急性中毒的救治課件

1、2022/9/25急性中毒的救治2022/9/24急性中毒的救治2022/9/2522014年2月，國家衛(wèi)計委報告：2013年全國食物中毒事件152起，中毒5559人，死亡109人。急性中毒是我國全部疾病死因的第5位2022/9/2422014年2月，國家衛(wèi)計委報告：20132022/9/253中毒概念進入人體的化學物質達到中毒量產生組織和器官損害引起的全身疾病稱為中毒（poisoning）。引起中毒的化學物質稱為毒物（poison）。2022/9/243中毒概念進入人體的化學物質達到中毒量產生2022/9/254中毒機制 局部刺激和腐蝕組織和器官缺氧麻醉作用抑制酶的活力干擾細胞或細胞器功能竟

2、爭相關受體2022/9/244中毒機制 局部刺激和腐蝕2022/9/255皮膚黏膜眼部神經系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)急性中毒臨床表現2022/9/245皮膚黏膜眼部神經系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿2022/9/2562022/9/246急性中毒的救治課件急性中毒的救治課件 急性中毒的救治課件急性中毒的救治課件2022/9/2512急性中毒的治療2022/9/2412急性中毒的治療2022/9/2513治療原則脫離中毒環(huán)境緊急復蘇和對癥支持阻止毒物繼續(xù)吸收 清除已吸收毒物 特效解毒劑應用 防止并發(fā)癥2022/9/2413治療原則脫離中毒環(huán)境2022/9/2514 緊急復蘇和對癥支持

3、CPR呼吸道維持呼吸循環(huán)功能保護肝腎腦功能 ,保持水電解質酸堿平衡抗驚厥2022/9/2414 緊急復蘇和對癥支持CPR2022/9/2515立即終止毒物接觸撤離現場清洗2022/9/2415立即終止毒物接觸撤離現場2022/9/2516阻止毒物繼續(xù)吸收 催吐 物理法 藥物法洗胃導瀉灌腸禁忌：昏迷、驚厥、休克、腐蝕物、無嘔吐反射禁忌：強腐蝕物、食管靜脈曲張并發(fā)癥：胃穿孔、胃出血，吸入性肺炎，窒息2022/9/2416阻止毒物繼續(xù)吸收 催吐禁忌：昏迷、驚厥2022/9/2517促進已吸收的毒物排出補液、強化利尿和改變尿液酸堿度供氧血液凈化血液透析 腹膜透析 血液灌流 換血或成份輸血療法 血漿置換

4、 連續(xù)性動靜脈血液透析過濾 血液透析+血液灌流 2022/9/2417促進已吸收的毒物排出補液、強化利尿和改2022/9/2518解毒藥有些藥物對某些中毒具有特殊的解毒作用，如金屬及其化合物中毒用二巰丙醇（BAL）、依地酸鈣鈉（EDTA CaNa2）。有機磷農藥中毒用氯磷定、阿托品。亞硝酸鹽等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥用亞甲藍（美藍）等。 2022/9/2418解毒藥有些藥物對某些中毒具有特殊的解毒2022/9/2519常見毒物中毒的拮抗劑2022/9/2419常見毒物中毒的拮抗劑急性中毒的救治課件2022/9/2521對癥治療維持生命體征的穩(wěn)定，保證有足夠的尿量，保護重要臟器的功能。營養(yǎng)支持

5、，保證熱卡的供應，維持水、電解質、酸堿平衡。防治感染。 腦水腫、肺水腫、心衰、腎衰、呼吸衰竭、抽搐、疼痛、發(fā)熱等處理。 2022/9/2421對癥治療維持生命體征的穩(wěn)定，保證有足夠2022/9/2522急性中毒預后判斷影響預后的因素 中毒途徑：血液呼吸道消化道皮膚 毒物劑量：越大越危險 潛伏期：越短越差 毒物損傷中樞及心、肺、肝、腎等器官和造血系統(tǒng)，預后差 中毒就診時間越長越差 2022/9/2422急性中毒預后判斷影響預后的因素2022/9/2523總結不同毒物中毒機制、臨床表現不同，部分中毒有特效解毒劑。不明病因的多系統(tǒng)損害、嗜睡、精神癥狀、奇怪行為、外傷、心律失常、代謝性酸中毒要想到中毒

6、的可能。職業(yè)性中毒或三人以上的集體中毒要及時上報。及時留取標本。有機磷中毒要注意早期洗胃、導瀉、復能劑、阿托品化，保持呼吸道通暢。與病人或家屬病情交流要留有余地。2022/9/2423總結不同毒物中毒機制、臨床表現不同，部2022/9/2524有機磷中毒2022/9/2424有機磷中毒2022/9/2525中毒機制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡2022/9/2425中毒機制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持2022/9/2526臨床表現急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣

7、癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經系統(tǒng)癥狀中間型綜合征（intermediate syndrome) 遲發(fā)性多發(fā)神經病(delayed polyneuropathy)2022/9/2426臨床表現急性膽堿能危象：2022/9/2527毒蕈堿樣癥狀副交感神經末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強。臨床表現：多汗，流淚、流涕 、流涎、口吐白沫，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，大小便失禁，視物模糊、瞳孔縮小，心率減慢，咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡。2022/9/2427毒蕈堿樣癥狀副交感神經末梢興奮：平滑肌2022/9/2528

8、煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強直性痙攣 全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維 釋放兒茶酚胺血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌2022/9/2428煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭2022/9/2529中樞神經系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后：出現頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等。2022/9/2429中樞神經系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后：2022/9/2530急性有機磷農藥中毒可分為輕、中、重三級： 輕度：M樣癥狀 5070% 中度：M+N樣癥

9、狀 3050% 重度：M+N+CNS癥狀 30%2022/9/2430急性有機磷農藥中毒可分為輕、中、重三級2022/9/2531局部損害過敏性皮炎、水皰、剝脫性皮炎結膜充血2022/9/2431局部損害過敏性皮炎、水皰、剝脫性皮炎2022/9/2532膽堿能危象Acute cholinergic crisis ACC 在急性有機磷中毒患者具有M、N、CNS表現并出現肺水腫，以及中樞神經系統(tǒng)表現如意識障礙等嚴重情況。2022/9/2432膽堿能危象Acute choliner2022/9/2533反跳少數有機磷中毒患者經搶救治療癥狀明顯好轉后，膽堿能危象重現，致使病情急驟惡化，甚至死亡。多發(fā)生

10、在中毒后2-8天。反跳早期出現面色蒼白、精神萎糜、皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、肌束震顫，但很快出現嚴重癥狀，如肺水腫、心肌病、心衰、腦水腫、呼吸停止。2022/9/2433反跳少數有機磷中毒患者經搶救治療癥狀明2022/9/2534反跳原因1、毒物清除不徹底，使毒物持續(xù)被吸收。2、特效解毒藥使用劑量不足，停藥過早。3、毒物代謝產物的再吸收（樂果、甲胺磷、敵敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷等）。4、毒物經肝膽管進入膽囊內，在膽囊收縮時隨膽汁進入腸道而被吸收。 2022/9/2434反跳原因1、毒物清除不徹底，使毒物持續(xù)2022/9/2535中間型綜合征(IMS)IMS (intermediate syndr

11、ome) 是AOPP中發(fā)生在急性膽堿 能危象癥狀消失之后，遲發(fā)性周圍性神經病發(fā)生之前的一組以肌無力、麻痹為突出表現的綜合征。臨床上常因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而病死率高，近年來愈來愈受到重視。 2022/9/2435中間型綜合征(IMS)IMS (int2022/9/2536中間型綜合征與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸后功能有關。常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復后1-4天。表現為頸屈肌、腦神經支配肌、肢體近側肌和呼吸肌癱瘓。通常4-18天緩解，嚴重者發(fā)生呼衰死亡。2022/9/2436中間型綜合征與膽堿酯酶受到長期抑制，影2022/9/2537的分級診斷標準輕型:出現屈頸肌、四肢近端肌肉無

12、力和(或)部分顱神經支配的肌肉無力。重型:出現呼吸肌麻痹和(或)因第及第對顱神經支配肌肉的無力引起上氣道通氣障礙者。2022/9/2437的分級診斷標準輕型:出現屈2022/9/2538遲發(fā)性多發(fā)神經病(OPIDP)多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生。出現感覺、運動型多發(fā)性神經病變表現。主要累及肢體末端，下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。與殺蟲劑抑制神經靶酯酶并使其老化有關。2022/9/2438遲發(fā)性多發(fā)神經病(OPIDP)多在急性2022/9/2539明確的有機磷化合物急性中毒治愈后23周內出現明顯周圍神經損害征象。感覺障礙往往先于運動障礙出現，受累肢體遠端可有麻木、疼痛等各種感覺異常，兩側對稱，深

13、、淺感覺障礙均可受損。下肢運動障礙多重于上肢，有不同程度的垂足垂腕，肌張力減低，遠端肌無力重于近端，可伴有肌萎縮。發(fā)病率11.11%。遲發(fā)性多發(fā)神經病(OPIDP)2022/9/2439明確的有機磷化合物急性中毒治愈后232022/9/2540遲發(fā)性猝死 AOPP經搶救好轉，病情恢復時，突然發(fā)生的電擊式死亡。發(fā)生于中毒后315天。多見于口服中毒患者。有機磷對心臟的遲發(fā)性毒作用。 心電圖表現QT延長、各種心律失常及ST-T的改變。常發(fā)生尖端扭轉室速誘發(fā)室顫而致猝死。2022/9/2440遲發(fā)性猝死 AOPP經搶救好轉，病情恢2022/9/2541實驗室檢查全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值1

14、00%） 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機磷代謝產物的測定 對硫磷對硝基酚 敵百蟲三氯乙醇2022/9/2441實驗室檢查全血膽堿脂酶活力測定（ChE2022/9/2542診斷與鑒別診斷毒物接觸史：有口服或接觸有機磷酸酯類殺蟲劑史。典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌肉顫動和意識障礙等。實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力測定。除外中暑、急性胃腸炎、腦炎。必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別。了解有無其它殺蟲劑混合中毒。2022/9/2442診斷與鑒別診斷毒物接觸史：有口服或接觸2022/9/2543有

15、機磷中毒治療緊急處理清除毒物應用解毒藥膽堿酯酶復能藥抗膽堿藥對癥處理血液凈化治療其它并發(fā)癥治療2022/9/2443有機磷中毒治療緊急處理2022/9/2544緊急處理重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機輔助通氣，清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧。腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質激素。2022/9/2444緊急處理重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸2022/9/2545清除毒物 離開現場 清理毒物 清洗皮膚 洗胃 導瀉2022/9/2445清除毒物 清洗皮膚 洗胃 導2022/9/2546關于洗胃不應局限于46小時內。 只要從患者呼出的氣體中能聞到大蒜味，就要洗胃。 洗胃是否徹底，以洗出液中無有機磷氣味為

16、依據。 可用清水、1鹽水、2碳酸氫鈉溶液。 注意：洗胃時，2NaHCO3對敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）；1:5000高錳酸鉀對硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對氧磷或馬拉氧磷）2022/9/2446關于洗胃不應局限于46小時內。 注意2022/9/2547解毒治療 復能藥（重活化劑）解毒劑種類 抗膽堿藥 復方制劑解毒劑應用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復2022/9/2447解毒治療2022/9/2548膽堿酯酶復能劑肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性。常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 雙復磷DMO4 ，雙解磷TMB4膽堿酯酶復能藥對解除煙堿樣毒性作用明顯

17、。PAM-I、PAM-Cl對內吸磷、對硫磷、甲胺磷療效好。DMO4對敵百蟲、敵敵畏療效好。ChE復能劑對中毒后24-48h后已老化的無復活作用。2022/9/2448膽堿酯酶復能劑肟類化合物能使被抑制的膽2022/9/2549氯磷定可肌內注射，亦可靜脈注射，一般推薦肌內注射，如有休克時可緩慢靜脈注射（約10分鐘）。0.5克氯磷定肌內注射，可使血藥濃度達到4mg/ml, 最佳血藥濃度為914mg/ml, 所以維持量每次1.0克較為合適。其半衰期為1.01.5小時，故初始治療時可每2小時給藥1次，同時監(jiān)測膽鹼酯酶活性，達到50%60%(全血膽鹼酯酶)停藥觀察。2022/9/2449氯磷定可肌內注射

18、，亦可靜脈注射，一般推2022/9/2550氯磷定用量輕度：首次0.50.75g，肌肉注射；必要時24h重復一次，膽鹼酯酶活力穩(wěn)定在50%以上2天后停藥。中度：首次0.751.5g，肌肉注射；以后12h重復一次，每次0.51g，膽鹼酯酶活力穩(wěn)定在50%以上2天后停藥。重度：首次22.5g，肌肉注射；1h后重復1g，以后每2h給1g，前10小時不少于67g，膽鹼酯酶活力穩(wěn)定在50%以上2天后停藥。2022/9/2450氯磷定用量輕度：首次0.50.75g2022/9/2551（碘）解磷定含肟量少，療效低，靜脈注射過快抑制呼吸中樞，國外已淘汰，國內已少用。2022/9/2451（碘）解磷定含肟量少

19、，療效低，靜脈注射2022/9/2552抗膽堿藥阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統(tǒng)的作用（對中樞作用弱）。對抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對煙堿樣癥狀、恢復膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效。應及時、足量、反復使用。嚴重心動過速、高熱慎用。阿托品中毒：瞳孔擴大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留。治療最理想是膽堿酯酶復能藥、阿托品/長托寧二藥合用。阿托品化肺部啰音消失皮膚干燥口干瞳孔較前擴大心率增快2022/9/2452抗膽堿藥阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神2022/9/2553阿托品用量2022/9/2453阿托品用量2022/9/2554中樞抗膽堿藥常用東莨菪堿和苯那辛。這類

20、藥物對中樞神經M-chR和N-chR均有明顯作用。故有較強的中樞作用。因此，它既能較好地對抗M樣癥狀，又能較好地減輕或消除CNS癥狀（燥動不安、驚厥和呼吸中樞抑制）。但除東莨菪堿外，其它藥物對抗外周的作用比阿托品弱。2022/9/2454中樞抗膽堿藥常用東莨菪堿和苯那辛。2022/9/2555中樞、外周性抗膽堿藥最近新研制一種抗膽堿能藥鹽酸戊乙奎醚(又稱長托寧)。2022/9/2455中樞、外周性抗膽堿藥最近新研制一種抗膽2022/9/2556長托寧系新型選擇性膽堿藥，能通過BBB進入腦內。它能阻斷乙酰膽堿對腦內M受體和N受體的激動作用。能較好地拮抗有機磷毒物（農藥）中毒引起的CNS癥狀，如驚

21、厥、中樞呼吸循環(huán)衰竭和煩躁不安等。在外周也有較強的阻斷乙酰膽堿對M受體的激動作用。對M2受體無明顯作用，故對心率無明顯影響；對外周N受體無明顯拮抗作用。2022/9/2456長托寧系新型選擇性膽堿藥，能通過BBB2022/9/2557藥代動力學約0.56小時血藥濃度達峰值。消除半衰期約為6-8小時。主要由尿和糞便排泄。首次應同時應用阿托品！ IV1min起效，IM15-20min起效。2022/9/2457藥代動力學約0.56小時血藥濃度達峰值2022/9/2558適應癥用于有機磷毒物（農藥）中毒急救治療。中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。2022/9/2458適應癥用于有機磷毒

22、物（農藥）中毒急救治2022/9/2559用法用量肌肉注射，根據中毒程度選用首次用量。輕度中毒 1-2mg(支)，必要時伍用氯解磷定1/2-1支。中度中毒 2-4mg(支)，同時伍用氯解磷定1-2支。重度中毒 4-6mg(支)，同時伍用氯解磷定2-3支。首次應同時應用阿托品！2022/9/2459用法用量肌肉注射，根據中毒程度選用首2022/9/2560長托寧救治有機磷中毒的用法用量 中毒程度首次用藥劑量（mg/人）重復用藥劑量（mg/人） 長托寧 氯磷定長托寧氯磷定 輕 度 1201000 10500 中 度 2410001500 125001000 重 度 4615002500 23100

23、015002022/9/2460長托寧救治有機磷中毒的用法用量首次用藥2022/9/2561復方制劑 解磷注射液是一種既有較強的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復方制劑阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg。能活化被有機磷農藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用。輕度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重復用藥35次。2022/9/2461復方制劑 解磷注射液2022/9/2562停藥及出院標準中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復至60%以上（含60%）,可停藥觀察。停藥1224小時,如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院。重度中毒者，通常停藥觀察37天再出院。2022/9/2462停藥及出院標準中毒癥狀基本消失和全血C2022/9/2563對癥治療保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能。肺水腫時用阿托品，休克時用升壓藥，腦水腫時用脫水劑和糖皮質激素治療。維