第二個講題正本清源回歸血管

1、第二個講題正本清源回歸血管第1頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一循證醫(yī)學文獻等級低高第2頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一Cochrane循證醫(yī)學中心薈萃分析尼莫地平獲得最高級別循證醫(yī)學證據(jù)的支持The Cochrane Library 2007, Issue 4第3頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一2005年Stroke 證據(jù)尼莫地平使認知功能損害減少44% 第一項專門治療皮質(zhì)下血管性癡呆的雙盲隨機對照研究長達一年的認知損害研究*MMSE評分惡化至少3分的患者（%）* P0.01Stroke. 2005; 36: 619-62

2、4第4頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一指南/共識推薦美國神經(jīng)病學會癡呆治療指南低劑量尼莫地平(30mg tid)可以改善記憶功能澳大利亞癡呆治療指南認知功能損害、腦血管病、或腦血管病合并AD患者應用尼莫地平治療可以獲益意大利卒中預防與管理指南尼莫地平改善認知功能和臨床綜合印象血管性認知功能損害的中國專家共識尼莫地平是有循證醫(yī)學證據(jù)、可改善認知功能的藥物之一尼莫地平與抗抑郁藥聯(lián)用可改善血管性抑郁除改善認知外，尼莫地平改善血管性抑郁的療效是否也獲得國際循證的支持？ 第5頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一抑郁: 是一種腦血管病嗎？George S. Al

3、exopoulos, MD紐約康奈爾大學精神病學教授Weill-Cornell老年精神病學研究所創(chuàng)立人血管性抑郁發(fā)展史1905年：Gaupp 報45例“動脈硬化性抑郁”1962年：Post 提出“腦血管病介導的抑郁”1980s： MRI見T2高信號與老年抑郁有關(guān)，特別見于難治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出“血管性抑郁”的概念目前： 多項臨床試驗開展“血管性抑郁”先驅(qū)者第6頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一探索心血管疾病與抗抑郁藥療效之間的關(guān)系Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284Alexo

4、poulos教授早在2004年已發(fā)表相關(guān)研究假設(shè)：血管病變對抑郁患者的治療效果產(chǎn)生不利影響方法：112例老年重性抑郁患者，接受西酞普蘭40mg/日治療8周，用累積疾病評分量表（CIRS）評估血管負擔結(jié)果：血管負擔是老年抑郁患者抗抑郁療效較差的獨立危險因素第7頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一對有血管疾病者，西酞普蘭抗抑郁療效欠佳Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284抑郁未緩解的患者比例緩解天數(shù)有血管負擔無血管負擔P0.008第8頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一2005年循證醫(yī)學證據(jù) 多中心、雙盲、隨機

5、、安慰劑對照臨床試驗101例門診卒中后抑郁患者尼莫地平組：氟西汀尼莫地平30 mg tid 對照組：氟西汀安慰劑使用17題漢密爾頓抑郁評分對患者進行8個月隨訪Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498第一項抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預治療卒中后抑郁的隨機、雙盲研究第9頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平氟西汀組安慰劑氟西汀組74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT= 5運用 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 判斷療效Int Psychoger

6、iatr. 2005 Sep; 17(3):487-498有效率完全緩解率54%27%P=0.006第10頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一臨床困擾血管性抑郁的復發(fā)問題與非血管性抑郁相比，血管性抑郁總的來說預后更差血管性抑郁對抗抑郁藥的反應較差，起效所需時間較長，而且有增高復發(fā)率和再燃的風險抑郁癥狀60%復燃Cerebrovasc Dis ForeignMed Sci, Sep tember 15, 2005Vol 13, No. 9：694第11頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一完全緩解后復發(fā)率尼莫地平組對照組3.7%35.7%40%20%030%

7、10%八個月內(nèi)復發(fā)率，尼莫地平組僅為安慰劑組十分之一9倍P=0.006Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498第12頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一小 結(jié)對血管性抑郁患者，單純的抗抑郁藥治療效果不好尼莫地平從血管角度進行特殊干預，大大提高抗抑郁療效 顯著提高有效率（74% vs 53%, P= 0.028） 顯著提高完全緩解率（54% vs 27%, P= 0.006） 顯著降低復發(fā)率（3.7% vs 35.7%, P= 0.006）Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498應充分重視

8、從血管角度的干預措施第13頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一關(guān)注國際最新研究尼莫地平聯(lián)用抗抑郁藥治療血管性抑郁研究起始日期：2008年8月估計結(jié)束日期：2010年8月美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH） 第14頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一對臨床經(jīng)常所提問題的總結(jié)臨床實踐中無法評價尼莫地平改善認知的療效，用藥前后看不出區(qū)別尼莫地平與其他CCB是否可以聯(lián)用？尼莫地平的具體用法用量如何？第15頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一認知功能損害進展緩慢，癥狀隱匿隨年齡增長，認知功能的衰退是個必然過程，腦血管病將大大加速這個進程其他慢性疾

9、病 VS 認知功能損害高血壓/高血糖等：主要損害的是臟器，心、腦、腎等器質(zhì)性損害的癥狀明顯認知功能損害：損害的是思維、精神，進展緩慢，癥狀隱匿更易被忽視，難以評估第16頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一怎樣的治療才算可行、有效？逆轉(zhuǎn)認知功能損害？延緩進展也是一種療效循證醫(yī)學證據(jù)可為我們提供關(guān)于療效判定的重要參考停止認知功能損害？延緩認知功能損害？第17頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一健康血管病變癡呆死亡認知損害神經(jīng)病變卒中防重于治，尼莫地平可從源頭遏制和延緩認知功能損害的發(fā)生尼莫地平 延緩癡呆的發(fā)生美金剛多奈哌齊第18頁，共37頁，2022年，5月

10、20日，8點32分，星期一可通過專業(yè)量表評估尼莫地平的療效2007年科克倫薈萃分析納入的研究中，采用以下量表評估尼莫地平改善認知的療效：Ban 1990 MMSEDorn 1985 數(shù)字符號測驗Ferrario 1993 Randt記憶測驗Fischhof 1989 簡短認知行為測驗( SKT )Morich 1996 MMSEPantoni 2000 MMSETobares 1989 老年臨床評定量表(SCAG)認知功能域匯總以上試驗，尼莫地平可有效改善血管性、退行性、混合性癡呆患者的認知功能（P0.00001）The Cochrane Library 2007, Issue 4第19頁，共

11、37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一尼莫地平對皮質(zhì)下血管性癡呆的療效和安全性的隨機臨床對照研究Stroke. 2005; 36: 619-624尼莫地平延緩認知功能下降44%MMSE尼莫地平延緩總體衰退評分下降46%GDSGDS:總體衰退量表SCAG:老年臨床評定量表尼莫地平明顯改善 SCAG評分7.8分 (P0.0001)SCAG第20頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一推薦采用對輕度認知功能損害更為敏感的MoCA量表來評估療效 操作簡單，患者易于接受 測試快捷，用時約10min篩查輕度認知損害，較MMSE靈敏度高且特異性好第21頁，共37頁，2022年，5

12、月20日，8點32分，星期一尼莫地平改善認知能損害的各種癥狀（研究薈萃：4104例患者治療12周后）Eur. J. Clin. Res. 7. 205-215, 1995n=4104(明顯改善的病人%）第22頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一尼莫地平早期干預，防重于治選擇性作用于腦血管，對血管性認知損害的干預不是對癥治療，而是針對血管病因的干預在腦血管病變階段，患者可能還沒有出現(xiàn)認知功能損害的明顯癥狀，因而可能難以覺察到主觀的“癥狀改善”實際上，腦血管病患者本來極有可能發(fā)生的認知損害已通過血管干預被延緩了因此，尼莫地平是從源頭上延緩和遏制患者認知損害的發(fā)生 尼莫地平的作用

13、機理和干預階段決定了其防重于治的臨床效果第23頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一認知功能損害的發(fā)生和治療都需要長期的過程缺鈣問題隨年齡增長而凸顯從年輕時開始補鈣預防日后缺鈣帶來的并發(fā)癥預防遠期可預知疾病狀態(tài)的典型案例認知損害隨腦血管病進程而凸顯從早期階段開始血管干預延緩認知功能損害的發(fā)生尼莫地平血管干預補鈣第24頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一醫(yī)生提問臨床實踐中無法評價尼莫地平改善認知的療效，用藥前后看不出區(qū)別尼莫地平與其他CCB是否可以聯(lián)用？尼莫地平的具體用法用量如何？第25頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一CCB是臨床最常

14、用的降壓藥種類認知/抑郁與心腦血管疾病密切相關(guān)尼莫地平的應用越來越普遍臨床思考尼莫地平與其他CCB可以聯(lián)合使用嗎第26頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一擴張腦血管尼莫地平+其他CCB如何 作用機理上看：聯(lián)用并不沖突同時提供心、腦保護作用更全面尼莫地平硝苯地平等擴張冠狀動脈、擴張末梢動脈血管全血管床覆蓋第27頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一硝苯地平控釋片說明書與其它降壓藥*合用會加強硝苯地平的降壓作用* 降壓藥：主要通過降低外周阻力降低血壓第28頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一尼莫地平片說明書與其他降壓藥物合并應用可能增加降壓

15、效果第29頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一先來澄清一個問題：尼莫地平屬于降壓藥嗎？中國高血壓防治指南（2005年修訂版）美國高血壓防治指南（JNC-7）指南未將尼莫地平列入二氫吡啶類CCB降壓藥NO！第30頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一證明尼莫地平與其他降壓藥聯(lián)用有效性與安全性的最新循證證據(jù)Data on file.Bayer前瞻性、多中心、觀察性臨床研究研究人員：中國 墨西哥 189名研究者樣本量： 1351例入選研究目的：檢驗尼莫地平對改善老年人認知功能的安全性、耐受性和有效性第31頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一合

16、并用藥情況阻滯劑：3.5%ACE抑制劑：11.7%二氫吡啶類CCB：22.4% CCB硝苯地平是第二個頻繁聯(lián)合使用的藥物，僅次于乙酰水楊酸，占14.1%第32頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一尼莫地平聯(lián)用降壓藥安全性結(jié)果聯(lián)用后安全性非常好/好患者高達87.2%第33頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一尼莫地平與其他CCB聯(lián)合使用對血管和神經(jīng)的雙重保護作用改善認知功能和抑郁主要擴張腦血管，改善缺血腦組織的血流，可治療血管性頭暈頭痛與其它CCB作用靶點不同，聯(lián)合使用時不易引起低血壓全血管床保護可為患者帶來更大獲益第34頁，共37頁，2022年，5月20日，8點32分，星期一醫(yī)生提