腹腔間室綜合征

1、腹腔間室綜合征 Abdominal Compartment Syndrome，ACS定義腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。腹腔是一個封閉的腔，與外界相對隔絕。在正常情況下，腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominal pressure, IAP）為零或接近于零。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力異常升高20mmHg時，稱為腹腔內(nèi)高壓（intra-abdomi

2、nal hypertension, IAH）。腹腔內(nèi)高壓引起少尿、肺、腎及腹腔內(nèi)臟灌注不足，結(jié)果導(dǎo)致多器官功能衰竭。如處理不當(dāng)，死亡率很高。ACS也是ICU病人死亡的重要原因之一。 嚴重創(chuàng)傷后ACS發(fā)生率為215，重癥急性胰腺炎病人中ACS的發(fā)病率更高達31.4換算方法：1mmHg0.133kPa ，1mmH2O=9.8Pa1kPa=7.5mmHg=10cmH2O常見病因腹腔內(nèi)出血腸梗阻腸系膜靜脈梗阻腹腔填塞大量腹水腹膜炎腹腔臟器移植腫瘤胰腺炎腹膜后出血、水腫腹內(nèi)壓急性升高臟器功能障礙病理生理改變心輸出量下降 腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致下腔靜脈和門靜脈直接受壓使其血流量減少，同時胸腔壓力增加導(dǎo)致上、下腔

3、靜脈血流進一步減少所致。 胸腔壓力增加使心臟受壓，舒張末期心室容積下降。 IAH可以明顯增加心臟后負荷。 導(dǎo)致心搏出量減少及代償性心率增加。表現(xiàn)為心率加快，嚴重的先出現(xiàn)血壓升高后期出現(xiàn)血壓下降等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。 病理生理改變腸道腸道對腹內(nèi)壓升高最為敏感腹內(nèi)壓升高除了減少動脈血流之外，還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，從而造成靜脈高壓及腸道水腫，內(nèi)臟水腫進一步升高腹內(nèi)壓，因而導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少，組織缺血，腸黏膜屏障受損，發(fā)生細菌易位。腹內(nèi)壓繼續(xù)升高還可導(dǎo)致腸壞死，壞死部位常在回腸和右半結(jié)腸。病理生理改變腎臟少尿進展至無尿及對擴容無反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥是ACS造成腎功不全的特征腹內(nèi)壓

4、處于1520mmHg，可以出現(xiàn)少尿腹內(nèi)壓增加至30mmHg或更高時則導(dǎo)致無尿，且擴容髓袢利尿劑治療無效病理生理改變呼吸腹內(nèi)壓升高可導(dǎo)致肺總通氣量、功能殘氣量及殘氣量下降，通氣血流比例失調(diào)和通氣不足，分別引起低氧血癥和高碳酸血癥。胸內(nèi)壓增加可導(dǎo)致肺血管阻力增加。胸腔壓力增加及膈肌升高與心室順應(yīng)性下降有關(guān)，加之心臟后負荷增加，導(dǎo)致心臟收縮力降低。Tip:病理生理改變呼吸由于IAH違背了Starling定律，通常反映心臟充盈壓的指標如肺動脈楔壓、中心靜脈壓，不僅不能正確反映血管內(nèi)容積狀況，反而給人以誤導(dǎo)。一般情況下，當(dāng)它們升高，心輸出量下降，意味著液體過多，應(yīng)予快速利尿；IAH情況下則完全相反，應(yīng)該

5、積極實施液體復(fù)蘇，此時快速利尿只會加快病人死亡。通常情況下，中心靜脈壓升高，心輸出量下降，意味著液體過多，應(yīng)予快速利尿；IAH情況下則完全相反，應(yīng)該積極實施液體復(fù)蘇 ！ ！ ！病理生理改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)增高顱內(nèi)壓，降低腦灌流壓。腹內(nèi)壓對內(nèi)臟器官的影響診斷腹痛、腹脹極度嚴重，發(fā)病初期腹膜刺激征明顯腹腔內(nèi)壓力迅速升高，至少20mmHg（一般發(fā)病后72h內(nèi)），腹腔前后徑/左右徑比例0.8生命體征難以穩(wěn)定出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭腹內(nèi)壓測量方法可分為直接法與間接法兩種。前者是經(jīng)直接置管于腹腔內(nèi)，然后連接壓力傳感器和氣壓計測得。后者是通過測定內(nèi)臟壓力來間接反映腹腔內(nèi)壓力。腹內(nèi)壓測量方法 1.膀胱測壓法：當(dāng)膀

6、胱容量達50100ml時，膀胱起著一種被動的隔膜作用。動物實驗證明，壓力在570mmHg范圍內(nèi)，膀胱壓(urinary bladder pressure，UBP)和直接測定的腹內(nèi)壓是相等的。加之此技術(shù)應(yīng)用簡便，可在床邊進行，是間接測量腹內(nèi)壓的最佳方法。 具體方法：向膀胱置一根Foley導(dǎo)管，排空膀胱內(nèi)尿液，注入50100ml生理鹽水，通過T形連接或三通接頭將導(dǎo)管與測壓器連接。病人仰臥，以恥骨聯(lián)合為“0”點，水柱高度即為腹內(nèi)壓(cmH2O)。2.胃內(nèi)測壓法：通過胃內(nèi)放置胃管或胃造口管注入50100ml鹽水，將胃管與測壓器連接。胃內(nèi)壓的“0”點位于腋中線。腹內(nèi)壓不超20mmHg時，胃內(nèi)壓力與膀胱壓

7、力基本符合，如腹內(nèi)壓20mmHg時，胃內(nèi)壓力與膀胱壓力有明顯差別。3.下腔靜脈壓測定：可通過股靜脈插管測量下腔靜脈壓。下腔靜脈壓與膀胱壓相符性好，能比較準確地反映腹腔內(nèi)壓力，但由于本測定有侵襲性，且可并發(fā)靜脈血栓形成，重復(fù)性差，應(yīng)用不夠方便，臨床上少用。CT診斷征象下腔靜脈壓迫、狹窄圓腹征陽性（腹部前后徑/橫徑比例增高）腎臟壓迫或移位腸壁增厚腸腔內(nèi)外有液體積聚ACS一經(jīng)確認，唯一的治療方法是行腹腔減壓術(shù)Moore、Meldrum及Cheatham等將腹內(nèi)壓分為四級:1015mmHg(13.620.4cmH2O) 為級1625mmHg(21.834.0cmH2O) 為級2635mmHg(35.4

8、47.6cmH2O) 為級 35mmHg( 47.6cmH2O) 為級 處理原則：一般而言：腹內(nèi)壓級時無須處理級時進行嚴密監(jiān)護，結(jié)合臨床表現(xiàn)酌情處理級時需要手術(shù)減壓級時則需立即行腹腔減壓術(shù) 處理原則：有資料報道 ACS不減壓其死亡率幾近100，通過外科減壓后93%可逆轉(zhuǎn)器官功能不全，總生存率可升至59。減壓方法既可在床旁簡單地拆除切口縫線、移除填塞物、置引流管，也可進手術(shù)室實施正規(guī)的腹腔減壓術(shù)，即清除血凝塊、腹腔積液、壞死組織及填塞物，炎癥感染部位引流，擴張的腸管減壓，旁路手術(shù)解除梗阻等。 處理原則：動態(tài)性嚴密監(jiān)測腹內(nèi)壓是及早發(fā)現(xiàn)、診斷、預(yù)防和治療ACS的關(guān)鍵 級：1015mmHg 無須處理 級：1625mmHg 嚴密監(jiān)護 級：2635mmHg