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1、人員傷亡亡事故報(bào)報(bào)表填報(bào)單位位： 年 月月份傷亡及原原因事故類(lèi)別別傷亡事故故數(shù)傷亡人數(shù)數(shù)傷亡事故故原因總計(jì)(件件)特大(件件)重大(件件)死亡(件件)重傷(件件)輕傷(件件)總計(jì)(人人)死亡(人人)重傷(人人)輕傷(人人)其中:非非本企業(yè)人員員違反操作作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)紀(jì)律對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工工作缺乏乏檢查或指指揮錯(cuò)誤誤安全設(shè)施施缺少或有缺陷陷其他死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷總計(jì)1、物體體打擊2、提升升、車(chē)輛輛傷害3、機(jī)械械傷害4、起重重傷害5、觸電電6、淹溺溺7、灼燙燙8、火災(zāi)災(zāi)9、高處處墜落10、坍坍塌11、冒冒頂片幫幫12、透透水13、放放炮14、火火藥爆炸炸15、瓦瓦斯

2、煤塵塵爆炸16、其其他爆炸炸17、煤煤與瓦斯斯突出18、中中毒和窒窒息19、其其他傷害害月（年）員員工人數(shù)數(shù)： 人人，死亡亡率 ，重傷傷率 ，輕傷傷率 。單位負(fù)責(zé)責(zé)人（項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)理理）：科科室名稱(chēng)稱(chēng)/負(fù)責(zé)人人： 填報(bào)報(bào)人： 報(bào)出出日期： 年 月日事 故 登 記記 表單 位位： 發(fā)生事故故時(shí)間： 年年 月 日 時(shí)時(shí) 分發(fā)生事故故地點(diǎn)：事故類(lèi)別別： 主要原原因： ZT220011AQTTZ07702傷害人姓姓 名傷 亡情 況性別年齡工 種工 齡安全教育育情 況歇 工日 數(shù)經(jīng)濟(jì)損失失直接間接事故經(jīng)過(guò)過(guò)和原因因：預(yù)防事故故重復(fù)發(fā)發(fā)生的措措施：落實(shí)措施施負(fù)責(zé)人人:單位負(fù)責(zé)責(zé)人：制 表表 人人：年 月月 日日

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