一例腦梗死的護(hù)理查房

1、一例腦梗死的護(hù)理查房第1頁(yè)，共20頁(yè)。疾病介紹概念：又稱缺血性卒中是指腦部血液循環(huán)障礙,缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。在腦血管病中最常見，占60%90。 第2頁(yè)，共20頁(yè)。腦梗塞的分類腦栓塞的形成各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈腦血栓的形成顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓。第3頁(yè)，共20頁(yè)。病因腦血塞的栓子來(lái)源可分為心源性，非心源性，來(lái)源不明性三大類。心源性：為腦栓塞最常見的病因。在發(fā)生腦栓塞的病人中一半以上為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動(dòng)。在風(fēng)濕性心臟病中有14%-48%的病人發(fā)生腦栓塞。另外先天性心臟

2、病、心臟粘液瘤、心臟手術(shù)等，也是造成心源性腦栓塞的原因。 2，非心源性：較常見的是脂肪栓子和空氣栓子。當(dāng)長(zhǎng)骨骨折時(shí)，或因骨折手術(shù)，骨髓中的脂肪球進(jìn)入血液，容易形成脂肪栓塞。另外，肺靜脈栓塞，腦靜脈栓塞也是造成非心源性腦栓塞的原因。第4頁(yè)，共20頁(yè)。臨床表現(xiàn)腦血栓形成：1、本病好發(fā)于中老年人，多見于50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。發(fā)病前通?？捎心承┣膀?qū)癥狀，如頭暈、頭痛。多數(shù)在安靜下發(fā)病，通常1-3天發(fā)展到高峰。2、多無(wú)頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無(wú)力等）；3、常為各種類型的癱瘓、感覺障礙、吞咽困難或失語(yǔ)等臨床類型有以下

3、幾種：1：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 此類病人的癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。2：完全性 起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。3：進(jìn)展性 局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語(yǔ)，嚴(yán)重者引起昏迷、死亡。4：緩慢進(jìn)展型 癥狀在起病2周后逐漸加重。第5頁(yè)，共20頁(yè)。臨床表現(xiàn)腦栓塞： 腦栓塞的發(fā)病年齡不一，多于活動(dòng)中發(fā)病且常無(wú)前驅(qū)癥狀，起病急驟是本病的主要特征，癥狀于數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰，多數(shù)完全性卒中。 常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，失語(yǔ)、偏身感覺障礙等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱

4、內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。第6頁(yè)，共20頁(yè)。病史患者黃慧明，男，55歲，主因“突發(fā)頭暈、右側(cè)肢體無(wú)力5天”于2014.9.16以“腦梗死”收住入院?；颊吲c入院前5天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、右側(cè)肢體無(wú)力、同時(shí)伴言語(yǔ)不清，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，行核磁查示：腦梗死，給于輸液治療予以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療、（具體藥物劑量不詳）效果不佳，為求進(jìn)一步治療，遂前往我院診治。T36, P77次/分，R18次/分, BP199/100mmHg入院后給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓、降糖、調(diào)脂抗血小板等對(duì)癥治療。第7頁(yè)，共20頁(yè)。重要體征： P77次/分 律齊 BP199/100mmHg.言語(yǔ)不清 未聞及干濕性羅音，全腹

5、無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)。既往史:高血壓病史5年，糖尿病史3年。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查： 1.血常規(guī)示：WBC13*109/L（4.00-10.00） 2.生化:甘油三酯（TG）2.09mmol/L (0.45-1.8) 直接膽紅素 7.3umol/L(0.0-6.8) 3.血糖：10.51mmol/L(3.9-6.1) 4.頭顱MR示：腦梗死 初步診斷：腦梗死、高血壓、2型糖尿病。第8頁(yè)，共20頁(yè)。治療及護(hù)理： 改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓、降糖、調(diào)脂抗血小板等對(duì)癥治療。 患者病情好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，家屬要求出院，于2014.9.17，出院。 第9頁(yè)，共20頁(yè)。腦

6、梗塞的治療腦保護(hù)治療 早期溶栓調(diào)整血壓高壓氧艙治療調(diào)整血壓高壓氧艙治療防止腦水腫防止腦水腫抗血小板聚集治療抗血小板聚集治療 腦保護(hù)治療早期溶栓 急性期第10頁(yè)，共20頁(yè)。 血管擴(kuò)張劑發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。高壓氧提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)；腦組織有氧代謝增強(qiáng)溶栓 指發(fā)病后6h以內(nèi)、藥物：尿激酶、鏈激酶、控制腦水腫腦水腫高峰期為病后48h5d。常用20%的甘露醇125250ML、甘油果糖、速尿、白蛋白?？寡“寰奂?腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。腦保護(hù)治療：冰帽7 第11頁(yè)，共20頁(yè)。心理-社會(huì)狀況：

7、發(fā)病后由于癱瘓病人不能自理、影響工作及生活；社會(huì)支持程度影響病人心理狀況常出現(xiàn)自卑、消極和煩躁等心理第12頁(yè)，共20頁(yè)。護(hù)理診斷 P1護(hù)理措施 I1效果評(píng)價(jià) O1單側(cè)感覺障礙 與單側(cè)肢體無(wú)力，平衡能力降低有關(guān) 1：心理護(hù)理，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用溫水全身擦拭，促進(jìn)患肢血液循環(huán)；3：用藥護(hù)理，嚴(yán)格掌握使用溶栓抗凝藥物的劑量，觀察皮膚有無(wú)出血傾向，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化； 4：康復(fù)護(hù)理，與病人及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)病人早期進(jìn)行肢體的被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)病人每天數(shù)次十指交叉握手的自我

8、運(yùn)動(dòng)，并輔以理療按摩，促進(jìn)肢體肌力恢復(fù)病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒?dòng)能力逐步增強(qiáng)。第13頁(yè)，共20頁(yè)。護(hù)理診斷 P2護(hù)理措施 I2效果評(píng)價(jià) O2 有受傷的危險(xiǎn) 與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)保持病室環(huán)境安靜，地面干凈，按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久，外出時(shí)要有人陪伴，防止摔倒，起床動(dòng)作要慢，（起床三部曲：起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步。） 病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象第14頁(yè)，共20頁(yè)。護(hù)理診斷 P3護(hù)理措施 I3效果評(píng)價(jià) O3頭痛與血壓升高有關(guān)

9、1：評(píng)估病人頭暈頭痛的情況，防止跌倒，變換體位動(dòng)作要慢;2：保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理休息，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；3：用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥，測(cè)量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅(jiān)持服用降壓藥，不得隨意增減藥量。病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。第15頁(yè)，共20頁(yè)。護(hù)理診斷 P4護(hù)理措施 I4效果評(píng)價(jià) O4焦慮 與擔(dān)心預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，肥胖病冠心

10、病等。病人能自己合理安排時(shí)間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。第16頁(yè)，共20頁(yè)。護(hù)理診斷 P5護(hù)理措施 I5效果評(píng)價(jià) O5知識(shí)缺乏缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，講解高血壓對(duì)健康的危害，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；告訴病人有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會(huì)病人定時(shí)測(cè)量血壓，定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。 病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識(shí)。第17頁(yè)，共20頁(yè)。護(hù)理診斷 P6護(hù)理措施

11、 I6效果評(píng)價(jià) O6糖代謝紊亂、低血糖、高血糖告知家屬患者，低糖飲食、按時(shí)服用降糖藥物、定時(shí)檢測(cè)血糖。 血糖控制達(dá)標(biāo)語(yǔ)言溝通障礙：與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)?？稍诓∪舜策叿胖眉埡凸P方便寫出來(lái)，鼓勵(lì)病人簡(jiǎn)單的發(fā)音。病人語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)第18頁(yè)，共20頁(yè)。腦梗塞飲食禁忌 忌肥甘甜膩、過(guò)咸刺激助火生痰之品忌嗜煙、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高熱量食物第19頁(yè)，共20頁(yè)。易患人群中，有以下誘因常導(dǎo)致腦梗塞發(fā)?。?季節(jié)變化，腦梗塞常年均可發(fā)病，多在季節(jié)變化比較顯著的時(shí)期形成發(fā)病高峰，2情緒波動(dòng)時(shí)，如精神郁悶、長(zhǎng)期壓抑、精神激動(dòng)、過(guò)分緊張等；3生活習(xí)慣和環(huán)境改變時(shí)，如長(zhǎng)途跋涉或熬夜后；4長(zhǎng)期臥床或睡眠中；5.長(zhǎng)時(shí)間禁水、禁食導(dǎo)致血液濃縮時(shí)；要防止腦梗塞復(fù)發(fā)就必須做好以下幾項(xiàng)