建設(shè)項目環(huán)評申請表

1、重慶市建設(shè)項目環(huán)境影響評價文件審批申請表建 設(shè) 單 位（蓋章） 項目名稱法定代表人通 訊 地 址 建 設(shè) 依 據(jù) 建 設(shè) 地 址 環(huán)境影響評價單位名稱環(huán)境影響評價 合 同 號 建 設(shè) 性 質(zhì) 占地面積聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼總 投 資萬元環(huán)保投資萬元環(huán)評證書號環(huán)評費用金額新建改擴建技術(shù)改造建筑面積行業(yè)類別及代碼建設(shè)項目概況（生產(chǎn)、服務(wù)及建設(shè)內(nèi)容、規(guī)模）周圍環(huán)境概況及環(huán)境敏感目標(biāo)污染物可能產(chǎn)生及排放情況、主要生態(tài)影響及擬采取的環(huán)保措施，輻射防護安全及污染防治措施環(huán)境影響評價主要結(jié)論環(huán)評文件評估報告主要結(jié)論（或?qū)＜?審 查 意見）污染物排放標(biāo)準(zhǔn)、輻射劑量控制限值及污染物總量指標(biāo)的落實情況附件（相關(guān)材

2、料清單）：建設(shè)項目環(huán)境影響報告書（表）2 份（附電子版 1 份）；編制環(huán)境影響報告書、設(shè)置環(huán)境影響評價專題的環(huán)境影響報告表附環(huán)境影響技術(shù)評估單位的評估意見 2 份，未設(shè)置環(huán)境影響評價專題的環(huán)境影響報告表附專家的審查意見 2 份；涉及水土保持并編制環(huán)境影響報告書的項目，應(yīng)有水行政主管部門審查同意的水土保持方案審查意見 1 份。建設(shè)項目環(huán)境影響審批申請表鎮(zhèn)（街道辦事處）使用按實際填寫見 P7 第四大點申請表填表指南 1 點佛ft市南海XXX 有限公司變名為建設(shè)項目名稱:佛ft市南海YYY 有限公司建設(shè)單位名稱:佛ft市南海XXX 有限公司(蓋章) 聯(lián)系 人 姓 名:聯(lián)系電話:手機:填表時間:年月日

3、佛ft市南海區(qū)環(huán)境保護局印制1一、建設(shè)項目概要（注：不能留有空白）建設(shè)項目名稱同封面 P1 頁一樣填寫項目建設(shè)地址按企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營所在地填寫（搬遷的寫新址） 項目建設(shè)性質(zhì)新建擴建改建遷建轉(zhuǎn)名轉(zhuǎn)法人技改合并轉(zhuǎn)產(chǎn)其他（請在隸屬情況后的“”內(nèi)劃“”）項目法人代表；聯(lián)系電話；手機；項目選址是否水源保護區(qū)：是否；保護區(qū)等級：準(zhǔn)二級一級（請在隸屬情況后的“”內(nèi)劃“”）項目占地面積平方米；員工總數(shù)人項目總投資萬元；總規(guī)模（年產(chǎn)值）萬元擬用于污染防治資金萬元項目擬投產(chǎn)日期年月；預(yù)計年工作日天二、項目生產(chǎn)情況（本表填寫不下，請加附頁）21 主要產(chǎn)品（年產(chǎn)量）或經(jīng)營項目22 主要原材料（年用量）名稱數(shù)餐飲業(yè)注明：餐

4、位？個量（單位）名稱數(shù) 量（單位）根據(jù)實際填寫旅館業(yè)注明：床位？個房地產(chǎn)注明：XX 樓？幢層生產(chǎn)經(jīng)營化工產(chǎn)品注明準(zhǔn)確的化學(xué)名稱其他行業(yè)請參照P8 第四大點第8 小點如實填寫23 有毒原材料（年用量）24 能耗情況（年用量）根據(jù)實際填寫名根據(jù)實際填寫稱數(shù)量（單位）名電稱數(shù) 量（單位）千瓦時柴 油重 油氣體燃料煤、炭、水煤漿噸噸噸噸其他：2.5 主要設(shè)備或設(shè)施(根據(jù)實際填寫，詳見 P8 第 10 點）2名稱規(guī) 格（型號）數(shù) 量（單位）備注鍋爐10 噸/小時1 臺柴油（原有）沖床100 噸5 臺新增 3 臺空壓機2 臺新增啤機5 臺原有若此欄不夠填寫，可附頁粘貼，詳見 P8 第 15 點2、6 給排

5、水情況（噸/日）工業(yè)用水 P8 第 11 點 廢水排放量 P8 第 11 點 排放去向 P8 第 11 點； 生活用水量 P8 第 11 點污水排放量 P8 第 11 點 排放去向 P8 第 11 點； 重復(fù)用水量 P8 第 11 點注：排放去向一般有：下水道、河涌、污水處理廠2. 7 生產(chǎn)工藝流程或利用方式框圖（如有廢水、廢氣、固體廢物、噪聲產(chǎn)生，需明確標(biāo)出產(chǎn)生環(huán)節(jié)，并用文字說明）：主要產(chǎn)品 1 工藝流程一（根據(jù)實際寫具體名稱）：循環(huán)用水工序 3工 序 2 工 序 1 原材料 1原材料 2固體廢物工序 n.成品/產(chǎn)品名稱生產(chǎn)廢水、噪音主要產(chǎn)品 2 工藝流程二（根據(jù)實際寫具體名稱）： 工序 3

6、工 序 2 工 序 1 原材料 3原材料 4固體廢物工序 n.成品/產(chǎn)品名稱生產(chǎn)廢氣、噪音32.8 擬采取的污染（如廢水、廢氣、固體廢物、噪聲、生活污水等）防治措施及需要說明的問題：（詳見：P8 頁第 12 點，根據(jù)實際填寫）三、項目選址周圍的環(huán)境示意圖（ 標(biāo)明項目選址五百米半徑范圍內(nèi)主要居民點、廠企、河流、農(nóng)田、魚塘、道路等環(huán)境特征；另外，如非占用整棟樓房或廠房，須注明上下層情況）北花場空 地XZA 公司B 公司C 公司XE 公 司Z路廠廠公司D 公司本廠路YY路備注：距最近居民點米4四、其他須說明問題：聲明：本人鄭重聲明：本表所填報資料完全屬實，如存在瞞報、假報等情況而由此導(dǎo)致的一切后果由

7、本人承擔(dān)全部責(zé)任。項目法人代表簽名（親筆）（注：委托簽名須附委托書）年月日注意事項：1、本申請表和我局對所報建設(shè)項目環(huán)境影響報告書（環(huán)境影響報告表或者環(huán)境影響登記表）的批復(fù)為實施建設(shè)和經(jīng)營之合法依據(jù)，遺失可能受法律追究。2、 我局批復(fù)后五年內(nèi)實施建設(shè)有效，如超過五年不動工建成設(shè)，批復(fù)意見作廢，如需繼續(xù)建設(shè)，建設(shè)者須另行依法報批。建設(shè)項目環(huán)保管理：按照填報的申請表和附件資料，根據(jù)建設(shè)項目環(huán)境保護分類管理名錄的規(guī)定，（經(jīng)對項目選址現(xiàn)場調(diào)查，）申報的建設(shè)項目需向我局報批：建設(shè)項目環(huán)境影響報告書建設(shè)項目環(huán)境影響報告表建設(shè)項目環(huán)境影響登記表請建設(shè)者委托取得相應(yīng)資格證書的環(huán)境影響評價單位對所申報的建設(shè)項目

8、進行環(huán)境影響評價，編制建設(shè)項目環(huán)境影響報告書（表），并委托南海區(qū)環(huán)境技術(shù)中心出具技術(shù)評估意見；或真寫建設(shè)項目環(huán)境影響登記表，報我局審批。環(huán)境保護部門審批意見：經(jīng)辦人：單位蓋章年月日6 附：建設(shè) 項 目 環(huán) 境 影 響 審 批申請 須 知一、本表適用范圍凡在佛ft市南海區(qū)范圍內(nèi)新建、擴建、遷建、變更的建設(shè)項目，適用填報本申請表。（注：本申請表同時作為建設(shè)項目環(huán)境影響登記表向環(huán)保部門申報）二、申請表填表要求1、一式三份均須用不褪色黑（或藍）墨水筆填寫，另外復(fù)印兩份。2、須如實申報，規(guī)范填寫。所有填報內(nèi)容須經(jīng)項目法人審閱后簽字認可。3、表格，備齊所有附件資料經(jīng)所屬鎮(zhèn)（街道辦事處）環(huán)保辦審核同意蓋章后

9、報區(qū)行政服務(wù)中心環(huán)保窗口。對所有復(fù)印資料，區(qū)環(huán)保局認為需要時會要求提供原件核對。三、附件資料1、企業(yè)或更名企業(yè)提交工商行政管理局的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件。2、已有營業(yè)執(zhí)照的企業(yè)，提交其復(fù)印件。3、屬分支機構(gòu)的，提交上級企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。4、已核發(fā)排污許可證的企業(yè)，提交排污許可證正、副本復(fù)印件。5、擴建、改建、遷建或變更的項目，交回原建設(shè)項目環(huán)境影響審批申請表（或以前使用的報告表）及批復(fù)復(fù)印件。6、生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存危險化學(xué)品的，提交區(qū)人民政府批復(fù)復(fù)印件；不能確定危險化學(xué)7、申辦娛樂業(yè)、加油站的，提交區(qū)發(fā)展和改革局立項意見復(fù)印件。8、餐飲業(yè)必須提供與有經(jīng)營許可證單位簽訂的廢棄油脂回收協(xié)議。9、產(chǎn)生危險廢物的必須提供與有危險廢物經(jīng)營許可證單位簽訂的危險廢物回收協(xié)議。10、提交南海區(qū)環(huán)境技術(shù)中心對建設(shè)項目環(huán)境影響報告書（含大綱）、環(huán)境影響報告表的技術(shù)評估意見。11、建設(shè)項目需要配套污染防治設(shè)施的，必須提交取得相應(yīng)資格證書的環(huán)境工程設(shè)計單位設(shè)計的污染防治方案及污染治理合同復(fù)印件。已驗收的提交驗收意見復(fù)印件。12、環(huán)境保護行政主管部門要求提交的其他審批證明材料。四、申請表填表指南1、封面“建設(shè)項目名稱”填寫本次申報的企業(yè)各稱和基本內(nèi)容（與“1.1 建設(shè)項目名稱”欄相同）。對于建設(shè)性質(zhì)為新建的項目，填寫擬申辦的企業(yè)