(神經(jīng)內(nèi)科)中暑課件

1、中 暑季 興解放軍第三零三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 中國人民解放軍第三O三醫(yī)院病例姓名：吳某 性別：男 年齡：19歲 ID號：10034374 入院日期 2009年6月24日病例特點(diǎn)：1.患者青年男性，病程短，起病急。2.主因高熱、意識障礙1天入院。3.(患者所在衛(wèi)生隊(duì)長代述)患者于2009年6月23日下午17：30左右進(jìn)行五公里長跑，長跑途中突然出現(xiàn)昏倒在地，呼之不應(yīng)，無呼吸困難、四肢抽搐、惡心、嘔吐現(xiàn)象，急送至所在連隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，給予測體溫42，經(jīng)給予持續(xù)物理降溫、冰鹽水灌腸等處理后體溫略有下降，復(fù)測體溫40.6，大約在18：20左右出現(xiàn)煩躁不安,四肢抽搐，伴有兩眼上翻，立即給予地西泮10mg靜推，但四肢

2、抽搐現(xiàn)象仍反復(fù)發(fā)作，間斷給予地西泮10mg靜推6次，遂急送往北海市人民醫(yī)院，送至醫(yī)院后仍有四肢抽搐現(xiàn)象，解大量咖啡色樣大便，給予地西泮持續(xù)靜滴，予測體溫仍高達(dá)40.3， 查血常規(guī)示：白細(xì)胞10.45109/L，血紅蛋白170g/L，血小板72109/L，血生化示：谷草轉(zhuǎn)氨酶(495U/L)；乳酸脫氫酶(712U/L)；肌酸激酶(966U/L)；肌酐(123umol/L)；復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞8.58109/L，血紅蛋白175g/L，血小板27109/L，給予全身CT掃描示：頭顱CT未見異常，胸部CT示：右下肺炎癥，上腹部CT示：肝密度低淤，考慮水腫？或者脂肪肝？，下腹部CT檢查未見異常，給予留

3、置胃管并胃腸減壓、留置尿管，經(jīng)給予治療后體溫降至37.8，但患者仍昏迷不醒，經(jīng)我院會診后于24日下午18：00左右接回我院進(jìn)一步治療，途中患者仍出現(xiàn)解大量咖啡色樣水樣大便。4.入院后查體：患者呈深昏迷狀態(tài)，強(qiáng)痛反射消失，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射遲鈍，結(jié)膜反射消失，余顱神經(jīng)無法配合檢查，頸軟，無抵抗，四肢腱反射、腹壁反射、提睪反射均消失，四肢肌張力減低，肌力0級，病理征無法引出。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及中等量濕性啰音。雙下肢可見散在皮下出血點(diǎn)，左下腹部及左大腿內(nèi)側(cè)可見斑塊狀的紅色斑疹。 中暑（Heat-strok）是指在高溫環(huán)境下工作或運(yùn)動，由于體液過度喪失或由于散熱機(jī)制衰

4、竭出現(xiàn)高溫，所發(fā)生的一系列熱損傷疾?。ㄒ灾袠猩窠?jīng)和/或心血管障礙為主要表現(xiàn)）。當(dāng)深部體溫41時，體內(nèi)蛋白酶發(fā)生變性，線粒體功能受損，細(xì)胞膜穩(wěn)定性差，氧依賴代謝途徑遭破壞。多系統(tǒng)衰竭常伴隨存在。依據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)常分為三型：熱痙攣（heat cramps）是由于大量失水和失鹽引起的肌肉疼痛性痙攣；熱衰竭（heat exhaustion）是由于嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂引起的周圍循環(huán)容量不足而發(fā)生虛脫，病情輕而短暫者稱為熱昏厥（heat syncope）；熱射病（heat stroke）是因高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙出現(xiàn)高熱、嚴(yán)重生理和生化異常。3身體條件：酒精中毒、神經(jīng)疾患、心血管病、皮膚或汗腺

5、病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺病、精神病、低鉀血癥；4藥物：安非他明、抗膽堿能藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、巴比妥類、抗帕金森藥、腎上腺素能受體阻滯劑、利尿劑、乙醇、酚噻嗪類。中國人民解放軍第三O三醫(yī)院【發(fā)病機(jī)制】人體作為一個恒溫機(jī)體，主要依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來維持體溫恒定。正常人體溫在（36.50.7），保持體溫穩(wěn)定需取得產(chǎn)熱和散熱的平衡。下丘腦通過對肌張力、血管張力和汗腺功能的控制而進(jìn)行調(diào)控。常溫下散熱的主要機(jī)制是輻射，其次是傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)。當(dāng)外界溫度增高并超過皮膚溫度時，人體散熱僅依靠出汗以及皮膚和肺泡表面的蒸發(fā)。人體深部組織的熱量通過循環(huán)血流至皮下組織經(jīng)擴(kuò)張的皮膚血管散熱。如果機(jī)體

6、產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有大量的熱蓄積，引起組織、器官功能的損害。熱痙攣的發(fā)病機(jī)制主要是由于高溫環(huán)境下依靠大量出汗來散熱時，使得水、鈉和氯的丟失過量，使肌肉產(chǎn)生疼痛性痙攣。熱衰竭是運(yùn)動員中最常見的熱損傷表現(xiàn)?？梢詿岑d攣為前驅(qū)表現(xiàn)，是由于嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂，以及周圍血管擴(kuò)張、循環(huán)血容量不足而發(fā)生低血容量性休克。年輕人常發(fā)生于對高熱、潮濕的環(huán)境尚未適應(yīng)而從事劇烈運(yùn)動后；老年人主要是由于心血管系統(tǒng)對高溫反應(yīng)不適應(yīng)及正常代償機(jī)制的損傷?！静±怼?對循環(huán)系統(tǒng)的影響：中暑時血液動力學(xué)變化主要表現(xiàn)為血液重新分配，同時心輸出量增多，心臟負(fù)荷加重，最終導(dǎo)致心功能減弱，心輸出量降低，輸送至皮膚血管的血量

7、降低而影響散熱。平均動脈壓降低，而顱內(nèi)壓則升高，從而降低了腦灌注壓，導(dǎo)致腦缺血。提示中暑時的腦缺血必然引起腦供氧不足，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡。2對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：中暑對幾乎所有的腦區(qū)均有不同程度的損傷，對小腦主要是引起小腦的PC細(xì)胞退行性變性，造成帕金森氏和小腦共濟(jì)失調(diào)綜合癥。中暑時下丘腦、大腦皮質(zhì)、紋狀體等均出現(xiàn)明顯的細(xì)胞壞死和變性，尤其是下丘腦。提示中暑可引起CNS 產(chǎn)生不可逆的損傷而有嚴(yán)重后遺癥。4對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的影響：中暑均引起脫水、血滲透壓升高，高鈉、高氯血癥和低血鈣癥，造成呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒混合型酸堿失衡。【臨床表現(xiàn)】熱痙攣常在高溫環(huán)境下運(yùn)動或勞動結(jié)束后數(shù)小時發(fā)病。起病

8、突然，先四肢肌肉受累，陣發(fā)性發(fā)作，痙攣使橫紋肌摸上去有硬結(jié)感。當(dāng)痙攣影響到腹部肌肉時，疼痛類似于急腹癥?；颊叱ＴV惡心、嘔吐和乏力。生命體征一般平穩(wěn)，皮膚可表現(xiàn)為干熱或濕涼，依據(jù)環(huán)境濕度而定。熱衰竭患者感疲乏、倦怠、焦慮、頭痛、惡心、嘔吐；進(jìn)一步發(fā)展可致循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、濕冷，大量出汗，脈弱而緩慢，血壓降低，神志改變或休克樣神志不清。進(jìn)行性疲乏加重須警惕熱衰竭的發(fā)生。熱昏厥是熱衰竭中較輕的表現(xiàn)，主要是由于長時間在高溫環(huán)境下站立，血液流向下肢擴(kuò)張的血管所致。體溫升高可不明顯。熱射病以高溫、無汗和意識障礙為特征。起病前往往有頭痛、眩暈和乏力?；颊咂つw干熱、潮紅、出汗少。脈率明顯加快可達(dá)160180

9、次/分，呼吸加速，但血壓很少有變化。患者神志不清或驚厥，體溫高達(dá)4041，嚴(yán)重時患者出現(xiàn)休克，心力衰竭，心律失常，肺水腫，腦水腫，肝、腎功能衰竭，ARDS，消化道出血及DIC。【實(shí)驗(yàn)室檢查】熱痙攣常見實(shí)驗(yàn)室異常為血鈉、血氯降低，尿肌酸增高。熱衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查有低鈉、低氯表現(xiàn)。熱射病患者實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)高鉀、高鈣、血液濃縮，白細(xì)胞增多，血小板減少，肌酐、尿素氮、GPT、LDH、CPK增高，代謝性酸中毒，蛋白尿，ECG示心律失常和心肌損害?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)易患人群在高溫環(huán)境下，較長時間劇烈運(yùn)動或勞動后出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（肌肉痙攣、體溫升高或暈厥、神態(tài)改變等）并排除其他疾病方可診斷。熱痙攣腹痛時

10、需與急腹癥鑒別；熱衰竭需與中毒、出血、外傷性休克等鑒別；熱射病需與食物中毒、化學(xué)中毒、藥物中毒等相鑒別。在診斷中暑時尚需區(qū)分熱衰竭或熱射病，因二者病因雖相似，但發(fā)病機(jī)制及治療卻大相徑庭。（一般而言，中暑多指熱射病。）文獻(xiàn)報(bào)道：熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類型。如得不到及時妥善的救治，死亡率可高達(dá)5%30%。熱射病急救時，降低體溫是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵之一，熱射病的動物實(shí)驗(yàn)表明：發(fā)生熱射病時，單純降低頭部溫度只能使動物休克后存活12分鐘，單純在環(huán)境溫度下降溫可存活7.5分鐘，而使用腹腔冷液降溫的動物可存活95分鐘。為搶救贏得時間，在熱射病的緊急情況下，尤其是患者嚴(yán)重衰竭的循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致其它方法難以迅速降

11、低中心體溫時，腹腔冷液降溫是降低中心體溫的有效手段。1物理降溫：旨在迅速降低深部體溫。脫去患者衣服，吹送涼風(fēng)并噴以涼水或以涼濕床單包裹全身。 以冰水浸泡治療已不再推薦，因發(fā)生低血壓和寒戰(zhàn)的合并癥較多。但如經(jīng)其他方法無法降溫時，亦可考慮此策，但此時需監(jiān)測深部體溫，一旦低于385時需停止冰水降溫，以防體溫過低。3對癥治療：昏迷患者容易發(fā)生肺部感染和褥瘡，須加強(qiáng)護(hù)理；提供必需的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)以促使患者恢復(fù)，保持呼吸道暢通，給予吸氧；積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡；補(bǔ)液速度不宜過快，以免促發(fā)心衰發(fā)生；心力衰竭予以快速效應(yīng)的洋地黃制劑；應(yīng)用升壓藥糾正休克；甘露醇脫水防治腦水腫。激素對治療肺水腫、腦

12、水腫等有一定療效，但劑量過大易繼發(fā)感染，并針對各種合并癥采取相應(yīng)的治療措施。病例（續(xù)）治療經(jīng)過：入院后給予反復(fù)查血常規(guī)、血生化、血凝四項(xiàng)、大小便常規(guī)，心電圖、腹部B超、胸片等；給予吸氧、心電、血壓，血氧飽和度監(jiān)測，記24小時出入量；給予使用冰毯儀降溫、減低代謝、脫水降顱壓、清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、止血、抑酸、護(hù)胃、抗感染、營養(yǎng)心肌、護(hù)肝、護(hù)腎、補(bǔ)液、維持水電酸堿平衡、對癥支持治療。于6月25日給予輸注血小板及冷沉淀，CRRT治療以及血漿置換清除體內(nèi)炎性介質(zhì)、刺激骨髓再生、脫水降顱壓、清除自由基、營養(yǎng)腦細(xì)胞、加強(qiáng)抗感染、止血、抑酸護(hù)胃、護(hù)肝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、護(hù)腎、維持水電、酸堿平衡、補(bǔ)充多種維生素、全身支持治療等綜合搶救措施。同時定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化、血凝四項(xiàng)、血?dú)夥治龅取?月1日給予復(fù)查血凝四項(xiàng)正常，DIC、消化道出血癥狀均得以控制；7月