食品經(jīng)營(yíng)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書

1、食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)衛(wèi)生許許可證申申請(qǐng)書申請(qǐng)單位位（公章章）：申請(qǐng)日期期：保山市衛(wèi)衛(wèi)生局 制填表說(shuō)明明一、填寫寫此表前前，請(qǐng)認(rèn)認(rèn)真閱讀讀有關(guān)法法律及申申報(bào)指南南與受理理規(guī)定，未按要要求提供供申報(bào)材材料的，將不予予以受理理。二、申請(qǐng)請(qǐng)書封面“申請(qǐng)單單位”加蓋公公章。三、申請(qǐng)請(qǐng)書填寫完完畢后連連同申報(bào)報(bào)材料一一并遞交指定定的衛(wèi)生生監(jiān)督機(jī)機(jī)構(gòu)。四、此申申請(qǐng)書為為食品生生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)營(yíng)單位申申請(qǐng)食食品衛(wèi)生生許可證證時(shí)專專用。五、本書書中“地址”是指具具體市縣（區(qū)）鎮(zhèn)路號(hào)。六、本書書中“申請(qǐng)?jiān)S許可項(xiàng)目目”填寫申申請(qǐng)生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范范圍和種種類。七、表中中“法定代代表人”填寫法人人單位的的法定代代表人姓姓名；“負(fù)責(zé)人人”填寫

2、非法法人單位位的主要負(fù)負(fù)責(zé)人姓姓名。八、凡文文字后有有者，應(yīng)應(yīng)當(dāng)選擇擇與申請(qǐng)請(qǐng)相符的的方框中中打“”。九、填寫寫申請(qǐng)表表時(shí)請(qǐng)用用黑色或或藍(lán)色鋼鋼筆填寫寫或打印印，書寫寫工整、清楚，文字要要完整、簡(jiǎn)練，不得涂涂改，空空格處以以“無(wú)”字填寫寫。申請(qǐng)請(qǐng)單位自自行下載載后打印印的申請(qǐng)請(qǐng)表格式式應(yīng)與網(wǎng)網(wǎng)上的申申請(qǐng)表格格式完全全相同，使用AA4紙打打印，不不得自行更更改。所所提供申申報(bào)材料料復(fù)印件件一律使使用A44紙復(fù)印印。十、申請(qǐng)請(qǐng)書一式二二份，其其所提交交材料一一式一份份且加蓋蓋公章。若其所所提交材材料為復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)寫“與原件件相符”且加蓋蓋公章。申請(qǐng)單位位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)法定代表表人負(fù) 責(zé) 人地址電 話話

3、職工人數(shù)數(shù)應(yīng)體檢人人數(shù)固定資產(chǎn)產(chǎn)(萬(wàn)元元)使用面積積(m2)竣工資產(chǎn)產(chǎn)(萬(wàn)元)原衛(wèi)生許許可證號(hào)號(hào)許可項(xiàng)目（一）申申請(qǐng)登記記事項(xiàng)（二）衛(wèi)衛(wèi)生設(shè)施施（三）提提交資料料及保證證書提交資料1、食品品經(jīng)營(yíng)衛(wèi)衛(wèi)生許可可申請(qǐng)書書2、法人人代表或或經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)責(zé)人的資資格證明明復(fù)印件件3、建設(shè)設(shè)項(xiàng)目竣竣工衛(wèi)生生驗(yàn)收認(rèn)認(rèn)可書（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)場(chǎng)所不足足25平平方米的的食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)者可可不提供供）4、經(jīng)營(yíng)營(yíng)場(chǎng)所平平面圖（含衛(wèi)生生設(shè)施和和倉(cāng)庫(kù)）和經(jīng)營(yíng)營(yíng)食品種種類布局局圖5、從業(yè)業(yè)人員健健康體檢檢和衛(wèi)生生知識(shí)培培訓(xùn)證明明復(fù)印件件6、食品品衛(wèi)生質(zhì)質(zhì)量保證證體系的的情況（包括衛(wèi)衛(wèi)生管理理機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生管管理制度度和索證證制度）7、食品品經(jīng)營(yíng)

4、種種類目錄錄及索證證復(fù)印件件8、衛(wèi)生生監(jiān)督機(jī)機(jī)構(gòu)要求求提交的的其他材材料保 證證 書書本申請(qǐng)書書中所申申報(bào)的內(nèi)內(nèi)容和所所附資料料均真實(shí)實(shí)、合法法，如有有不實(shí)之之處，本本人愿負(fù)負(fù)相應(yīng)法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由此此造成的的一切后后果。 申申請(qǐng)單位位（公章）法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日（四）受受理、審審查、核核批登記記事項(xiàng)衛(wèi)生監(jiān)督督機(jī)構(gòu)許可可審 核 科意 見(jiàn)簽字：年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機(jī)構(gòu)專專業(yè)科 室意 見(jiàn)簽 字： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機(jī) 構(gòu)構(gòu)負(fù) 責(zé) 人意 見(jiàn)簽 字： 年 月 日衛(wèi) 生 局負(fù)責(zé)行政政審核科科室意 見(jiàn)簽 字： 年 月 日衛(wèi) 生 局主管領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)意 見(jiàn)簽 字： 年 月 日局 長(zhǎng)長(zhǎng)核

5、 批批簽 字： 年 月 日（五）核核準(zhǔn)登記記事項(xiàng)審批許可可項(xiàng)目： （公章） 年 月 日日發(fā)證日期期及編號(hào)號(hào)：衛(wèi)生許可可證編號(hào)號(hào)：發(fā) 證證 日日 期期：年月 日有 效效 期期 限限：年月 日至至年月 日 食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)衛(wèi)生許許可證申申請(qǐng)書（范本）申請(qǐng)單位位（公章章）：經(jīng)經(jīng)營(yíng)部申請(qǐng)日期期：20006年年月日保山市衛(wèi)衛(wèi)生局 制填表說(shuō)明明一、填寫寫此表前前，請(qǐng)認(rèn)認(rèn)真閱讀讀有關(guān)法法律及申申報(bào)指南南與受理理規(guī)定，未按要要求提供供申報(bào)材材料的，將不予予以受理理。二、申請(qǐng)請(qǐng)書封面面“申請(qǐng)單單位”加蓋公公章。三、申請(qǐng)請(qǐng)書填寫寫完畢后后連同申申報(bào)材料料一并遞遞交指定定的衛(wèi)生生監(jiān)督機(jī)機(jī)構(gòu)。 四、此此申請(qǐng)書書為食品品生產(chǎn)

6、經(jīng)經(jīng)營(yíng)單位位申請(qǐng)食品衛(wèi)衛(wèi)生許可可證時(shí)時(shí)專用。五、本書書中“地址”是指具具體市縣（區(qū)）鎮(zhèn)路號(hào)。六、本書書中“申請(qǐng)?jiān)S許可項(xiàng)目目”填寫申申請(qǐng)生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范范圍和種種類。七、表中中“法定代代表人”填寫法法人單位位的法定定代表人人姓名；“負(fù)責(zé)人人”填寫非非法人單單位的主主要負(fù)責(zé)責(zé)人姓名名。八、凡文文字后有有者，應(yīng)應(yīng)當(dāng)選擇擇與申請(qǐng)請(qǐng)相符的的方框中中打“”。九、填寫寫申請(qǐng)表表時(shí)請(qǐng)用用黑色或或藍(lán)色鋼鋼筆填寫寫或打印印，書寫寫工整、清楚，文字要要完整、簡(jiǎn)練，不得涂涂改，空空格處以以“無(wú)”字填寫寫。申請(qǐng)請(qǐng)單位自自行下載載后打印印的申請(qǐng)請(qǐng)表格式式應(yīng)與網(wǎng)網(wǎng)上的申申請(qǐng)表格格式完全全相同，使用AA4紙打打印，不不得自行行更

7、改。所提供供申報(bào)材材料復(fù)印印件一律律使用AA4紙復(fù)復(fù)印。十、申請(qǐng)請(qǐng)書一式式二份，其所提提交材料料一式一一份且加加蓋公章章。若其其所提交交材料為為復(fù)印件件應(yīng)寫“與原件件相符”且加蓋蓋公章。申請(qǐng)單位位公司司經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)集體法定代表表人李負(fù) 責(zé) 人余地 址址保山市隆隆陽(yáng)區(qū)永永昌鎮(zhèn)和和平路號(hào)電 話話08755-222職工人數(shù)數(shù)5人應(yīng)體檢人人數(shù)3人固定資產(chǎn)產(chǎn)(萬(wàn)元元)15使用面積積106平平方米竣工資產(chǎn)產(chǎn)(萬(wàn)元)8原衛(wèi)生許許可證號(hào)號(hào)無(wú)許可項(xiàng)目飲用水（桶、瓶瓶裝）銷銷售（一）申申請(qǐng)登記記事項(xiàng)（二）衛(wèi)衛(wèi)生設(shè)施施1、冰箱箱1個(gè)；2、冰柜柜2個(gè)；3、食品品架5個(gè)個(gè)4、洗手手消毒池池1個(gè)；5、日常常用衛(wèi)生生設(shè)施（工

8、作衣衣帽、拖拖把、掃掃帚等）。（三）提提交資料料及保證證書提交資料1、食品品經(jīng)營(yíng)衛(wèi)衛(wèi)生許可可申請(qǐng)書書2、法人人代表或或經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)責(zé)人的資資格證明明復(fù)印件件3、建設(shè)設(shè)項(xiàng)目竣竣工衛(wèi)生生驗(yàn)收認(rèn)認(rèn)可書（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)場(chǎng)所不足足25平平方米的的食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)者可可不提供供）4、經(jīng)營(yíng)營(yíng)場(chǎng)所平平面圖（含衛(wèi)生生設(shè)施和和倉(cāng)庫(kù)）和經(jīng)營(yíng)營(yíng)食品種種類布局局圖5、從業(yè)業(yè)人員健健康體檢檢和衛(wèi)生生知識(shí)培培訓(xùn)證明明復(fù)印件件6、食品品衛(wèi)生質(zhì)質(zhì)量保證證體系的的情況（包括衛(wèi)衛(wèi)生管理理機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生管管理制度度和索證證制度）7、食品品經(jīng)營(yíng)種種類目錄錄及索證證復(fù)印件件8、衛(wèi)生生監(jiān)督機(jī)機(jī)構(gòu)要求求提交的的其他材材料保 證證 書書本申請(qǐng)書書中所申申報(bào)的內(nèi)內(nèi)容和所所附資料料均真實(shí)實(shí)、合法法，如有有不實(shí)之之處，本本人愿負(fù)負(fù)相應(yīng)法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由此此造成的的一切后后果。 申申請(qǐng)單位位（公章）法定代表表人（負(fù)負(fù)責(zé)人）簽字：李20066年 月 日（四）受受理、審審查、核核批登記記事項(xiàng)衛(wèi)生監(jiān)督督機(jī)構(gòu)許可可審 核 科意 見(jiàn)簽 字： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機(jī)構(gòu)專專業(yè)科 室意 見(jiàn)簽 字： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督督機(jī) 構(gòu)構(gòu)負(fù) 責(zé) 人意 見(jiàn)簽 字： 年 月 日衛(wèi) 生 局負(fù)責(zé)行政政審核科科室意 見(jiàn)簽