng)。 第12頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四二、非去極化肌松藥的相互作用

6、 1.前后復(fù)合作用 前者影響后者的時(shí)效，阻滯特點(diǎn)以前者的特性為主。3-5個(gè)半衰期之后才會(huì)體現(xiàn)后者的特點(diǎn)。2.同時(shí)復(fù)合作用 協(xié)同：化學(xué)結(jié)構(gòu)不同類 相加：化學(xué)結(jié)構(gòu)同類第13頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四第二節(jié) 肌松藥的不良反應(yīng) 第14頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四 肌松藥對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制，組胺釋放以及去極化肌松藥引起的高鉀血癥是肌松藥引起心血管副反應(yīng)的常見(jiàn)原因。組胺釋放還可引起支氣管痙攣等類過(guò)敏反應(yīng)。 第15頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四 肌松藥對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制，?？梢砸鹦难芨狈磻?yīng)。 非去極化肌松藥一般

7、阻滯膽堿能受體，產(chǎn)生迷走阻滯作用。 琥珀膽堿興奮自主神經(jīng)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)作用第16頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四組胺釋放快速靜注相當(dāng)量的肌松藥均可以引起組織漿細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞釋放組胺，使血漿組胺濃度升高可引起血壓下降和心動(dòng)過(guò)速。 組胺釋放還可能引起支氣管痙攣。 第17頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四TABLE 1. Clinical Autonomic Effects of Neuromuscular Blocking DrugsAUTONOMIC GANGLIA CARDIAC MUSCARINIC RECEPTORS HISTAMINE RELE

8、ASE d-Tubocurarine Blocks NoneModerate Metocurine Blocks weakly NoneSlight Gallamine NoneBlocks stronglyNonePancuronium NoneBlocks weakly NoneAlcuronium Blocks weakly Blocks weakly NoneCisatracurium NoneNoneNoneAtracurium NoneNoneSlight Vecuronium NoneNoneNoneRocuronium NoneNoneNoneMivacurium NoneNo

9、neSlight Doxacurium NoneNoneNonePipecuronium NoneNoneNoneSuccinylcholine StimulatesStimulates Slight 第18頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四第三節(jié) 影響肌松藥的因素 第19頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四 凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和清除均可影響肌松藥作用，如肝臟和腎臟功能障礙，肌松藥在體內(nèi)清除遲緩，其作用時(shí)效延長(zhǎng)。 影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué) 第20頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四表2 肌松藥經(jīng)腎清除 藥 名 清除占注藥量的百分比（%）

10、 氯筒箭毒堿 40-60 氯二甲箭毒 80-100 加拉碘胺 100 泮庫(kù)溴胺 60-80 阿庫(kù)氯胺 0-90 法扎溴胺 70-90 阿曲庫(kù)胺 5 維庫(kù)溴胺 10-20 羅庫(kù)溴胺 10-20 美維松 6.67Kpa(50mmHg)拮抗無(wú)效代謝性堿中毒，低鉀和高鎂血癥 第39頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四3.低溫 第40頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四拮抗藥使用注意事項(xiàng) 合用抗膽堿藥如阿托品和格隆溴銨新斯的明，吡啶斯的明主張合用格隆溴銨依酚氯胺與阿托品合用較好老年人慎用抗膽堿酯酶藥使用拮抗藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè) 第41頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20

11、日，6點(diǎn)1分，星期四新型肌松拮抗藥Org25969：環(huán)糊精的衍生物直接與肌松藥以1：1比例形成化學(xué)螯合，使得肌松藥分子離開(kāi)乙酰膽堿受體能迅速逆轉(zhuǎn)深度神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用無(wú)毒蕈堿樣受體和煙堿樣受體作用，無(wú)需合用抗膽堿藥，不引起血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變能夠有效地逆轉(zhuǎn)氨基甾類肌松藥的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，但對(duì)芐異喹啉類肌松藥和去極化肌松藥無(wú)效 第42頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四琥珀膽堿的肌松消退 其引起的去極化阻滯，不需用拮抗藥，待其自行消退。相阻滯，拮抗藥有效， T4/T1比值愈小則效果愈肯定。肌張力恢復(fù)延遲時(shí)應(yīng)用人工通氣維持讓其自然恢復(fù)。 第43頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5

12、月20日，6點(diǎn)1分，星期四患者，男性，48歲，因梗阻性黃疸入院，行肝內(nèi)外膽管切開(kāi)取石手術(shù)，于1PM入PACU。入室后接呼吸機(jī)行SIMV。患者明顯呈現(xiàn)呼吸恢復(fù)延遲，不能脫機(jī)，6PM查血?dú)夥治?，PH：7.06,PCO2:51,HCO3:19.8，患者呈現(xiàn)呼吸恢復(fù)延遲的原因？如何處理？ 用拮抗劑有效嗎？病 例第44頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四第五節(jié) 神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè) 第45頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四用藥劑量個(gè)體化，合理使用肌松藥，減少不良反應(yīng)。根據(jù)手術(shù)需要控制肌松深度。鑒別術(shù)后呼吸抑制的原因。鑒別殘留的神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)阻滯的性質(zhì)。指導(dǎo)拮抗藥的

13、應(yīng)用和評(píng)定拮抗藥的效果。 監(jiān)測(cè)目的第46頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四神經(jīng)刺激器 脈沖發(fā)生器，矩形脈沖波的頻率方式直接測(cè)定隨意肌的肌力及測(cè)定呼吸運(yùn)動(dòng) 監(jiān)測(cè)方法第47頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四不同神經(jīng)刺激的臨床意義1.單次刺激頻率0.1Hz和1.0Hz恢復(fù)指數(shù)：肌顫搐高度由25%恢復(fù)到75%的時(shí)間，反映肌顫搐恢復(fù)速率。拮抗殘余肌松一般需要肌顫搐恢復(fù)到25% 第48頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四2. 強(qiáng)直刺激臨床上強(qiáng)直刺激引起的衰減和其后的易化可鑒別肌松阻滯性質(zhì)和判斷阻滯程度50Hz，持續(xù)5第49頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，

14、5月20日，6點(diǎn)1分，星期四3.四個(gè)成串刺激 四個(gè)單刺激(頻率為2Hz,波寬0.2-0.3ms)，產(chǎn)生T1到T4，直接從T4/T1來(lái)評(píng)定阻滯程度，根據(jù)有無(wú)衰減來(lái)確阻滯性質(zhì)去極化阻滯時(shí)，四個(gè)肌顫搐幅度均降低， T4/T1 0.9或接近1.0。非去極化阻滯時(shí)， T4/T1比值逐漸降低； T4消失，肌顫搐抑制75%，T1消失，肌顫搐抑制100%；而T1到T4全部恢復(fù)相當(dāng)于單刺激恢復(fù)25%。第50頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四 4.強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐計(jì)數(shù) 5.雙短強(qiáng)直刺激第51頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)1分，星期四神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用應(yīng)對(duì)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)的情況肝腎功能障礙，全身情況差，嚴(yán)重疾病重癥肌無(wú)力和肌無(wú)力綜合征 支氣管哮喘，嚴(yán)重心臟病等禁用抗膽堿酯酶藥過(guò)渡肥胖，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，肺功能嚴(yán)重受損長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用肌松藥 第52頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日