例消化道出血和例深靜脈栓塞抗凝藥及抗血小板藥使用分析病例討論課件

1、11例消化道出血和1例深靜脈栓塞抗凝藥及抗血小板藥使用分析2案例1：低分子肝素鈉+阿司匹林+疏血通+茶堿+激素+未保護(hù)胃黏膜引發(fā)消化道出血患者76歲男性，高血壓史10多年，平素服北京降壓0號(hào)，珍菊降壓片；腦梗塞史7年；吸煙史30多年因腎病綜合癥于10月15日入院，血壓160/109mmHg，雙下肢水腫，總膽固醇7.21mmol/L(3.17-6.17mmol/L)予低分子肝素鈉+疏血通+阿司匹林+甲潑尼龍琥珀酸鈉予低分子肝素鈉40mgqd iH(10月15日-10月28日)疏血通6ml+5%GS100mlqdiv(10月15日-11月3日)甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈推注(10月15日-)另外

2、予氟伐他汀鈉、骨化三醇、碳酸鈣D3，非洛地平、人血白蛋白、單硝酸異山梨、呋塞米、螺內(nèi)酯等治療10月20日，予阿司匹林腸溶片100mgqdpo(10月20日-11月3日)抗血小板聚集將低分子肝素鈉加倍10月27日，予頭孢地尼0.1gtidpo(10月27日-10月30日)抗感染10月28日，將低分子肝素鈉加量至40mgbidiH(10月28日-11月2日)40mgqdiH(11月2日-11月3日)10月29日，查肌酐144umol/L(59-104umol/L)10月30日，患者咳嗽咳痰，胸悶，不能平臥，痰培養(yǎng)示發(fā)酵菌屬，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5gq12hiv(10月30日-)抗感染在抗凝抗

3、血小板激素基礎(chǔ)上再加上茶堿后出現(xiàn)消化道出血10月30日，予二羥丙茶堿0.25gqd v(10月30日-11月1日)0.25gbid v(11月1日-)，氨茶堿0.25g v(10月30日15:10pm)平喘11月3日，出現(xiàn)黑便，停低分子肝素鈉、疏血通、阿司匹林腸溶片11月4日，再次黑便，隱血陽性，予泮托拉唑鈉40mgbidiv(11月4日-)抑酸護(hù)胃，生長(zhǎng)抑素3mgq12h靜脈推泵 (11月4日-11月6日)止血發(fā)生上消化道出血主要原因 (1)10月28日將低分子肝素鈉加量至40mgbidiH(10月28日-11月2日)可能偏大 有血栓栓塞形成傾向的高?；颊咧?，每日一次皮下注射4000AxaI

4、U（0.4ml）治療深靜脈血栓形成，每12小時(shí)按100AxaIU/kg劑量皮下注射一次疏血通抗凝作用優(yōu)于肝素(2)予疏血通6mlqdiv(10月15日-11月3日)，包含地龍和水蛭，具有促纖溶、抑制血小板聚集、溶血栓、抗凝作用，其中水蛭的抗凝作用優(yōu)于肝素和口服抗凝劑疏血通適用于急性期腦梗塞，無瘀血證者禁用(3)予阿司匹林腸溶片100mgqdpo(10月20日-11月3日)，減少血栓素TXA2的合成，抗血小板聚集，可引發(fā)上消化道出血激素和茶堿可引發(fā)消化道潰瘍(4)予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgv(10月15日-)，可引發(fā)消化道潰瘍甚至穿孔 (5)予二羥丙茶堿0.25gqd v(10月30日-11月1

5、日)0.25gbid v(11月1日-)，氨茶堿0.25g v(10月30日15:10pm)，茶堿對(duì)胃腸道有較強(qiáng)的刺激刺激作用，可能引發(fā)消化性潰瘍，并使活動(dòng)性消化性潰瘍出血加重未用質(zhì)子泵抑制劑(6)因高血壓平素服北京降壓0號(hào)，含利血平、二肼苯達(dá)嗪等。因?qū)ξ改c道可能有損傷，故規(guī)定活動(dòng)性潰瘍患者禁用，胃及十二指腸潰瘍患者慎用 (7)患者存在腎病綜合癥、感染、心衰等比較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病作為應(yīng)激原，可造成胃、十二指腸粘膜的急性病變(8)未用質(zhì)子泵抑制劑或胃黏膜保護(hù)劑腎病綜合癥預(yù)防栓塞用藥規(guī)定(1)可給予肝素鈉18753750U皮下注射，每6小時(shí)1次（或可選用低分子肝素），維持試管法凝血時(shí)間于正常一倍(2

6、)也可服用華法林，維持INR于1.52.5(3)抗凝同時(shí)可輔以抗血小板藥，如雙嘧達(dá)莫，或阿司匹林口服對(duì)照上述規(guī)定，通常應(yīng)一種抗凝藥+一種抗血小板藥預(yù)防栓塞:一種抗凝藥+一種抗血小板藥低分子肝素+阿司匹林低分子肝素+雙嘧達(dá)莫華法林+阿司匹林華法林+雙嘧達(dá)莫實(shí)際予低分子肝素鈉40mgbidiH+ 阿司匹林腸溶片100mgqdpo+ 疏血通6mlqdiv低分子肝素鈉劑量偏大疏血通抗凝作用優(yōu)于肝素低分子肝素鈉用于預(yù)防栓塞劑量過大疏血通包含地龍和水蛭，其中水蛭抗凝作用優(yōu)于肝素，疏血通無瘀血證者禁用腎病綜合癥患者預(yù)防栓塞建議低分子肝素鈉40mgqdiH+ 阿司匹林腸溶片100mgqdpo若一定要用疏血通，

7、則建議予疏血通+阿司匹林1例深靜脈栓塞用藥分析患者68歲男性，高血壓史5年，高脂血癥10年，偶爾服用他汀類降脂藥。腰椎間盤突出癥史10多年，偶爾服用非甾體類抗炎藥。吸煙史40年，10支/日，飲酒史3年，白酒150ml/日13年9月20日因右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，腦內(nèi)多發(fā)缺血梗塞灶入院，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。出院后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片、氨氯地平、氟伐他汀鈉緩釋片10月16日行頸動(dòng)脈PCI術(shù)10月29日行左眼結(jié)膜松弛矯正術(shù)10月16日腦血管造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲明顯80%狹窄，行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開口處PCI術(shù)術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片+氯吡格雷10月29日局麻下行左眼結(jié)膜松弛矯正術(shù)10月31日出院后出院后規(guī)律口

8、服阿司匹林、氯吡格雷、氨氯地平、阿托伐他汀鈣10月31日-11月2日，覺右下肢疼痛，自服雙氯芬酸鈉緩釋片75mgqdpo、珍牡腎骨膠囊1粒tidpo予溶栓等治療11月2日，確診右下肢深靜脈血栓形成被收入院予低分子肝素鈉5000uiHq12h抗凝阿司匹林腸溶片100mgqdpo抗血小板聚集銀杏達(dá)莫25ml+NS250mlqdiv活血低分子右旋糖酐氨基酸250mlqdiv改善循環(huán)前列地爾20ugqdiv改善循環(huán)尿激酶20萬u qd靜脈推泵溶栓下肢深靜脈血栓形成的可能原因 (1)存在高脂血癥、吸煙、高血壓等危險(xiǎn)因素(2)10月29日行左眼結(jié)膜松弛矯正術(shù)，可能使血液處于高凝狀態(tài)(3)患者有高脂血癥史1

9、0年，但偶爾服用他汀類降脂藥；有高血壓合并高脂血癥，但直到2013年9月20日才開始口服阿司匹林腸溶片，可使血粘度上升，血管內(nèi)皮受損 不能排除阿司匹林抵抗可能(4)自2013年9月20日之后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片，但仍發(fā)生了深靜脈栓塞，故不能排除阿司匹林抵抗研究估計(jì)發(fā)生率為8%45%，可能是阿司匹林對(duì)血栓素的生物合成不敏感、藥物間的相互作用以及阿司匹林劑量過低等因素相關(guān)不能排除氯吡格雷抵抗(4)自13年10月16日行腦動(dòng)脈PCI術(shù)后規(guī)律服用氯吡格雷，但仍發(fā)生了深靜脈栓塞，故不能排除氯吡格雷抵抗PCI術(shù)后發(fā)生氯吡格雷抵抗的概率為24%，而47%的阿司匹林抵抗患者發(fā)生氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗可能與

10、遺傳因素、劑量因素、個(gè)體吸收和生物轉(zhuǎn)化差異藥物相互作用等因素有關(guān) 雙氯芬酸鈉可能增加阿司匹林抵抗的風(fēng)險(xiǎn)(5)自服雙氯芬酸鈉緩釋片75mgqdpo(10月31日-11月2日)，可能成為誘發(fā)或加重深靜脈栓塞的因素非甾體類抗炎藥可能使血管血栓性不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加應(yīng)避免與其它非甾體抗炎藥合并用藥，而阿司匹林屬非甾體抗炎藥。合用非甾體抗炎藥可能會(huì)因競(jìng)爭(zhēng)性阻滯COX的活性位點(diǎn)而妨礙阿司匹林作用于絲氨酸位點(diǎn)，可能增加阿司匹林抵抗的風(fēng)險(xiǎn)珍牡腎骨膠囊中有止血藥成份(6)自服珍牡腎骨膠囊1粒tidpo(10月31日-11月2日)主要成份為牡蠣、珍珠母碳酸鈣、醋酸鈣、檸檬酸鈣、泛酸鈣，含人體必需的17種氨基酸和鋅、

11、鍶、鑭、錮錳等微量元素其中珍珠母碳酸鈣具有縮短出血時(shí)間、止血的作用，可能有增加或加重栓塞的風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)阿司匹林和氯吡格雷抵抗推薦血小板功能分析儀PFA-100可以在體外快速地檢測(cè)血小板黏附，聚集功能，測(cè)得血小板聚集率50%就可以診斷阿司匹林或氯吡格雷抵抗血小板粘附實(shí)驗(yàn)流式細(xì)胞儀測(cè)定VerifyNow血小板功能檢測(cè)儀血栓彈力圖對(duì)阿司匹林和氯吡格雷抵抗的治療 1. 服用阿司匹林的患者應(yīng)避免同時(shí)使用非甾體抗炎藥2.血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑抗血小板作用肯定，但出血風(fēng)險(xiǎn)較高，價(jià)格也比較貴，且目前沒有口服劑型，主要是住院患者短期應(yīng)用，尚無長(zhǎng)期應(yīng)用證據(jù)3.有報(bào)道說，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿司匹林，是阿司匹林治療的

12、有益補(bǔ)充4.增加氯吡格雷劑量，或改用西洛他唑深靜脈栓塞的藥物治療(1)抗凝治療，低分子肝素鈉每12小時(shí)按100AxaIU/kgiH；同時(shí)口服華法林使INR值在2-3之間后，停低分子肝素鈉，繼續(xù)口服華法林使INR值保持2-3,療程2個(gè)月以上(2)溶栓治療(尿激酶、阿替普酶)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)凝血指標(biāo)如APTT、TT、PT，不超過正常值2倍(3)阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、丹參、右旋糖酐等溶栓治療絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌癥溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）等對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證藥品說明書規(guī)定的尿激酶禁忌癥 禁忌癥陳舊性腦梗死(該患者有陳舊腦梗死)近兩月進(jìn)行過顱內(nèi)手術(shù)因此推薦相對(duì)安全的