2011年醫(yī)師實踐技能臨床醫(yī)師實踐技能考試輔導資料匯總

1、20/202010年臨床醫(yī)師實踐技能考試內容與方式第一考站： （1）考試內容:病史采集和病例分析。（2)考試方法:紙筆考試. 第二考站: (1）考試內容:體格檢查和基本操作技能。（）考試方法：體格檢查采用考生互相操作或考生在被檢查者身體上進行操作；基本操作考試方法采用在醫(yī)學教學模擬人或醫(yī)用模塊等設備上進行操作,考官在操作后提出相關問題。 第三考站: （1）考試內容:心肺聽診、影像（X線、CT)診斷、心電圖診斷和醫(yī)德醫(yī)風。（）考試方式：多媒體考試，考生在計算機上根據題目要求進行作答.211臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能輔導：抽搐病因抽搐病因: 。 顱內疾病(1)顱內感染：各類病毒性、細菌性及真菌性腦炎、腦

2、膜炎、腦膿腫等.(）腦外傷：產傷（腦挫傷、顱內出血、硬膜撕裂)、急性顱腦外傷、硬膜下或硬膜外血腫、外傷后瘢痕等. （）寄生蟲?。耗X內血吸蟲病、肺吸蟲病、囊蟲病、包蟲病等. ()血管性疾?。耗X血管畸形、腦動脈硬化癥、高血壓腦病、腦梗死、腦出血、腦血管炎。 （)腫瘤:大腦凸面的腦膜瘤、神經膠質瘤等。（6)先天異常及變性疾病:結節(jié)性硬化、腦面三叉神經血管瘤（Surgebr綜合征)、腦發(fā)育不全、小頭畸形、腦積水、多發(fā)性硬化、老年性癡呆等。 2。 全身性疾病 (1)感染:中毒性肺炎、中毒性菌痢、敗血癥、百日咳腦病、破傷風、狂犬病等。 （2)缺氧:一氧化碳中毒、窒息、肺水腫、休克、溺水、嚴重貧血。 (）心

3、源性缺血：阿斯綜合征、直立性低血壓、頸動脈竇過敏等。（4）代謝、營養(yǎng)及內分泌疾?。旱脱?、蛋白質及氨基酸代謝異常、低血鈣、低血鎂、維生素6缺乏、水電解質及酸堿平衡紊亂、尿毒癥、糖尿病酸中毒.（5)外因性中毒:工業(yè)毒物（苯、鉛、砷、汞等)、農藥類（有機磷、有機氯等)、藥物(貝美格、洛貝林、尼可剎米、樟腦、戊四氮、番木鱉、印防己毒素、氨苯堿、顛茄、阿托品、東莨宕堿、異煙肼、氯丙嗪、呋喃類、解磷定、山道年等）、植物性(白果、馬桑子、地瓜子）、毒鼠強。 (）物理性損害：嚴重的熱射病及日射病、觸電等。(7)其他:子癇、結締組織病、嗜鉻細胞瘤、停藥綜合征（如苯巴比妥、甲丙氨酯）等。201臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技

4、能輔導:抽搐臨表抽搐臨床表現形式1。 癲癇發(fā)作（驚厥)由于皮質神經元突然異常放電引起短暫大腦功能失調，出現突然意識喪失，肢體和軀干強直性或陣攣性抽搐或兩者都由的發(fā)作，持續(xù)數秒或數分鐘，嚴重者呈持續(xù)狀態(tài)。2. 手足搐搦 間歇發(fā)作的手部肌肉的痙攣。手指伸直內收、拇指對掌內收、掌指關節(jié)和腕部屈曲的痙攣發(fā)作，常伴上肢伸直和外旋。下肢搐搦 時，足趾和踝部屈曲，膝伸直的痙攣發(fā)作。3。 抽動 指小范圍的骨骼肌不規(guī)則、短暫、急速的抽動，引起動作十分輕微并迅速消失。如急速眨眼和歪唇或面部閃動或輕微甩頭等。2011年實踐技能高頻考點：脾大的病史采集要點年齡與性別:戈謝病和尼曼匹克病多見于嬰幼兒;傳染性單核細胞增多

5、癥、全身巨細胞病毒感染等好發(fā)于青少年；門脈性肝硬化和骨髓增殖性疾病多見于中年以上;系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于青年女性。（特發(fā)性血小板減少性紫癜無脾大) 脾大的病史采集要點 （1)年齡與性別:戈謝病和尼曼-匹克病多見于嬰幼兒；傳染性單核細胞增多癥、全身巨細胞病毒感染等好發(fā)于青少年；門脈性肝硬化和骨髓增殖性疾病多見于中年以上;系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于青年女性。（特發(fā)性血小板減少性紫癜無脾大)(2）發(fā)病的病程:急性感染和急性白血病引起的脾大病程較短，隨原發(fā)病控制而迅速縮小;肝硬化和骨髓增殖性疾病則病程較長。（3)家族史：遺傳性球形紅細胞增多癥、血紅蛋白病等多自幼年起病，常有家族史。（4）個人史：是否生活于血吸

6、蟲病、瘧疾、黑熱病及病毒性肝炎流行區(qū),是否有病毒性肝炎密切接觸史.（5)有無風濕性心臟病瓣膜病史，并發(fā)感染性心內膜炎或心衰時,可有脾腫大。(6）有無慢性肝炎或其他肝病史 早期肝炎可有脾腫大,慢性肝炎、肝硬化出現門脈高壓時，脾臟可明顯腫大。 （7)伴隨癥狀：1)伴發(fā)熱：感染引起的脾大可有特殊熱型，如傷寒呈稽留熱,回歸熱為發(fā)熱期與間歇期交替出現的間歇熱,急性血吸蟲有間歇熱或弛張熱，急性感染性心內膜炎呈不規(guī)則熱或持續(xù)低熱，瘧疾呈間日熱或三日熱,敗血癥呈弛張熱，霍奇金淋巴瘤可呈周期性發(fā)熱。）伴貧血:見于瘧疾、肝硬化、白血病、惡性組織細胞病、溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。)伴出血傾向:如皮下出血、鼻出血

7、、齒齦出血等，常見于急性白血病、惡性組織細胞增多癥等. 4）伴消化道出血:應考慮肝硬化門脈高壓，食管或胃底靜脈曲張破裂出血而導致嘔血、黑糞. ）伴黃疸：常見于肝硬化、病毒性肝炎,也見于溶血性貧血。6）脾區(qū)疼痛：多見于增長迅速的重度脾大或脾臟栓塞時,偶爾見于脾膿腫。2011年實踐技能高頻考點：脾大的體格檢查脾大體格檢查要點:皮膚粘膜的檢查、淋巴結腫大合并脾大見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞白血病、淋巴瘤等、胸部、腹部 脾大體格檢查要點（1）皮膚粘膜的檢查:注意有無出血傾向、粘膜蒼白、黃染。貧血、發(fā)熱、出血點應考慮敗血癥、感染性心內膜炎。(2）淋巴結腫大合并脾大見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞

8、白血病、淋巴瘤等。（3）胸部：心臟有無器質性雜音，有無肺水腫、右心衰竭表現等。（4）腹部：肝大合并脾大,考慮慢性肝病、肝硬化、各種傳染病、血液系統(tǒng)疾病如F、C、C、類脂質沉積癥、淋巴瘤等。脾大：注意腫大的程度、質地(病程長質地硬，病程短質地軟）、有無摩擦音等。輕度腫大并質地較軟見于感染性疾??；中度腫大見于肝硬化和血液病如真性紅細胞增多癥、淋巴瘤、白血病和慢性溶血等；重度腫大見于CML、類脂質沉積癥（如戈謝病）、毛細胞白血病、淋巴瘤、黑熱病、瘧疾、ely綜合征等。2年實踐技能高頻考點:脾大概述正常大小的脾臟在肋緣下不能觸及，B超測其最大長徑1011m，寬徑(厚徑)3。5m 脾大 一、概述正常大小

9、的脾臟在肋緣下不能觸及,B超測其最大長徑1011c,寬徑（厚徑）.c。若仰臥位或側臥位在肋緣下能觸及脾臟，并除外下移因素，或超超過正常大小，稱為脾大。臨床上將脾大分為輕、中、高三度。脾下緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過cm，在臍平面以上為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾.二、病因、發(fā)病機制和臨床表現 1.感染 （1）急性感染：病毒感染:見于病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染；細菌感染：敗血癥、傷寒、副傷寒、急性粟粒性結核、脾膿腫;螺旋體感染、回歸熱、鉤端螺旋體病。（2）亞急性和慢性感染：見于亞急性感染性心內膜炎、結核病、布氏桿菌病、血吸蟲病、黑熱病、瘧疾等。

10、2.自身免疫病 見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、Felty綜合征、成人Still病等。 3血液病 (1)溶血性貧血：見于遺傳性球形細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、海洋性貧血、血紅蛋白病等。(血細胞破壞增多，在脾臟內破壞代謝) （2）骨髓增殖性疾?。∕)：見于慢性粒細胞白血?。ǎ?、慢性淋巴細胞白血病(C)、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化（MF）。(3)惡性血液病:見于急性白血病、慢性白血病、毛細胞白血病、惡性淋巴瘤等。.類脂沉積病 如戈謝病、尼曼匹克病等。 5。淤血 （1)肝硬化：見于門脈性肝硬化、心源性肝硬化、膽汁性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、Wison?。ǜ味範詈俗冃裕?、血

11、色病.（2）門靜脈阻塞:見于血栓、狹窄等。（3）脾靜脈阻塞:血栓、狹窄、胰腺壓迫.（4）肝靜脈阻塞：Bdd-Chiri綜合征。6。脾腫瘤與囊腫見于脾臟血管瘤、包蟲性脾囊腫、脾臟淋巴瘤等。 .其他：如POEM綜合征等。(多發(fā)神經炎、肝脾淋巴結腫大、內分泌紊亂、M蛋白和皮膚改變）除了原發(fā)病的表現以外,脾大本身可以沒有癥狀，有的病人可有左上腹飽脹感或不適感，（包膜牽拉）會影響食欲,若發(fā)生脾栓塞時，會有局部疼痛.21年實踐技能考試輔導：蒼白乏力常見病蒼白乏力常見病:缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、腎性貧血、急性白血病、溶血性貧血蒼白無力 常見病和多發(fā)病1.缺鐵性貧血 可由于鐵攝入減少，或長期慢性失血造成體

12、內鐵缺乏而引起貧血。除有貧血的臨床表現外，還有因含鐵酶和鐵依賴酶活性降低引起的臨床表現。表現為粘膜損害、口角炎、舌炎、咽下困難、毛發(fā)干燥易斷、反甲等。還可出現神經、精神系統(tǒng)表現，如異食癖.2.再生障礙性貧血 表現為進行性貧血、出血及感染，其輕重與血細胞減少的程度及發(fā)展的速度有關。患者有疲乏、軟弱無力、皮膚粘膜蒼白等貧血癥狀，皮膚、粘膜淤點和瘀斑、齒齦出血、鼻出血、女性月經量過多，并有口腔、肛門周圍、皮膚和上呼吸道感染的表現。骨髓穿刺活檢可明確診斷。3腎性貧血 尿毒癥當GR下降至30m/min時，幾乎所有慢性腎功能衰竭患者均有貧血.導致貧血的因素包括促紅細胞生成素產生不足,血漿中存在抑制紅細胞生

13、長的因子，紅細胞壽命縮短,造血原料缺乏，各種急慢性失血。表現為正細胞性貧血或小細胞性貧血。4。急性白血病 進行性疲乏無力、面色蒼白、勞累后心悸氣短、食欲缺乏、體重減輕或不明原因發(fā)熱為首發(fā)癥狀.白細胞明顯減少，外周血可見幼稚白細胞.結合骨髓穿刺活檢可以明確診斷。5溶血性貧血 急性溶血性貧血起病急驟,可有腰背及四肢酸痛、頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)高熱、面色蒼白、黃疸，嚴重的可導致周圍循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭。慢性溶血性貧血起病緩慢,可出現貧血、黃疸、肝脾大及并發(fā)膽石癥。 1。 骨髓檢查巨核細胞明顯減少最常見于 A.缺鐵性貧血 。再生障礙性貧血C.巨幼細胞性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜.溶血性貧血 2。 女性

14、，23歲,急性高熱340,伴有全身淤點、瘀斑，乏力,面色蒼白.查體：貧血貌，無肝脾淋巴結腫大。檢查線雙肺片狀影。血常規(guī)：H 80gL，MCV 80fl，BC3.010/, PLT5010/L，考慮診斷：。 急性白血病 B。巨幼細胞性貧血 C。 再生障礙性貧血 D 感染性單核細胞增多癥 E. 骨髓異常增生綜合征答案:，C201年實踐技能考試輔導:蒼白乏力輔助檢查講述蒼白乏力輔助檢查蒼白乏力的輔助檢查 (1)血象是最重要的輔助檢查,主要包括 1)血細胞比容(C）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數和紅細胞有關參數（MCV、CH、MCHC）測定. 血象與臨床貧血疾病類型C(l）MH(pg）MCC（）臨床疾

15、病大細胞性貧血10033235巨幼細胞貧血正細胞性貧血8010263233急性失血性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、骨髓病性貧血小細胞性貧血826323慢性病性貧血小細胞低色素性貧血80263缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血、海洋性貧血2)白細胞計數、分類和血小板計數：貧血同時有白細胞和血小板減少，提示具有細胞性貧血、再生障礙性貧血、脾功能亢進、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PN）、急性白血病和骨髓增生異常綜合征.3）網織紅細胞計數:是判斷骨髓造血情況最有價值的指標，正常值為0。0050.015。骨髓造血障礙性貧血的網織紅細胞計數常減低,而溶血性貧血及造血原料缺乏治療后則升高。）血涂片觀察紅細胞大小和

16、形態(tài)：紅細胞呈小球形提示為遺傳性球形紅細胞增多癥;中心淺染,提示缺鐵；破碎和畸形紅細胞，考慮微血管病性溶血，如尿毒癥、中毒、敗血癥等。（2）尿液檢查：尿常規(guī)異常伴貧血,提示腎性貧血；尿潛血或含鐵血黃素試驗（Rs試驗)陽性,提示血管內溶血；尿膽紅素陰性而尿膽原強陽性,提示溶血性貧血.（3)糞常規(guī)：潛血陽性提示有消化道出血,必要時可進行對蟲卵的檢查如鉤蟲病。(4）骨髓的檢查:是了解骨髓造血功能必不可少的方法,有助于診斷白血病、再生障礙性貧血、巨幼細胞貧血、骨髓纖維化癥、骨髓異常增生綜合征等。還可進行骨髓鐵染色，了解體內鐵的情況.(）各種溶血性貧血的診斷1)紅細胞膜缺陷:紅細胞脆性增高，提示遺傳性球

17、形紅細胞增多癥；酸溶血試驗、蔗糖水試驗和ous試驗陽性見于PN。2）紅細胞酶缺陷:高鐵血紅蛋白還原試驗的還原率正常正常正常正常正常正常正常白細胞計數WBC成人：（4.-10.）109L新生兒：（20.0）19白細胞分類中性粒細胞N5070生理性:新生兒、妊娠晚期病理性：急性感染、急性大出血、急性中毒、白血病病理性:某些感染(傷寒、病毒)、再障、脾亢、某些理化因素損害、某些免疫性疾病淋巴細胞L204:某些急性傳染?。L疹、百日咳等)、某些慢性感染（結核等)、腎移植術后、淋巴細胞性白血?。褐饕娪诜派洳　媚I上腺皮質激素嗜酸性粒細胞E055:過敏性疾病、寄生蟲病、急性傳染病、慢性粒細胞性白血病：

18、傷寒、副傷寒、術后、應用腎上腺皮質激素嗜堿性粒細胞01:慢性粒細胞性白血病、真性紅細胞增多癥單核細胞M3：某些感染(結核、傷寒、心內膜炎）血小板 項目參考值臨床意義血小板計數PL（100300)109L：骨髓增生性疾病、原發(fā)性血小板增多癥、大出血、術后、脾切除后（一時性):血小板生成障礙（白血病、再障)、血小板破壞過多（I)、脾亢、系統(tǒng)性紅斑狼倉(SLE）、血小板消耗過多(DC）血小板比積PCT012:骨髓纖維化、慢粒、脾切除:再障、化療后、血小板減少癥血小板平均體積MP9。412。5fPLT,MV：骨髓自身正常，但外周血小板破壞過多造成巨核細胞數及大小。PL，MP：骨髓增生性疾?。ㄑ“逶龆?/p>

19、癥）PLT，MPV：骨髓抑制性疾?。ü撬枥w維化、再障、骨髓瘤、AI等）T，MPV：慢性髓細胞白血病、骨髓纖維化、脾切除術后、某些血紅蛋白病血小板體積分布寬度PW18：巨幼紅細胞貧血、慢性粒細胞性白血病、脾切除、巨大血小板綜合癥、血栓性疾病血糖 項目參考值臨床意義空腹血糖Gu3.964mol（70120gdl）:輕度增高：37。 mol中度增高:8.4.mmo重度增高:0。1mmlL：輕度：3。3.9mmolL中度:2228mmol重度：1。7mL: 1糖尿病:7.0mmolL：.其他內分泌疾?。杭卓骸⑵べ|醇增多癥3.應急性高血糖：顱內壓增高、心肌梗死等。藥物性：噻嗪類利尿藥：1.胰島素分泌過多

20、：胰島細胞瘤缺乏抗胰島素的激素：腎上腺皮質激素、生長激素等.嚴重的肝臟疾病4。生理性血糖降低:饑餓、劇烈運動后 moL（正 常)6。0 mL 7.0 moL葡萄糖耐量試驗GTT#01h:.89 mlL。11.1mml#2: 78mmolL3h：恢復到空腹血糖水平1糖尿病的診斷:癥狀隨機血糖1。1 mol2HG11。1mmoL空腹血糖7.0 mmoL2糖耐量降低：2型糖尿病、痛風、肥胖癥、甲亢3. 葡萄糖耐量曲線低平：胰島B細胞瘤尿常規(guī)項目參考值臨床意義尿量1000200l24h 無尿:100 ml4少尿：40 l2，或持續(xù)17 mlh多尿：250ml24：腎前性：休克等有效循環(huán)血容量腎性腎衰竭

21、:腎后性：各種原因所致的尿路梗阻假性少尿：膀胱尿潴留：內分泌疾?。禾悄虿?、尿崩癥等腎臟疾病:慢性腎盂腎炎等精神性多尿顏色氣味酸堿度H58：呼吸性堿中毒、胃酸丟失、尿路感染:呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒比重SG1.0151.25:高熱和脫水等血漿濃縮情況、糖尿病：腎小管濃縮功能障礙、尿崩癥蛋白質Po定性：()定量：。1524h功能性蛋白尿:劇烈的運動、竟聲、精神緊張體位性蛋白尿：病理性蛋白尿：溢出性；腎性;腎后性葡萄糖G lu定性：()定量:10l：血尿尿沉渣顯微鏡檢查細胞紅細胞3H,3HP:鏡下血尿腎小球源性血尿：急性腎小球腎炎等非腎小球源性血尿：腎結石等白細胞5HP管型細胞管型、顆粒管型血電解

22、質 項目參考值臨床意義陽離子血鉀K+正常：3.55.3mmoL低血鉀：3.molL高血鉀:。3 mol低鉀血癥：攝入不足（營養(yǎng)不良等);丟失過多(嘔吐、腎小管重吸收障礙等);胰島素和葡萄糖同時使用血清鉀進入細胞.高鉀血癥：攝入過多排泄困難細胞內鉀大量釋放血鈉Na正常:13514 mlL低鈉血癥:1 mmL低鈉血癥:攝入不足：營養(yǎng)不良等;丟失過多：消化道失鈉:嘔吐；腎性失鈉:腎小管重吸收障礙等；體表失鈉,燒傷高鈉血癥：攝入水分不足腎性失水：滲透性利尿體表失水:大量出汗腎小管重吸收血鈣2正常：2.25。8 mol低鈣血癥：2.25 mmlL或mgdl高鈣血癥:。5 m 或1mdl低鈣血癥:攝入不足

23、或吸收不良需要增加：如孕婦腎臟疾病甲狀旁腺功能低下高鈣血癥：攝入過多，甲狀旁腺功能亢進，服用維生素過多,骨病及某些腫瘤陰離子血氯Cl正常：610mmol低氯血癥:6 mmol高氯血癥：108mo低氯血癥：攝入不足（營養(yǎng)不良等）；丟失過多：消化道失鈉長期嘔吐、腹瀉；腎性失氯攝入水分過多:尿崩癥呼吸性酸中毒高氯血癥:高鈉血癥、低蛋白血癥、呼吸性酸中毒血無機磷P2正常：0.97161 molL低磷血癥:.7 mmolL或3mgdl高磷血癥:.61mmolL 或mdl低磷血癥：攝入不足或吸收不良磷轉移至細胞內丟失過多:血透其他：甲旁亢、糖尿病酮癥酸中毒、酒精中毒等高磷血癥：甲旁減腎衰酸中毒維生素D過多多發(fā)性骨髓瘤、骨折愈合期血清鐵男：1130molL女:97mol：肝細胞損害、血液病、溶血性黃疸和肝細胞性黃疸：缺鐵性貧血血清總鐵結合力男：07L女：547mlL生理性變化：新生兒、女青年和孕婦病理性變化：轉鐵蛋白合成減少:肝硬化等：轉鐵蛋白合成增加:缺鐵性貧血、孕婦后期、急性肝炎血脂 項目參考值臨床意義血清總膽固醇TC0.12S，其前無P波，繼發(fā)ST段與波和主波方向相反。 、聯(lián)律間期恒定 、代償間期完全4、室早可以孤立或規(guī)律出現、形成二聯(lián)律(左圖上）、三聯(lián)律、成對室早（左下圖）。 、在同一導聯(lián)內若出現不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。 在無法判定房性和交界性心動過