Graves甲亢患者甲狀腺攝取131-I超過正常

1、放射性核素治療Radionuclide Therapy四川大學(xué)華西醫(yī)院 匡安仁瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 陳 躍放射性核素治療內(nèi)分泌疾病轉(zhuǎn)移性骨腫瘤血液疾病放射性核素介入治療放射性核素靶向治療其它放射性核素治療內(nèi)分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤內(nèi)分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I-Therapy of Graves Disease(

2、GD) 手術(shù)：復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥多。費(fèi)用貴。很少采用。內(nèi)科：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長、易復(fù)發(fā)、過敏反應(yīng)。 131I： 療效好、簡便安、并發(fā)癥少、費(fèi)用低；永久性甲低。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）調(diào)查：首選131I治療者占69，抗甲狀腺藥物治療30，外科治療僅1 各種治療方法優(yōu)缺點(diǎn)：甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過正常。131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。131I 發(fā)射射線在組織中的射程平均1mm，最長2.2mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。治療原理 甲狀腺組織可以受到131I射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素

3、生成減少，甲亢緩解或治愈。 因此，只要131I劑量適當(dāng)，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達(dá)到治療目的。Graves甲亢患者抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā)，或術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少的患者Graves甲亢伴房顫的患者Graves甲亢合并橋本氏病，內(nèi)科藥物治療效差，攝碘率增高的患者 適應(yīng)證 禁忌證 妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者嚴(yán)重腎功能不全者 131I 治療前準(zhǔn)備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測定甲狀腺131I攝取率；測定甲狀腺激素和TSH水平進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲狀腺重量 病情較

4、重的患者，131I治療前對癥治療簽署治療知情同意書治療方法 131I治療劑量的確定（1）固定劑量法：簡單易行、 療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量： GD : 111370MBq(310mCi) （2）計(jì)算劑量法： 計(jì)劃量（MBq或Ci/g）甲狀腺重（g） 131I治療量=（MBq或Ci） 甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%） 計(jì)劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定: 2.96 4.44MBq(80 120Ci)之間。 決定劑量時應(yīng)注意的因素 甲狀腺大小、質(zhì)地 131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期 年齡 病程 是否使用抗甲狀腺藥物治療 碘131I化鈉口服溶液(簡稱131I) 應(yīng)空腹口

5、服，服131I后兩小時方可進(jìn)食，以免影響吸收。給藥方法 131I治療后的注意事項(xiàng)注意休息，避免劇烈活動和精神刺，預(yù)防感染。病情嚴(yán)重者，服131I 2 3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。1月內(nèi)禁含碘食物和藥物。服治療量131I后，女病人半年內(nèi)避孕。 輔助用藥和綜合治療（1）與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用（2）與腎上腺素能受體阻斷 劑合用（3）甲亢伴突眼病人綜合治療： 同時使用糖皮質(zhì)激素類藥 物；一旦甲狀腺激素水平 降至正常即予甲狀腺激素療效評價(jià)和隨訪 顯效時間 開始顯效時間：2 3周明顯顯效時間：2 3月，部分病人半年痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分

6、消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高療效評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)總體療效評價(jià) 一次治愈率：52.6% 77%有效率： 95%以上無效率： 2% 4%復(fù)發(fā)率： 1% 4% 患者胡某，女性，25歲，病史6年 。 癥狀：典型高代謝癥群。 體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計(jì)約 280 g），輕度眼突，心率118 次/分，手震顫（+），Wt 46 kg 實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。病例分析131I-Th

7、erapy of Graves Disease131I治療前131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善， 心率72次/min，手震顫（-）， Wt 53 kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4、TSH均恢復(fù)正常。131I-Therapy of Graves Disease患者胡某，女， 51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進(jìn)性長大，約320 g。 T3 T4 TSH 131I治療后131I-Therapy of Graves Disease131I治療前 隨訪時間：治療后2 3月開始隨訪指標(biāo)：癥狀體征改善情況 檢測血清甲狀腺激素水平 TSH水平等 再次治療指征： 經(jīng)第

8、一次131I治療后， 如無明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈， 或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔3 6個月 再次治療劑量： 無明顯療效或加重者可增加劑量； 有療效未愈者減少劑量重 復(fù) 治 療治療反應(yīng)及處理早期反應(yīng)及處理： 2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng) 1全身反應(yīng)：對癥治療2局部反應(yīng)：持續(xù)一周左右可自行消退，不需特殊處理 甲狀腺激素釋放入血 機(jī)體對兒茶酚胺敏感性增高 對甲狀腺激素的耐受力低下 應(yīng)急狀態(tài)下，交感神經(jīng)活力 增強(qiáng)，如精神刺激、感染、 過度勞累、可誘發(fā)甲亢危象甲亢危象（thyroid storm)發(fā)生原因甲亢危象的治療原則： 預(yù)防為主 抑制甲狀腺激素的合成和分泌 迅速降低循環(huán)和周圍組織中甲 狀腺激素水平

9、減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù) 量和阻斷其作用 抑制組織對甲狀腺激素的反應(yīng) 和補(bǔ)償腎上腺皮質(zhì)功能的不足 保護(hù)各器官系統(tǒng)，防止其衰竭 積極消除誘因原因：對甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與 劑量成正相關(guān)；個體敏感性處理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計(jì)算劑量 及時給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低 晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚與甲狀腺接受131I劑量的大小無關(guān)，且以每年2% 3%的比例遞增非131I治療所特有與自身免疫功能有關(guān)處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時替代治療內(nèi)分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131

10、I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤131I治療分化型甲狀腺癌 131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma131I 分化型（DTC） 甲狀腺乳頭狀癌 濾泡狀癌 混合型癌 髓樣癌 未分化癌甲狀腺癌病理類型分為： DTC最佳治療方案:三步治療方案 1.手術(shù) 2.131I去除 3.甲狀腺激素替代治療 復(fù)發(fā)率最低，死亡率較單一 手術(shù)治療降低3.8 5.2倍。 分化良好型甲狀腺癌組織的細(xì)胞膜與正常甲狀腺細(xì)胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反應(yīng)程度與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)。反應(yīng)性與細(xì)胞的攝碘能力呈正相關(guān)。131碘治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理 DTC攝取碘，利

11、用131I發(fā)射出的射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達(dá)到治療目的。 131I去除殘留甲狀腺組織1. 減少復(fù)發(fā)率及死亡率2. 提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及 治療轉(zhuǎn)移灶3. 方便隨訪：提高Tg對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的 檢出 131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微 小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪 和治療方案131I去除甲狀腺治療的意義 適應(yīng)證（1）手術(shù)后有殘留甲狀腺組織存在，吸131I 率1%的分化型甲狀腺癌患者（2）甲狀腺床有甲狀腺組織顯影 禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女（2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者。（3）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，WBC30%時 可酌情減量。（3）如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)

12、移 灶治療的原則處理。 治療方法（4）服131I后多飲水，勤排尿，以減少全 身及膀胱的輻射劑量。（5）口服維生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正 甲低；抑制體內(nèi)TSH分泌。（7）治療后5 7天，行131I-WBI，以觀察 有無功能性轉(zhuǎn)移灶。1. 去除完全的判斷標(biāo)準(zhǔn): 甲狀腺床攝131I率小于1% 診斷劑量的131I顯像無甲狀腺組織顯影 2. 隨訪 一般在3 6月進(jìn)行。若出院時已發(fā)現(xiàn) 轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時安排治療。 隨訪前應(yīng)停用T44周（T32周）。療效判斷與隨訪 性別：女性高于男性 去除用131I劑量 殘留甲狀腺的大小 吸碘率高低 是否有功能性轉(zhuǎn)移灶影響去除療效的因

13、素分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶 的131I治療適應(yīng)證 DTC患者 手術(shù)切除原發(fā)病灶 131I去除殘留甲狀腺 131I全身顯像顯示病灶 有攝碘功能 手術(shù)不能切除轉(zhuǎn)移灶 一般情況良好 WBC不低于3.0109適應(yīng)證與禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女而不愿 終止妊娠者。（2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未愈合者（3）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害 WBC3月 確定131I劑量原則同前重復(fù)治療病例分析 王 ，男，34歲。以左頸部包塊為首發(fā)癥狀，外科術(shù)后證實(shí)為甲狀腺乳頭狀腺癌，行甲狀腺次全切除術(shù)后。右葉甲狀腺有部分殘留。131I-Therapy of DTC 術(shù)后3月，服用131I 80mCi后全身顯像。131I-Therapy of D

14、TC 第2療程，服用131I 150mCi后，全身顯像，殘余甲狀腺組織已經(jīng)清除。131I-Therapy of DTC 胡 ，女，60歲，24年前因右鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大，診斷甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺右葉和峽部切除。131I-Therapy of DTC服用131I60mCi后行全身顯像，發(fā)現(xiàn)甲狀腺床區(qū)上縱隔，雙肺有攝取，提示轉(zhuǎn)移。131I-Therapy of DTC 第2療程服用131I 150mCi，全身顯像上縱隔，雙肺轉(zhuǎn)移。131I-Therapy of DTC 第3療程后，肺部轉(zhuǎn)移減少。131I-Therapy of DTC第4療程后，肺部轉(zhuǎn)移明顯減少，好轉(zhuǎn)。131I-Therapy o

15、f DTC副反應(yīng)和并發(fā)癥及其處理頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對癥治療腮腺炎：通過嚼咬維生素C、飲用大量液體或進(jìn)食酸性食物減輕反應(yīng)頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治療（口服或靜脈）近期副反應(yīng)放射性肺炎或肺纖維化骨髓抑制：少見生育力及后代的影響：未見報(bào)道 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 1. 有專用隔離設(shè)施，污物貯存和排放 設(shè)施的病房中進(jìn)行 2. 住院期間病員的小便及排泄物應(yīng) 按衛(wèi)生防護(hù)要求處理后排入專用 污物貯存池內(nèi)。 3. 待體內(nèi)放射性達(dá)到1100 MBq(30 mCi) 以下時才能解除隔離和出院放射防護(hù)問題 與發(fā)熱相關(guān)的兒科 常見急癥的處理 兒科 發(fā)熱是兒童最常見的癥狀之一,在兒科門診就診的患兒中，發(fā)熱的患兒

16、占40-50%。急診更多占60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴(yán)重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動1,敗血癥、類風(fēng) 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內(nèi)體溫有兩次波動，脊髓灰 質(zhì)炎、黑熱病 兒童時期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產(chǎn)熱散熱保持動態(tài)平衡,

17、肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體溫愈容易波動,可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境溫度變化, 保護(hù)機(jī)體的一種生理性防御反應(yīng). 發(fā)熱僅僅只是一個癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關(guān)系到早期診斷和及時合理治療的關(guān)鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結(jié)合病史、體征、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點(diǎn): 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月

18、-6歲)高熱時可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,由各種病原體感染引起，細(xì)菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結(jié)締組織、變態(tài)反應(yīng)、大量失水失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常、產(chǎn)熱多散熱少等。 病史: （詳細(xì)認(rèn)真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替，如何準(zhǔn)確快速搜集有價(jià)值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個月小兒麻疹少見、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學(xué)、接觸史、預(yù)防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識障礙);泌尿

19、系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體征精神反應(yīng)、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng), 冷凝集試驗(yàn), 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：細(xì)菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術(shù)后12-24小時。極度升高見于白血病。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少：病毒感染，某些細(xì)菌感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高+中性粒細(xì)胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少+中性粒細(xì)胞

20、升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例是有變化的 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞出生時： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達(dá)峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復(fù)正常。CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕?。?、術(shù)后感染及并

21、發(fā)癥的指標(biāo)：3、可作為細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面進(jìn)行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風(fēng)疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學(xué)齡前兒童多見。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱。發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結(jié)痂，各期皮疹同時存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結(jié)

22、膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原（食物，魚蝦蛋，藥物，動物的毛屑，細(xì)菌病毒）的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產(chǎn)生斑塊的部位，會發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小時出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰粘膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個頰粘膜并蔓延至唇部粘膜。發(fā)熱3-4天出現(xiàn)皮疹，為斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征（口腔潰瘍后會感疼痛）。皮疹在發(fā)病當(dāng)天或第二天出現(xiàn)，1-2天后出齊，先是玫瑰色紅斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水皰,主要見于手指或腳指掌面,指甲周圍,以及足跟邊緣，嬰幼兒或皮疹多者,還見于手掌、足底、臀部、大腿內(nèi)側(cè)及會陰部，有時膝、肘部也可見到。皰疹呈圓形或橢圓形扁平小至米粒，大至豌豆大，較硬并內(nèi)有混濁液體疹子周