持續(xù)植物狀態(tài)

1、持續(xù)植物狀態(tài)診療常規(guī)（2011版）持續(xù)植物狀態(tài)是指因顱腦外傷或非外傷性病因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)持續(xù)1月以上，臨床表現(xiàn)為患者對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視覺追蹤，可有自發(fā)無意義苦笑，對(duì)痛刺激有回避動(dòng)作，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒-睡眠周期的一組疾病。相當(dāng)于中醫(yī)尸厥病范圍。一、診斷本病參照1996年2001年我國在南京召開持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate,PVS）診斷標(biāo)準(zhǔn)專家討論會(huì)，制定植物狀態(tài)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1996年4月我國召開持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentve

2、getativestate,PVS）診斷標(biāo)準(zhǔn)專家討論會(huì),制定植物狀態(tài)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:、認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令。、保持自主呼吸和血壓。、有睡眠、覺醒周期。、無理解和語言表達(dá)能力。、能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼。、可有無目的性的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)。、丘腦下部及腦干功能基本保存。大會(huì)同時(shí)明確植物狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月即為PVS。二、中醫(yī)治療1、應(yīng)急措施持續(xù)植物狀態(tài)治療過程中，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及生命。對(duì)此我們應(yīng)積極采取措施救治。（1）、患者出現(xiàn)惡心、噴射狀嘔吐、煩躁不安、血壓大幅度波動(dòng)、球結(jié)膜水腫等癥狀（顱內(nèi)壓明顯增高）時(shí)，應(yīng)積極給與脫水降顱壓治療，必要時(shí)行手術(shù)清除血腫、去骨瓣減壓等處理，避免

3、長時(shí)間顱壓增高而導(dǎo)致腦疝或腦干損傷,減少后期康復(fù)困難。（2）、嚴(yán)重的感染是危及患者生命的重要因素之一，對(duì)此除積極中醫(yī)藥調(diào)治外，應(yīng)積極給與有效的抗感染治療。（3）、對(duì)合并有原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病者,需積極采取措施予以控制,避免其對(duì)重要器官損害。（4）、出現(xiàn)脫證的患者可以選擇使用具有扶正作用的中藥注射液，如生麥注射液、參附注射液、參脈注射液等，必要時(shí)可給與多巴胺、芬妥拉明等血管活性藥物治療。（5）、腹氣不通，大便秘結(jié)者，可灌服或鼻飼星蔞承氣湯或大承氣湯，每日一劑，分兩次灌服或鼻飼。2、辨證治療1）、氣虛血瘀，腦竅閉塞:主癥：神志不清,昏聵不識(shí)人，靜臥不動(dòng)，七竅失司，肢體失用，便溺不知。次癥：

4、睜眼昏憒,安靜不動(dòng)，顏面少澤，自汗便溏，肌肉萎縮，肢體軟癱，肌膚干燥脫屑，或肌膚加錯(cuò)、脫屑，肌肉消瘦唇淡無華，舌淡紫、邊有齒痕，無苔或花剝苔，脈細(xì)澀；（1）、三維促醒治療法之一：中藥治療治法：開竅醒神、補(bǔ)氣活血方藥：促醒一號(hào)（由麝香、丹參、石菖蒲、生黃芪等組成）加減。氣虛明顯甚于血瘀者，加太子參、炒白術(shù)、肉豆蔻以增加補(bǔ)氣養(yǎng)血之效。瘀血甚于氣虛者，加丹參、桃仁、紅花、仙鶴草以增加活血化瘀之效。中成藥采用醒腦靜注射液（大理藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，藥物批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z53021640、黃芪注射液（成都地奧九泓制藥廠生產(chǎn)，藥物批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z51021776）靜脈注射用法：醒腦靜注射液靜脈滴注：成人

5、20ml/次，每日1次；小兒4ml/次，每日1次。使用時(shí)用5-10%葡萄糖或氯化鈉注射液稀釋。黃芪注射液靜脈滴注：成人20ml/次，每日1次;小兒劑量是0.4-0.6ml/kg/日，每日1次,使用時(shí)用5-10%葡萄糖或氯化鈉注射液稀釋。療程:10天為一個(gè)療程，休息1周，開始第二個(gè)療程。吹鼻醒（由豬牙皂、牛黃、山萘等組成）治則：醒腦開竅用法：將藥物粉末吹入鼻腔少許，每次于靜脈輸液的最后三天開始用，每天1次，連續(xù)用三天。（2）、三維促醒治療法之二：針刺治療針刺促醒：采用頭穴與體穴相結(jié)合，以醒神開竅為法則的針刺治療。主穴：第一組：神庭、本神、人中、涌泉、百會(huì)。第二組：四神聰、印堂、素髎、勞宮。配穴：

6、第一組：內(nèi)關(guān)、神門、膻中、中脘、氣海、血海。第二組：天樞、關(guān)元、足三里、三陰交、太溪。以上主穴、配穴兩組穴位分別交替使用，主穴施以強(qiáng)刺激，氣海、血海、三陰交、太溪用補(bǔ)法，余穴平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘。（3）、三維促醒治療法之三：運(yùn)動(dòng)療法推拿治療：分醒腦開竅手法、益氣活血手法和舒筋活絡(luò)手法三部分施行，以益氣活血手法為主。醒腦開竅手法，以刺激頭面部腧穴和十宣、十二井、合谷、內(nèi)關(guān)等開竅醒神的穴位和督脈為主，手法刺激強(qiáng)度大。具體操作如下：開天門，推坎宮，分推額陰陽，掌根按前額、分推頭部五經(jīng)。點(diǎn)按百會(huì)、四神聰、前頂、后頂各1分鐘至皮膚潮紅。按揉翳風(fēng)、風(fēng)府、率谷、啞門、太陽各1分鐘至皮膚潮紅。掌合側(cè)指交替叩

7、前額及頭部，拿風(fēng)池結(jié)束，每次10分鐘，每日1次，每周治療6次。益氣活血手法，以胸腹部、背俞穴和陽明經(jīng)循行部位為主，選用背俞穴、華佗夾脊穴和督脈穴及肝腎經(jīng)穴位，手法宜輕柔緩和。具體操作如下：胸部施用旋轉(zhuǎn)摩法，沿肋間分推，點(diǎn)膻中，掌摩全腹，推腹部三線，點(diǎn)揉中脘、神闕、氣海、關(guān)元穴各1分鐘，背腰部施掌根揉法，用一指禪推法推雙側(cè)膀胱經(jīng)第一側(cè)線，點(diǎn)按華佗夾脊穴，并捏脊，直擦督脈及背部兩側(cè)膀胱經(jīng)第一側(cè)線，橫擦腎俞、命門，以皮膚發(fā)熱為度，以拍法結(jié)束，每次20分鐘，每日1次，每周治療6次。舒筋通絡(luò)手法，用滾法、揉法等作用于四肢腰背肌肉，再對(duì)關(guān)節(jié)做輕柔緩和的屈伸法、拔伸法、搖法等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以降低肌張力，防止關(guān)節(jié)

8、痙攣畸形、肌肉萎縮、血栓形成。具體操作如下：上肢部：滾、揉肩關(guān)節(jié)及上肢內(nèi)外側(cè)，配合上肢外展和肘關(guān)節(jié)伸屈的被動(dòng)活動(dòng)；點(diǎn)揉肩髎、臂臑、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、勞宮穴；搖肩、肘、腕關(guān)節(jié)，搓肩至腕；對(duì)手指屈曲攣縮者活動(dòng)關(guān)節(jié)，搓手指，用捻法，拔伸手指；搓抖上肢結(jié)束。下肢部：滾、揉臀部及下肢后側(cè)，配合下肢后伸的被動(dòng)活動(dòng)；滾、揉腹股溝處及下肢前側(cè)，配合髖關(guān)節(jié)前屈的被動(dòng)活動(dòng)；滾臀及下肢外側(cè)部，點(diǎn)揉環(huán)跳、巨髎、髀關(guān)、承扶、殷門、邁步、委中、承山、陽陵泉、解溪、昆侖穴；拿下肢，搖髖、膝、踝關(guān)節(jié)，屈伸踝關(guān)節(jié)，點(diǎn)按涌泉；對(duì)跟腱攣縮者，施于彈拔法；對(duì)足內(nèi)外翻，足下垂等，采用相應(yīng)的拔伸按壓等法。每次10分鐘，每日

9、1次，每周治療6次。功能訓(xùn)練：持續(xù)植物狀態(tài)病情平穩(wěn)后每天睡眠10h,練習(xí)站立,坐輪椅，各種活動(dòng)治療。站立和坐位練習(xí)時(shí)要使用支具、固定帶,幫助頭、頸、肩、髖、膝部支持在正常的位置;練習(xí)站立時(shí)緩慢升起到站立位,固定帶要柔軟堅(jiān)固,起到固定又不損傷的作用。站立和坐位練習(xí),對(duì)改善持續(xù)植物狀態(tài)的呼吸、循環(huán)、消化泌尿系統(tǒng)功能,增強(qiáng)骨關(guān)節(jié)承重能力是很重要，運(yùn)動(dòng)要輕柔,循序漸進(jìn)。理療：包括經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平的醒腦開竅治療，中頻的舒筋通絡(luò)治療。（4）、五感刺激治療法：康復(fù)醫(yī)師和患者家屬相配合，進(jìn)行各種感覺刺激刺激性康復(fù)治療。視覺刺激：利用視覺刺激以喚醒休眠的大腦皮層細(xì)胞，提高患者大腦皮層細(xì)胞的興奮性。在患者的面前放置色彩明

10、艷的彩色圖片、張貼畫和熟悉的照片,在放置圖片時(shí)要對(duì)患者講述圖片的內(nèi)容或?qū)颊咧v述、回憶照片的內(nèi)容、情景等以勾起患者的思維,刺激其大腦皮層細(xì)胞。除正常人的睡眠時(shí)間外,給自然光線照射及手電光加強(qiáng)照射。自然光線照射以每天正常日光照射即可；手電加強(qiáng)照射6次/d,往返10次，照射部位頭部側(cè)面和正面。聽覺刺激：采用帶耳機(jī)的收錄機(jī),分別在清晨、下午、晚間給予播放音樂及各種廣播或根據(jù)患者以前的愛好播放一些錄制的節(jié)目,錄制患者最親密對(duì)象的聲音，音量以45dB或常人聽清楚為宜。以患者最親愛的人如父母、妻兒叫他的名字、稱呼或昵稱，叫他：“醒醒，睜開眼”等具有鼓勵(lì)、刺激性的語言，6次/d，每次持續(xù)lOmin?；颊叩挠H

11、人在患者耳邊讀他喜歡聽的文章，念他難忘的事和物2次/d，每次1520min。味覺刺激：患者面部的表情變化是一個(gè)用于判斷患者味覺刺激是否有效的指示。像其他感覺形式一樣，味覺刺激的強(qiáng)度是重要的。我院科研組用醋、檸檬汁、芥末油、醬油、紅辣椒和鹽等物質(zhì)作為味覺刺激治療劑，通過對(duì)味覺的強(qiáng)烈刺激提高患者的神經(jīng)反應(yīng)性，激活休眠腦細(xì)胞。對(duì)于有氣管切開后插管的患者，則多用一些易揮發(fā)的液體刺激劑，如芥末油、辣椒油、醋等，避免了患者出現(xiàn)意外事件。味覺刺激治療，每天保持23次。嗅覺刺激：對(duì)于嗅覺刺激，應(yīng)用薄荷油、芥末油、大蒜、強(qiáng)烈的香水等作為刺激治療劑。在治療的過程中，如果患者出現(xiàn)表情改變或企圖避讓時(shí)，表明已經(jīng)獲得了

12、刺激。對(duì)嗅覺的刺激，通過嗅神經(jīng)直接傳入大腦，引起大腦應(yīng)激反應(yīng)，刺激大腦對(duì)受損組織進(jìn)行修復(fù)。嗅覺刺激治療，每天保持23次，與味覺刺激治療同步進(jìn)行。觸覺刺激：清洗頭發(fā)和洗澡等可用來改善和增進(jìn)觸覺刺激，作為家屬配合治療的一部分。中藥藥浴、中藥蒸汽浴既可以促進(jìn)對(duì)觸覺的刺激，又可以疏筋活血，改善循環(huán)。推拿治療是植物人的觸覺治療、感覺治療的綜合體，通過柔和、均勻、有力、持久，從而起到“深透”的效果，使患者通過體會(huì)推、拿、按、點(diǎn)、掐、摩、搓、拍等手法治療，既可以獲得感覺和觸覺的刺激治療，加強(qiáng)周圍神經(jīng)對(duì)中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，刺激大腦組織恢復(fù)正常，起到促醒作用，又可以通過手法在人體特定的部位上“推穴道、走經(jīng)絡(luò)”，使人

13、體內(nèi)部產(chǎn)生發(fā)散、補(bǔ)瀉、宣通平衡等作用，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)疏通，營衛(wèi)調(diào)和，氣血流暢，從而提高人體的自然抗病能力，達(dá)到扶正祛邪，治療疾病的目的。2）、痰瘀互結(jié)，腦竅壅塞：主癥：神志不清,昏聵不識(shí)人，靜臥不動(dòng)，七竅失司，肢體失用，便溺不知。次癥：睜眼若視,貌似清醒,面色紫暗，肢體拘急或四肢屈曲強(qiáng)直,舌強(qiáng)不利，痰多流涎，舌質(zhì)淡暗，苔薄膩，脈滑澀。（1）、三維促醒治療法之一：中藥治療治法：開竅醒神、化瘀滌痰通絡(luò)方藥：促醒二號(hào)（由牛黃、麝香、膽南星、全蝎等組成）加減。痰阻明顯甚于血瘀者，加瓜蔞、地龍、僵蠶以增滌痰通絡(luò)之效。瘀血明顯甚于痰阻者，加丹參、桃仁、紅花以增加活血化瘀通絡(luò)之效。中成藥采用醒腦靜注射液（大理藥業(yè)

14、有限公司生產(chǎn)，藥物批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z53021640、川芎嗪（無錫市第七制藥有限公司生產(chǎn)，藥物批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32023383）靜脈注射用法：醒腦凈注射液靜脈滴注：成人20ml/次，每日1次；小兒4ml/次，每日1次。使用時(shí)用5-10%葡萄糖或氯化鈉注射液稀釋。川芎嗪注射液靜脈滴注：成人160mg/次，每日1次;小兒劑量是40mg-80mg/次，每日1次,使用時(shí)用5-10%葡萄糖或氯化鈉注射液稀釋。療程:10天為一個(gè)療程，休息1周，開始第二個(gè)療程。吹鼻醒（由豬牙皂、牛黃、山萘等組成、治則：醒腦開竅用法：將藥物粉末吹入鼻腔少許，每次于靜脈輸液的最后三天開始用，每天1次，連續(xù)用三天。（2、三

15、維促醒治療法之二：針刺治療針刺促醒：采用頭穴與體穴相結(jié)合，以醒神開竅為法則的針刺治療。主穴：第一組：神庭、本神、人中、涌泉、百會(huì)；第二組：四神聰、印堂、素髎、勞宮。配穴：第一組：廉泉、中脘、豐隆、合谷、太沖。第二組：曲池、郄門、陽陵泉、三陰交、行間。以上主穴、配穴兩組穴位分別交替使用，主穴施以強(qiáng)刺激，豐隆、合谷、太沖、行間施瀉法，余穴平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘。（3）、三維促醒治療法之三：運(yùn)動(dòng)療法（同前）（4）、五感刺激治療法：（同前）3、護(hù)理：1）、護(hù)理評(píng)估、生命體征、瞳孔、神志等變化。、既往史、現(xiàn)病史和服藥史。、進(jìn)食方式、排泄?fàn)顩r、睡眠-覺醒周期。、辨證：氣虛血瘀，腦竅閉塞；痰瘀互結(jié)，腦竅壅塞

16、。2）、護(hù)理要點(diǎn)（1）、一般護(hù)理：按中醫(yī)腦內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。、接待患者，初步分診。根據(jù)患者病情，送至搶救室或觀察室，并立即通知醫(yī)師。、介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。、做好輸液、給藥及相應(yīng)準(zhǔn)備。、環(huán)境清潔、舒適、安靜，空氣流通。根據(jù)病癥性質(zhì)，調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫濕度，每日定時(shí)對(duì)空氣進(jìn)行紫外線消毒2次/日。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。、介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法。介紹作息時(shí)間及相關(guān)制度。、監(jiān)測生命體征，做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。、新人急診患者每日測體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)3日。危重患者生命體征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。、協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查。、嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、舌脈、二便等變化，發(fā)現(xiàn)異常，及

17、時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合治療。、注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。O、對(duì)于發(fā)熱患者，若體溫37.5C以上者，每日則體溫、脈搏、呼吸4次。若體溫39C以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。體溫正常3日后，每日測體溫、脈搏、呼吸2次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。、隨時(shí)檢查各種導(dǎo)管是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。、對(duì)疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時(shí)收集相應(yīng)標(biāo)本送檢。（4、遵醫(yī)囑給予飲食護(hù)理，指導(dǎo)飲食宜忌。、根據(jù)患者病情，對(duì)患者或家屬進(jìn)行相關(guān)健康教育及指導(dǎo)，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理等知識(shí)有一定了解，積極配合治療1（6、對(duì)危重患者做好交接班工作。（2）、專項(xiàng)護(hù)理

18、：、口腔護(hù)理：每天兩次。、呼吸道的護(hù)理：保持下呼吸道通暢、呼吸道濕化、預(yù)防創(chuàng)口及肺部感染。、皮膚護(hù)理：防止褥瘡的發(fā)生、對(duì)已有的褥瘡進(jìn)行褥瘡護(hù)理。、會(huì)陰護(hù)理：保持會(huì)陰部清潔干燥。、飲食護(hù)理：有營養(yǎng)，易消化是患者飲食的基本要求。遵醫(yī)囑鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)及水分。保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予通便藥或按摩腹部。、體位的變化及護(hù)理：定時(shí)翻身拍背。、病房環(huán)境及消毒：定時(shí)消毒。（3）、危重患者護(hù)理：、遵醫(yī)囑設(shè)專人護(hù)理，做好危重患者護(hù)理記錄。、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、面色、肢溫、汗出、二便等情況，出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。、出現(xiàn)昏迷程度加深、高熱、抽搐、嘔吐、出血、黃疸等，立即報(bào)告醫(yī)師

19、，配合搶救。、四肢厥冷者，注意肢體的保暖，嚴(yán)防凍傷、燙傷。伴有肢癱者，保持肢體功能位，定時(shí)翻身。、遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，記錄24小時(shí)出入量。、加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚護(hù)理?？捎名}水或中藥口腔護(hù)理；不能閉目者，覆蓋生理鹽水濕紗布；保持皮膚清潔，定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。、遵醫(yī)囑設(shè)專人護(hù)理，做好危重患者護(hù)理記錄。（4）、給藥護(hù)理：、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。、指導(dǎo)服用中藥的時(shí)間，溫度，方法。、服藥后避免受風(fēng)寒，汗出后用干毛巾檫干。、服藥后密切觀察患者病情順逆變化。、及時(shí)記錄服用醒腦開竅藥物的時(shí)間，神志清醒后及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。、服藥期間忌生、冷、油膩及有刺激性食物。（5）、情志護(hù)理：患者若清醒之時(shí)，易產(chǎn)生恐懼、緊張、

20、求生等心理變化，應(yīng)為患者創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適的治療與康復(fù)氛圍，避免不良的精神刺激。三、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國每年因各種原因造成的腦損傷導(dǎo)致持續(xù)植物狀態(tài)狀態(tài)的患者每年至少新增加10萬人。但是，目前全世界尚無對(duì)持續(xù)植物狀態(tài)狀態(tài)的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和切實(shí)有效的治療方案，而且目前幾乎所有的患者所接受的均是消極的保命措施，因此，三維五感促醒治療法將使大部分患者有機(jī)會(huì)得到積極的、有效的、系統(tǒng)的治療。但臨床中在實(shí)施促醒治療的過程中，采用單一的中醫(yī)藥治療仍然有一定的困難，主要問題如下：1、持續(xù)植物狀態(tài)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，如迅速增加的顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重的感染、消化道出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法或者轉(zhuǎn)入其相關(guān)科室治療。2、由于缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中藥、針