煙霧病的診斷與治療

1、神經外科研究所煙霧病1 煙霧病的概念 煙霧病的發(fā)展歷史 煙霧病的流行病學 煙霧病的病理生理及病因 煙霧病的臨床表現 煙霧病的診斷 煙霧病的治療 煙霧病的預后本 課 內 容2概念煙霧病(Moyamoya disease)是一種慢性腦血管病，其特 點是雙側頸內動脈末端或大腦前動脈、大腦中動脈起始部進 行性狹窄和閉塞，伴有受累動脈供血區(qū)及其周圍的血管網形成煙霧血管(Moyamoya vesse1)?？梢蔁熿F病為單側出現的 上述病變。煙霧綜合征(Moyamoya syrdrome)為系統(tǒng)性疾病，由已知病因（如動脈硬化，放射治療后、腦膜炎、鐮狀細胞病、腫瘤、外傷、神經纖維瘤病、Down綜合癥及自發(fā)性頸內

2、動脈閉塞等）引起的血管造影中出現類似煙霧病表現的綜合征。 3發(fā)展歷史1955 年,日本學者Shimizu和Takench首先報道了MMD 的腦血管造影特點；1965 年,Suzuki 和Takaku 根據腦血管造影所表現出來的形態(tài)將其命名為Moyamoya 病，此名稱為世界各國學者所接受，并廣為應用至今。注：日語中“moyamoya”一詞的含義有煙霧彌漫、模糊的意思,患者腦底異常血管網在造影中顯示正如“煙霧”一樣4流行病學年份病例數年發(fā)病例發(fā)病年齡特點男女比例有家族史比例20090.94/10萬4549歲，其 次為59歲1：2.1815.42200377000.54/10萬12.1199439

3、000.35/10萬5歲及2030歲兩個高 峰1：1.810注：作者解釋病例數增多并不意味其新發(fā)病例增多，而歸之為快速無創(chuàng)診斷工具如 MRA的應用，與檢出一些早期及無癥狀的病例有關。 5最初以為是日本、韓國等國的地區(qū)性疾病，但以后陸續(xù)發(fā)現在高加索、非洲、美洲、拉丁美洲等全球各國各民族都有本病發(fā)生。1972-1989年國外文獻 共報告1 063例發(fā)生在日本以外的病例，其中亞洲625例(289例在韓國，245例在中國)，201例在歐洲，176例 在北美和南美洲，52例在非洲，9例在大洋洲。煙霧病在非亞洲人群中少見，如在美國華盛頓州及加里弗福尼亞州1987-1998年的資料，本病的年發(fā)病率為0086

4、10萬。低于日本，其中亞裔美國人 年發(fā)病率為0.2810萬。：非洲裔美國人為0.1310萬人、白人為0.0610萬人、西班牙裔為0.0310萬人?？梢钥闯鰜喴崦绹说陌l(fā)病率是白人的4.6倍，非裔的2.2倍。6病理生理和病因病因遺傳和環(huán)境因素炎癥后的自身免疫性反應可能導致腦血管的閉塞性病變病理病變血管血管內膜明顯增厚,內彈力層彎曲,間質萎縮變薄,血管壁上出現附壁血栓及脂質沉積現象。7病因(一)發(fā)病原因雖然以前有學者發(fā)現個別家族中母子或兄妹，或孿生姐妹有類似疾病，考慮與先天因素有關，但目前根據臨床，病理，免疫及動物實驗研究可以認為本病是一組后天獲得性閉塞性腦血管病，據文獻報道多種疾病均可引起本病，

5、但最多見的是原發(fā)于腦底動脈的閉塞性腦血管病。 目前有關此病的病因尚不完全清楚，多數學者認為煙霧病由先天和后天因素在內的各種因素引起，或在原有特殊遺傳素質基礎上由后天因素作用促發(fā)而成的腦血管病，概括起來有以下兩種觀點：81.先天性腦血管畸形 認為此病是先天性腦血管畸形的根據有： (1)腦底畸形血管團不見于正常造影片，屬于異常血管。 (2)此病以兒童為多見，且無明確的病因可尋。 (3)有些病例合并其他先天性腦血管病，如腦動脈瘤或腦血管畸形。 (4)有報道此病具有家族性，鈴木二郎于1983年報道此病在日本人 7%有家族史，鳴海新還報道了一個血族結婚的家族中有1兄2妹3 人發(fā)病，歐洲也有家族史報道，并

6、在一對孿生子中發(fā)生此病，故認 為有遺傳傾向。 (5)所表現的異常血管網與胚胎6周時胎兒腦血管形成過程的階段相似。 (6)腦血管造影及尸解表明頸內動脈呈均勻地狹窄，無節(jié)段性狹窄等表現。國內劉多三于1980年報道3例煙霧病尸解結果，他發(fā)現在Willis主干動脈內膜及外膜均有少量單核細胞浸潤，因此，他認為這是一種先天性顱底動脈環(huán)發(fā)育不全伴有后天的某些血管慢性炎癥，致使血管內腔狹窄和閉塞，或免疫性血管反應與炎癥的結果，使側支循環(huán)建立。92.后天性多病因性疾病 其根據為： (1)腦血管造影的動態(tài)變化，臨床癥狀，病程在一定時間內呈進行性發(fā)展，尤其是兒童，病程的進展傾向更大。 (2)有許多疾病可導致此病，例

7、如腦膜炎，非特異性動脈炎，多發(fā)性神經纖維瘤病，放射線，外傷，梅毒，螺旋體病，結核性腦膜炎，腦瘤，顱內感染，視神經膠質瘤，老年性動脈粥樣硬化癥及視交叉部腫瘤等均可導致類似的病理改變。 (3)腦血管的異常血管網的特殊變化是由于腦底動脈閉塞后形成的側支循環(huán)代償供血的結果。3.混合性學說，認為由于后天形成的動脈狹窄或閉塞，而導致胎兒期殘留的血管再通。國內多數學者認為此病是一種后天性疾病，1986年劉群對5例煙霧病尸解作了血管組織免疫化學染色，均在血管壁上發(fā)現有大量IgG抗體沉著，認為此病為某種變態(tài)反應性疾病，鈴木報道10例中7例有扁桃體炎，3例分別有結核性腦膜炎，頭枕部癤腫及咽部膿腫等，Stockma

8、n曾報道7例鐮狀細胞性貧血的患者合并此病，Suzuki報道日本高山族人群發(fā)病率高，認為是過敏性動脈炎所致。10主要有以下三種改變。(1)大腦基底部的大血管閉塞或極度狹窄： 頸內動脈分叉部，大腦前動脈和大腦中動脈起始部，腦底動脈環(huán)管腔狹窄，閉塞； 受損的動脈表現為細小，內皮細胞增生，內膜明顯增厚，內彈力層增厚而致使動脈管腔狹窄或閉塞，中膜肌層萎縮，薄弱與部分消失，可有淋巴細胞浸潤， 狹窄閉塞的頸內動脈病理改變?yōu)椋簝葟椓痈叨惹糠肿儽?，部分斷裂，部分分層，部分增?內膜呈局限性離心性增厚，內膜內有平滑肌細胞，膠原纖維和彈力纖維;中層明顯變薄，多數平滑肌細胞壞死，消失。 閉塞性血管的病變性質：

9、有的符合先天性動脈發(fā)育不全，有的為炎性或動脈硬化性改變，有的為血栓形成，例如鉤端螺旋體病引起者為全動脈炎。發(fā)病機制-病理解剖學11 (2)異常血管網： 主要位于腦底部及基底節(jié)區(qū)，表現為管壁變薄，擴張，數量增多，易破裂出血等，異常血管網為來自Willis環(huán)前，后脈絡膜動脈，大腦前動脈，大腦中動脈和大腦后動脈的擴張的中等或小的肌型血管，這些血管通常動靜脈難辨，狹窄的異常血管網小動脈的內膜可見有水腫，增厚，中層彈力纖維化，彈力層變厚，斷裂，以致淤血屈曲，血栓形成閉塞，擴張的小動脈可表現為中層纖維化，管腔變薄，彈力纖維增生，內膜增厚等，有時內彈力層斷裂，中層變薄，形成微動脈瘤而破裂出血，隨著年齡的增大

10、，擴張的血管可進行性變細，數量減少，狹窄動脈增加。發(fā)病機制-病理解剖學12 (3)腦實質內繼發(fā)血液循環(huán)障礙的變化： 表現為出血性或缺血性及腦萎縮等病理改變。 電鏡下觀察證明煙霧病是一種廣泛的影響腦血管的疾病，最明顯的變化就是平滑肌細胞的變性，壞死，消失和內彈力層的破壞。發(fā)病機制-病理解剖學1314hematoxylin and eosin(蘇木精和伊紅染色)：vessels in the internal-carotidartery distribution with hyperproliferation (black arrows) of the vessel-wall components

11、 and abundant intraluminal thrombi (blue arrows), leading to narrowing and occlusion of the lumen. The images show that the vessel occlusion is a combination of hyperplasia of smooth-muscle cells and luminal thrombosis（增生的平滑肌細胞和管腔血栓形成）15the narrowing of both middle cerebralarteries, particularly on

12、the right an acute infarct (white arrowhead) and a chronic infarct (black arrowhead) resulting from moyamoya16當血管狹窄，閉塞發(fā)生時，側支循環(huán)也在逐漸形成，側支循環(huán)增多并相互吻合成網狀，管腔顯著擴張形成異常血管網，異常血管網作為代償供血的途徑，當腦底動脈環(huán)閉塞時，腦底動脈環(huán)作為一個有力的代償途徑已失去作用，因此，只有靠閉塞部位近端發(fā)出的血管，通過擴張，增生進行代償供血，這些代償作用的異常血管網可延續(xù)形態(tài)及走行大致正常的大腦前，中動脈； 如果血管閉塞的部位繼續(xù)向近側端發(fā)展，就可能使異常血

13、管 網的起源處閉塞，從而導致異常血管網的消失，因此，異常血管網的形成是特定部位閉塞的特殊代償供血的形式，而不是本質的東西，它可見于Willis環(huán)的前部，也可見于其后部，如果閉塞繼續(xù)發(fā)展而閉塞了異常血管網的起始點，或閉塞部位在起點的近端，那么可沒有異常血管的出現。病理生理學17臨床表現本病患者中罕有血壓增高者，一般無發(fā)熱，常以卒中形式起病，可出現腦缺血或腦出血兩組癥狀，分述如下：1.缺血組(1)發(fā)病年齡相對較輕，平均年齡18.4歲，多見于兒童及少年，多呈急性發(fā)病，也有亞急性發(fā)病者；(2)臨床上可表現為腦血栓，也可出現TIA，患者常有多次卒中發(fā)作史，文獻報告1次發(fā)作者占13.3%，2次發(fā)作者占60

14、%，3次發(fā)作者占26.7%；(3)起病時常有頭昏，頭痛，肢體麻木，癱瘓，精神不振，言語不清等癥狀，常在一側肢體癱瘓好轉后又出現另一側肢體癱瘓，肢體癱瘓多為不全癱，也有全癱者，優(yōu)勢半球病變可出現失語，病灶多發(fā)者可出現假性球麻痹，精神障礙，智力減退或癡呆，約40%的患者伴有癲癇發(fā)作。(4)在CT或MRI檢查時，80%可見腦內多發(fā)梗死灶。182.出血組(1)發(fā)病年齡多較缺血組為晚，平均發(fā)病年齡33.1歲，以青壯年為多；(2)血壓多正常，發(fā)病突然，常見的出血部位為蛛網膜下出血，原發(fā)性腦室出血及腦葉出血，以上3種出血占本病顱內出血的78%90%，少見者為殼核出血，丘腦出血及尾核頭出血，故moyamoya

15、病引起的顱內出血多為部位體征不明顯的出血；(3)常以頭痛，惡心，嘔吐起病，部分患者可有不同程度的意識障礙，其臨床癥狀體征與其他原因引起的顱內出血相同，預后似較好，有人報告18例moyamoya病引起顱內出血的患者，隨訪5.4年，13例(72.2%)預后良好，5例(27.8%)出現1次或多次復發(fā)。19診斷：1997年，willis環(huán)自發(fā)閉塞(即moyamoya病)研究委員會以英文發(fā)布了該病的診斷指南。具體如下：A、腦血管造影對診斷不可或缺，至少應有如下表現：1、頸內動脈(internal carotid artery，ICA)終末段和或大腦前動脈(anteriorcerebral artery，

16、ACA)和或大腦中動脈(cerebral middle artery，MCA)起始段狹窄或閉塞；2、閉塞或狹窄鄰近部位異常血管網；3、上述表現應為雙側。B、當MRI及磁共振血管成像(MRA)清晰顯示所有下述表現時，不推薦傳統(tǒng)腦血管造影檢查。1、MRA提示頸內動脈終末段狹窄或閉塞和大腦前動脈、大腦中動脈狹窄或閉塞；2、MRA提示基底節(jié)區(qū)異常血管網。注：MRI對顯示同側基底節(jié)區(qū)2支以上明顯血管流空現象可以診斷異常血管網；3、(1)和(2)表現為雙側(根據“MRI和磁共振血管成像影像診斷指南”)。C、由于該病病因未知，有下述基礎疾病或情況的腦血管疾病應排除：1動脈硬化；2自身免疫疾病；3腦膜炎；4腦

17、腫瘤；5Down綜合癥；6Recklinghausen??；7頭外傷；8頭部放射后；9其他。D、病理表現：l、頸內動脈(通常為雙側)終末段內膜增厚并導致管腔狹窄或閉塞。增生內膜有時可見脂質沉積；2、Willis環(huán)組成動脈如大腦前動脈、大腦中動脈、后交通動脈常見不同程度的狹窄或閉塞，內膜平滑肌細胞明顯增生，內彈力層高度迂曲、分層、斷裂，中層萎縮變薄相關；3、Willis環(huán)附近大量細小血管(穿通支和吻合支)過度生長、擴張；4、常見軟腦膜小血管網狀密集。診斷：診斷按如下分類：無腦血管造影檢查應行腦組織活檢，結果參考(D)。1、確診病例：滿足(A)或(B)和(C)。在兒童患者，一側滿足(A)(1)和(2

18、)或(B)(1)和(2)，同時對側頸內動脈終末段明顯狹窄的也包括在內；2、可能病例：滿足(A)(1)和(2)或(B)(1)和(2)和(C)(單側受累)。診斷20煙霧病的臨床分型：型（TIA型）:最多見，約見于全部特發(fā)性煙霧病的70%。臨床特點為反復發(fā)生一過性癱瘓或力弱，多為偏癱，亦可為左右交替性偏癱或雙偏癱。發(fā)作后運動功能完全恢復。病程多為良性，有自發(fā)緩解或發(fā)作完全停止的傾向。極少病例伴有半身驚厥發(fā)作、頭痛和偏頭痛。罕見一過性感覺障礙或智力障礙。型（梗塞型）: 急性腦卒中，導致永久性癱瘓、失語、視覺障礙和視力障礙。型（癲癇型）:頻發(fā)的癲癇發(fā)作、部分發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，伴腦電圖癇樣放電。型（出血

19、型）:蛛網膜下腔出血或腦實質出血，見于年長兒和成人病例。注：臨床上可表現為混合型，如癲癇型+梗塞型、癲癇型+TIA型非TIA21DSA表現病程分為六期（Suzuki Grading System）期 單純的頸內動脈、大腦中動脈和大腦前動脈的狹窄, 無其他異常（頸內動脈分叉部狹窄期）期 在狹窄血管附近出現煙霧血管（異常血管網初發(fā)期）期 煙霧加重,在腦底出現典型的煙霧血管（異常血管 網增多期）期 煙霧減少,血管狹窄更加明顯（異常血管網變細期）期 煙霧更加減少,顱內頸內動脈系統(tǒng)主要腦血管全部消 失（異常血管網縮小期）期 煙霧消失,頸內動脈系統(tǒng)主要血管和煙霧血管一起消 失（異常血管網消失期，只有從頸外

20、動脈來的側支循 環(huán)）2223A normalB 1-2 narrow of ICAC 3-4 significant narrowing of the ICA and characteristic puff-of smoke collateralsD 5-6 obliteration of the ICA242526治療2012年日本厚生省資助的煙霧病研究委員會公布了2012年再版的煙霧病診斷及治療指南，指出外科血管重建治療缺血性煙霧病是有效的，推薦行腦血管重建(搭橋)手術治療煙霧病。手術指證：煙霧病患者臨床出現缺血癥狀，在PET檢查為腦血流灌注貧乏或SPECT檢查腦血流為2期血流動力學的腦缺

21、血，均是腦血管重建的手術指征。煙霧病患者出現腦缺血癥狀，SPECT顯示腦血管儲備降低時也應考慮進行腦血管重建手術(證據水平)。為防止出血性煙霧病再出血，即或腦血管儲備不降低亦應行腦血管重建手術(證據水平III)。腦血管重建手術有兩種方式：直接腦血管重建（搭橋)手術和間接腦血管重建(搭橋)手術。27外科手術直接血管重建術顳淺動脈（STA）-大腦中動脈（MCA）吻合術枕動脈（OA）-大腦后動脈（PCA）吻合術枕動脈（OA）-大腦中動脈（STA）吻合術間接血管重建術腦顳肌貼敷術（EMS）腦顳肌血管連通術（EMAS）腦硬腦膜血管連通術（EDAS）腦硬腦膜血管顳肌連通術（EDAMS）腦帽狀腱膜骨膜連通術

22、（EGPS）腦硬膜動脈血管帽狀腱膜連通術（EDAGS）顱骨多處鉆孔，大網膜移植等聯(lián)合重建28直接血管重建術：顱內外血管直接搭橋術后，顱外動脈血流直接向缺血區(qū)腦組織供血，能立即增加腦血流和改善腦缺血癥狀。術后腦缺血發(fā)作或腦梗死消失或減輕。術后主要并發(fā)癥有腦缺血性發(fā)作、腦卒中、顱內出血、術區(qū)頭皮壞死、傷口感染等。圍手術期最引人注意的并發(fā)癥為“腦高灌注綜合征”，特別是手術前有嚴重腦缺血的患者更易出現，多在術后214 d神經功能惡化，似腦缺血或卒中發(fā)生，但MR彌散成像并未顯示新的腦梗死，SPECT或PET檢查顯示手術側腦血流增多。上述癥狀在術后幾周后消退，常不遺留永久性神經功能障礙。作者的結論是：腦血

23、管重建手術治療煙霧病危險小，可有效阻止以后的缺血性危險，提高生活質量，因此煙霧病一旦確診，應盡早行血管重建手術。29間接血管重建術：間接搭橋手術是用顱外動脈供血的組織為供體，貼附于缺血腦區(qū)的腦表面建立側枝，使顱外供體組織向腦缺血區(qū)供血，此側枝循環(huán)形成較慢，一般需要34個月，因此在圍手術期發(fā)生缺血性卒中的危險比直接搭橋手術高，但操作技術簡單較安全，文獻報道間接搭橋手術圍手術期缺血并發(fā)癥為4，直接搭橋手術為2。間接搭橋手術的并發(fā)癥有：肥大的顳肌如同占位病變壓迫腦組織、發(fā)生癲癇、影響美容等問題。聯(lián)合間接搭橋：1993年Kinugasa聯(lián)合應用EDAMS，從一個單一的間接搭橋手術發(fā)展到多處間接搭橋手術

24、，如在額葉用EMAS，在顳頂區(qū)用EDAS和EMS結合，通過兩個開顱行三個間接搭橋手術，使用STA前支和額肌行EMAS為額葉供血，STA后支和顳肌行EDAS和EMS向顳頂區(qū)供血，這樣聯(lián)合間接搭橋手術不僅恢復MCA區(qū)的血供，而且也向ACA或PCA流域供血，術后血管造影顯示有廣泛的側枝循環(huán)建立。 Tenjin和Ueda1997年用多個EDAS手術，利用STA額頂支和OA向ACA和PCA流域供血，這 些聯(lián)合間接搭橋手術對兒童十分有效口。30直接間接聯(lián)合血管重建手術：直接間接聯(lián)合血管重建手術治療煙霧病是安全有效的，術后灌注過度和圍手術期腦梗死或腦出血是其潛在并發(fā)癥，加強術后管理和急性期的腦血流檢測有助于

25、減少并發(fā)癥的發(fā)生。直接間接聯(lián)合顱內外血管重建手術對改善兒童腦缺血有明顯療效。31日本2012年再版的煙霧病的診斷及治療指南的結論是：外科血管重建對治療缺血性煙霧病是有療效的，推薦使用腦血管重建手術(推薦級別B)。其理由是：大量文獻已證實血管重建手術能減少缺血性煙霧病患者TIA發(fā)作頻率和降低腦梗死的危險性，能改善生活質量和高級神經活動的長期預后，直接或間接腦血管重建手術或兩者的聯(lián)合均可改善腦血流動力學，達到上述療效。間接血管重建手術在成人不如直接搭橋手術有效，但在兒童無論是直接搭橋、間接搭橋手術均可改善預后(證據水平皿)。血管重建手術可考慮對出血性煙霧病進行治療，但目前尚缺乏有充分科學依據的臨床試驗(推薦級別c1)。（腦血管造影顯示直接術后煙霧狀血管數目減少和/或周圍動脈瘤的消失（證據等級III）?；谘鲃恿W負荷的減輕，理論上認為直接