腹腔鏡膽囊切除術(shù)中CO2氣腹對呼吸、循環(huán)和血氣的影響

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)中氣腹對呼吸、循環(huán)的影響王祖謙1 馬遠忠2青海大學附屬醫(yī)院1青海大學醫(yī)學院 2【摘要】目的 全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在平原地區(qū)報道CO2氣腹對機體影響顯著。本研究旨在觀察西寧地區(qū)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中CO2氣腹對呼吸、循環(huán)和動脈血氣的影響。方法 選擇ASA級，擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的成人患者17例，術(shù)前30min靜注東莨菪堿0.3mg，地塞米松10mg。行氣管插管全身麻醉，監(jiān)測并記錄麻醉后5min(T1)（氣腹前）、氣腹后5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)的氣道壓、血壓、呼氣末CO2分壓，動脈血氣的數(shù)值。結(jié)果 與T1相比，T2、T3

2、、T4各時點的Pmean、Peak、SBP、DBP、MAP、PH、BE均較氣腹前（T1）變化明顯，差異有顯著性（P0.05）；Pmean、PeakT3、T4時的值與T2比較無明顯變化；PetCO2、PaCO2氣腹后迅速升高，但T2與T1比較差異無顯著性（P0.05），T3、T4較T1明顯升高且有顯著性差異（P0.01），但升高的幅度呈下降趨勢。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)中CO2 氣腹對呼吸、循環(huán)功能及動脈血氣影響顯著，并且PetCO2與PaCO2具有良好的相關(guān)性。關(guān)鍵詞 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；全身麻醉；二氧化碳氣腹；動脈血氣Effect of CO2 pneumoperitoneum on circulat

3、ion、respiratory function and blood gas in Laparoscopic cholecystectomyMa Yuanzhong1 Wang Zuqian2The medical college of Qing hai university1 Affiliated Hospital of Qinghai University2 Xining 810001, China【Abstract】Objective To observe the effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on the function of c

4、irculation、respiratory systems and blood gas in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods Seventeen ASA patients who will undergo laparoscopic cholecystectomy at general anesthesia were choosen into the study.Monitoring and recording the data of airway pressure、blood pressure、PetCO2 and arterial bloo

5、d gas at the time of 5 minutes after anesthesia(T1)(before pneumoperitoneum)、 5 minutes (T2)、10 minutes (T3)、20 minutes after pneumoperitoneum(T4).Results Compared with T1 the data of Pmean、Peak、SBP、DBP、MAP、PH、BE is higher at T2、T3、T4 ，and there are significant difference（P0.05）.The value of Pmean、P

6、eak is higher than T1 at the time of T2,but there is no significant changes among T3、T4 and T2.The data of PetCO2、PaCO2 step up quickly after pneumoperitoneum,but there are no differences between T2 and T1 and that T3、T4 are become higher than T1 but it becomes more and more slowly.Conclusion CO2 pn

7、eumoperitoneum has a significant influence on cardiovascular、respiratory systems and arterial blood gas in laparoscopic cholecystectomy(LC) and there is a favourable dependablity between PaCO2 and PetCO2. 【Keywords】Laparoscopic cholecystectomy；anesthesia； CO2 pneumoperitoneum； arterial blood gas 腹腔鏡

8、膽囊切除術(shù)( Laparoscopic cholecystectomy,LC) 因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快、腹部疤痕小、住院時間短等優(yōu)點已被臨床廣泛應用.本文旨在觀察西寧地區(qū)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中CO2氣腹對呼吸、循環(huán)功能的影響。資料與方法一般資料選擇ASA級、心肺功能無異常者，無神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及其他合并癥，無全身麻醉禁忌癥的患者17例，其中男11例，女6例，年齡3268歲，體重4986.5Kg。其中膽囊結(jié)石11例，膽囊息肉4例，慢性膽囊炎2例。術(shù)前檢查糖尿病1例，心電圖檢查ST段改變2例，其余患者術(shù)前檢查均無明顯異常。本研究經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導及主管部門同意，研究對象同意并簽署知情同意術(shù)。1.

9、2 麻醉方法 患者常規(guī)術(shù)前禁飲食68 h。進入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道，以philips多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測血壓（Bp）,心率(HR) ,心電圖(ECG) ,脈搏血氧飽和度(SpO2 )，呼氣末CO2分壓（PetCO2），并在局麻下于左橈動脈穿刺置管以備術(shù)中抽血化驗。術(shù)前15min靜脈給予地塞米松10mg、東莨菪堿0.3 mg。麻醉前給予乳酸鈉林格氏液10ml/Kg輸入擴容。麻醉誘導采用靜脈注射芬太尼3g/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg快速誘導氣管插管， 術(shù)中采用丙泊酚加瑞芬太尼持續(xù)輸注、間斷給予維庫溴銨維持麻醉，根據(jù)血壓變化及時調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼泵速,以維持血壓變化不超

10、出基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束前30min給予芬太尼0.1mg術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)中以Datex Ohmeda麻醉機行間歇正壓通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置為潮氣量810 ml/Kg,頻率1014次/分，吸呼比1：2，麻醉后根據(jù)PetCO2調(diào)整呼吸參數(shù)，使PetCO2維持在3045mmHg左右，術(shù)中氣腹壓維持在1114mmHg之間。術(shù)畢待病人自主呼吸恢復并且意識清醒后送回病房。1.3 監(jiān)測指標 患者進入手術(shù)室后用Philips監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測SBP、DBP、MAP、ECG、HR、SpO2、PetCO2，麻醉機使用美國產(chǎn)Datex Ohmeda7100型麻醉機，監(jiān)測Pmean、Peak。于麻醉后5min（T1）（氣腹前）

11、、氣腹后5min（T2）、氣腹后10 min (T3)、氣腹后20 min (T4)各時點記錄上述指標的數(shù)值，并抽取動脈血化驗，血氣分析儀為美國產(chǎn)NOVA血氣分析儀，并記錄下各時點PH、PaCO2、PaO2、HCO3-、BE 、a/A 、TCO2的數(shù)值。 統(tǒng)計分析 所得數(shù)據(jù)以均數(shù)標準差（S）表示，采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件采用方差分析進行統(tǒng)計學處理，以P0.05為有統(tǒng)計學意義,差異有顯著性。結(jié)果2.1 患者的一般情況見表1。表 1 17例患者的一般資料性別(男/女) 年齡（歲） 體重(Kg) 氣腹時間（min）11/6 48.7111.47 69.0310.29 38.5312.722.2

12、與麻醉后5min（T1）比較，氣腹后各時點Pmean、Peak、SBP、DBP、MAP的數(shù)值均較T1時升高（表2），有顯著性差異（P0.01）；氣腹后各時點PH的值較T1降低（表3）有顯著性差異（P0.05），T3、T4與T1比較變化明顯，有顯著性差異（P0.05）；Pmean、Peak氣腹后5min（T2)的值較麻醉后5min(T1)明顯升高（P0.05，表2）；PetCO2、PaCO2氣腹后迅速升高，但升高的幅度呈下降趨勢（表2，表3）。表 2 17例患者氣腹前后呼吸循環(huán)指標的變化（s）指標 T1 T2 T3 T4Pmean(mmHg) 5.530.72 6.410.62 6.470.51

13、 6.590.51Peak(mmHg) 13.121.96 16.412.24 16.472.18 16.592.24PetCO2(mmHg) 30.533.06 32.764.09 34.594.73 35.884.33SBP(mmHg) 96.0010.30 110.0619.33 112.0615.83 105.5314.68DBP(mmHg) 59.889.77 72.1811.91 72.5311.06 68.298.35MAP(mmHg) 68.299.44 80.9413.81 81.7110.96 78.189.01HR（次/分） 63.717.61 68.1213.48 69

14、.6511.25 69.2411.34與T1比較 P0.05,與T1比較 P0.01,T2比較 P0.05表 3 17例患者氣腹前后動脈血氣指標的變化（s）指標 T1 T2 T3 T4PH 7.450.03 7.410.03 7.390.03 7.380.03PaCO2(mmHg) 35.663.80 37.822.95 39.082.72 40.793.49 PaO2(mmHg) 250.8952.97 231.0457.76 237.3147.49 245.6649.27HCO3-(mmol/L) 24.641.65 24.681.09 23.951.63 24.081.83BE(mmol

15、/L) 0.481.52 -0.120.98 -0.781.63 -0.580.89TCO2(mmol/L) 25.801.60 25.771.05 25.561.41 25.800.98 a/A(mmHg) 3.610.64 3.680.59 3.790.59 4.120.58SaO2(%) 99.790.31 99.670.40 99.730.30 99.730.28與T1比較 P0.05,與T1比較 P0.01,T2比較 P0.052.3 相關(guān)性分析T1、T2、T3、T4各時點的Pa-etCO2差值無顯著性差異，氣腹前后各個時間點PaCO2與PetCO2的相關(guān)系數(shù)分別為0.85、0.63

16、、0.63、0.65（表4），可以認為氣腹后PetCO2與PaCO2仍具有良好的相關(guān)性（P0.01，表4）。表 4 17例患者氣腹前后PaCO2與PETCO2的相關(guān)回歸分析時間 回歸方程 Pa-etCO2 r(PaCO2與PetCO2) P值T1(s) Y=1.06X+3.23 5.131.98 0.85 P0.01T2(s) Y=0.45X+22.93 5.053.20 0.63 P0.01T3(s) Y=0.36X+26.50 4.493.67 0.63 P0.01T4(s) Y=0.52X+21.99 4.853.46 0.65 P0.01注：Y為PaCO2，X為PetCO2 2.3.1

17、 T1時刻PaCO2與PetCO2成正相關(guān)：r=0.86,P0.0100510152025303540455001020304050PetCO2PaCO2 圖1 T1時刻PaCO2與PetCO2的關(guān)系 2.3.2 T2時刻PaCO2與PetCO2成正相關(guān)：r=0.63,P0.01圖2 T2時刻PaCO2與PetCO2的關(guān)系2.3.3 T3時刻PaCO2與PetCO2成正相關(guān)：r=0.63,P0.01圖3 T3時刻PaCO2與PetCO2的關(guān)系2.3.4 T4時刻PaCO2與PetCO2成正相關(guān)：r=0.65,P0.05），氣腹后PaCO2與PetCO2的相關(guān)系數(shù)雖然比氣腹前有所降低，但仍然維持

18、在0.63以上，且P0.05)。氣腹對BE、HCO3-的影響不大，因為這兩項指標主要受腎臟的調(diào)節(jié)，與腎臟的調(diào)節(jié)發(fā)揮作用較慢有關(guān)。因為是全麻控制通氣所以a/A、SaO2、PaO2變化不大。TCO2氣腹后變化不大考慮與兩方面因素有關(guān)，一是氣腹壓力較低，CO2的吸收量有限，綜上所述，西寧地區(qū)LC手術(shù)中CO2氣腹對呼吸、循環(huán)功能影響顯著，但1114mmHg的腹壓對ASA級無心血管疾患的患者而言，機體完全可以代償，不會引起PetCO2和PaCO2的過度升高。加強術(shù)中動脈血氣和呼吸末CO2分壓( PetCO2)的監(jiān)測對早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥有著重要意義。因PetCO2與PaO2具有良好的相關(guān)性，因此

19、可以用PetCO2監(jiān)測取代PaO2的監(jiān)測。另外采用全身麻醉下行LC手術(shù)可以采用氣腹前輕度過度通氣和氣腹后改變潮氣量和呼吸頻率適度過度通氣的方法，既能增加對CO2的耐受性，又能及時排出氣腹后大量吸收的CO2，避免高碳酸血癥的發(fā)生，不失為一種好的麻醉策略。術(shù)中若PetCO2持續(xù)升高，應懷疑是否發(fā)生CO2皮下氣腫、氣管插管移位、氣體栓塞等并發(fā)癥，并根據(jù)情況及時糾正或停止手術(shù)。在腹腔鏡手術(shù)中，外科醫(yī)生習慣采用較高的氣腹壓力以獲得良好的手術(shù)視野。但氣腹壓的增高會加重CO2氣腹對呼吸、循環(huán)功能的影響，給患者和麻醉醫(yī)師的管理帶來不必要的麻煩。本研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉下，只要提供足夠的肌松，1114mmHg的腹壓完

20、全可以滿足手術(shù)的要求。特別對老年人、有心血管疾患、肺功能不全的患者更應采取低腹壓、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。參考文獻：1 李悅,張國慶,張國華,等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)二氧化碳氣腹對心臟自主神經(jīng)活動的影響. 中華麻醉學雜志,2003 ,23(1):66-67.2 張玉良,郝大偉,岳云. 600例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理.臨床麻醉學雜志,1997,12(3):166.3 Nguyen NT, Anderson J T, Budd M,et al. Effect s of pneumoperitoneum on intraoperative pulmonary mechanics and gas exc

21、hange during laparoscopic gast ricbypass J.Surg Endosc ,2004,18(1):64.4 Tan PL, Lee TL, Tweed WA: Carbon dioxide absorption and gas exchange during pelvic laparoscopy. Can J Anaesth 1992,39:677.5 Bures E, Fusciardi J, Lanquetot H, et al: Ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy. Acta Anae

22、sthesiol Scand 1996,40:566. 6 Odeberg-Wernerman S, Sollevi A: Cardiopulmonary aspects of laparoscopic surgery. Curr Opin Anesthesiol1996,9:529,7 莊心良,曾因明,陳伯鑾,等.現(xiàn)代麻醉學M.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,1361-1363.8 McMahon AJ, Baxter JN, Kenny G, et al: Ventilatory and blood gas changes during laparoscopic and open cholecystectomy. Br J Surg 1993，80:1