上消化道出血癥狀及搶救參考方案

1、 上消化道出血癥狀及搶救參考方案【病史采集1.有無(wú)慢性上腹痛,肝炎,血吸蟲(chóng)病,慢性酒精中毒,膽道炎病史2.有無(wú)使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類(lèi)消炎藥）史.3.嘔血或黑便次數(shù),顏色,稀薄程度及伴隨癥狀4.有無(wú)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)1.全身檢查:體溫,呼吸,脈搏,血壓,神志體位,面色及全身系統(tǒng)檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查,包括血,尿常規(guī),大便常規(guī)及潛血試驗(yàn),肝,腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等1.過(guò)去史:如有慢性上腹痛史,提示潰瘍病,胃炎,胃癌及胃粘膜脫垂等;有肝炎,黃疸血吸蟲(chóng)病或慢性酒精中毒史,應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強(qiáng)破裂出血;有膽系疾病史,應(yīng)懷疑膽道出血;有劇烈嘔吐者,應(yīng)想到食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征;長(zhǎng)期

2、大量使用損傷胃粘膜藥物史,則有助于藥物所致出血的診斷2.臨床表現(xiàn):上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便.一般出血量50口700000出現(xiàn)柏油樣便,胃內(nèi)儲(chǔ)血量250口30000即可出現(xiàn)嘔血(1)嘔血與假性嘔血的鑒別:口,鼻,咽喉部出血及咯血后咽下再?lài)I,出稱(chēng)假性嘔血,其特點(diǎn)是多為陳舊性碎血快,且有咽血史(2)嘔血與黑便的特點(diǎn):食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血;胃疾病出血時(shí)嘔吐暗紅色或咖啡色樣物;胃粘膜脫垂,胃癌,膽道出血多為黑便(3)出血后表現(xiàn):出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病,不緩解者多見(jiàn)于胃炎;右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血;出血后腹水增多,昏迷者,提示肝硬化3.體檢(1)出血伴

3、黃疸,蜘蛛痣,脾大,腹水者,應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血(2)出血伴消瘦,左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,多系胃癌并出血(3)出血伴黃疸,膽囊腫大,提示膽道出血或壺腹周?chē)┎⒊鲅?4)皮膚,口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張,應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥(5)伴全身其他部位出血,應(yīng)考慮全身疾病所致4.輔助檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查1)大便潛血試驗(yàn):可確定是否為消化道出血及動(dòng)態(tài)觀察治療效果2)紅細(xì)胞,血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3口4小時(shí)開(kāi)始減少白細(xì)胞常升高門(mén)脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)者,則貧血加重,白細(xì)胞及血小板進(jìn)一步減少;上消化道大量出血時(shí)可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥(2)急診內(nèi)鏡檢查:近10年來(lái),急診內(nèi)鏡檢查已列為急性

4、上消化道出血的首選檢查方法.目前認(rèn)為：急診內(nèi)鏡是安全可靠的,其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無(wú)差別;如果病情許可,鏡檢時(shí)間越早越好,可提高診斷的正確率(3)小腸鏡檢查:對(duì)雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者,可考慮小腸鏡檢查.(4)雙重對(duì)比胃腸鋇餐造影:一般需出血停止,大便潛血陰性后檢查近年來(lái)也有用于急性上消化道出血的診斷(5)ECT檢查：應(yīng)用放射性核素99m锝標(biāo)記細(xì)胞掃描,以確定活動(dòng)性出血部位.本法無(wú)損傷性,適用于危重病人,間歇性出血患者也可采用(6)選擇性動(dòng)脈造影:必須在持續(xù)出血,且出血0.5毫升/分才可被此法發(fā)現(xiàn).此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法.由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法,故一般不作為上消化道出血首選的檢查方

5、法(7)吞線(xiàn)試驗(yàn):一般用普通棉線(xiàn),吞下端,次日取出觀察血染點(diǎn)根據(jù)血染距門(mén)齒部位來(lái)判斷血染所在(8)活動(dòng)性出血的判斷1)反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加;嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色,黑便呈暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)者.2)外周循環(huán)衰竭,經(jīng)補(bǔ)足血容量后無(wú)明顯改善或改善后又惡化;經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者3)血紅蛋白,紅細(xì)胞,紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者4)補(bǔ)液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者5)內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者6)選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性者治療原則1.院前急救(1)現(xiàn)場(chǎng)及運(yùn)送途中,密切觀察血壓,脈搏,呼吸及神志(2)采取平臥位并將下肢抬高,嘔血病人注意保持呼吸道通暢(3)吸氧

6、,保持安靜.煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑(4)建立靜脈通道靜脈輸注生理鹽水,葡萄糖鹽水等(5)反復(fù)嘔血者,應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管2.院內(nèi)處理(1)一般處理:臥床休息,大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑(肝病時(shí)慎用);食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)禁食2口3天.其他嘔血者禁食4小時(shí)，如無(wú)嘔血或單純黑便者,可進(jìn)溫涼TOC o 1-5 h z流質(zhì),逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食.(2)輸血,補(bǔ)液:可用全血,血漿或生理鹽水等以迅速補(bǔ)充容量.輸液速度和種類(lèi)最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來(lái)調(diào)節(jié).一般認(rèn)為輸血的指征有:煩渴,冷汗,休克者;口收縮壓低于12kPa(90mmHg),脈率在120次/分以上者;血紅蛋白在70g/L以

7、下且繼續(xù)出血者.應(yīng)該注意,肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類(lèi)及不宜過(guò)多使用庫(kù)血,亦不宜輸液輸血過(guò)多過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血.(3)止血措施:藥物止血:去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或經(jīng)過(guò)鼻胃管注入根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥，維生素K,安絡(luò)血，凝血酶，6-氨基已酸,抗血纖溶芳酸，止血敏等.垂體后葉素20D40u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注.(高血壓,動(dòng)脈硬化,心力衰竭,肺心病,妊娠期禁用).近年來(lái)采用生長(zhǎng)抑素,可使內(nèi)臟血流減少衰竭,肺心病,妊娠期禁用).近年來(lái)采用生長(zhǎng)抑素,可使內(nèi)臟血流減少及門(mén)脈壓降低,但不伴T(mén)OC o 1-5 h z有全身血流動(dòng)力學(xué)改變.抑酸劑的應(yīng)用:可選用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑?qū)刂葡詽兂鲅行?三腔二囊管壓迫止血:適用于食管胃底靜脈曲張出血.內(nèi)鏡下止血:內(nèi)鏡下藥物