縣級綜合醫(yī)院各類委員制度匯編

1、縣級綜合醫(yī)院各類委員制度匯編目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc10977 一、學術委員會 PAGEREF _Toc10977 h 2 HYPERLINK l _Toc25006 二、醫(yī)療質量管理委員會 PAGEREF _Toc25006 h 2 HYPERLINK l _Toc26845 三、醫(yī)療安全管理委員會 PAGEREF _Toc26845 h 3 HYPERLINK l _Toc9080 四、護理質量管理委員會 PAGEREF _Toc9080 h 4 HYPERLINK l _Toc19039 五、感染管理委員會 PAGEREF _Toc19039 h

2、 5 HYPERLINK l _Toc15348 六、藥事管理委員會 PAGEREF _Toc15348 h 7 HYPERLINK l _Toc13578 七、輸血管理委員會 PAGEREF _Toc13578 h 8 HYPERLINK l _Toc7733 八、病案管理委員會 PAGEREF _Toc7733 h 9 HYPERLINK l _Toc27553 九、醫(yī)學倫理委員會 PAGEREF _Toc27553 h 10 HYPERLINK l _Toc5638 十、設備（物資）管理委員會 PAGEREF _Toc5638 h 11 HYPERLINK l _Toc5769 十一、繼

3、續(xù)教育委員會 PAGEREF _Toc5769 h 12 HYPERLINK l _Toc11996 十二、醫(yī)師定期考核委員會 PAGEREF _Toc11996 h 12 HYPERLINK l _Toc3456 十三、生物安全管理委員會 PAGEREF _Toc3456 h 14 HYPERLINK l _Toc23340 十四、醫(yī)療廢棄物管理委員會 PAGEREF _Toc23340 h 15一、學術委員會（一）組織機構主 任：院長 副主任：分管副院長 委 員：詳見文件組織名單。 （二）主要職能負責指導醫(yī)院技術發(fā)展規(guī)劃的制定和執(zhí)行。參與在院重大技術開發(fā)和新業(yè)務開展及重大設備引進、更新、改

4、造的論證。 協(xié)助醫(yī)院對各級各類專業(yè)技術人員進行基礎與專業(yè)技術的考試、考核。 協(xié)助醫(yī)院做好專業(yè)技術人員技術職務的晉升工作。 參與專業(yè)技術教育與培訓工作，培養(yǎng)、選拔優(yōu)秀中青年專業(yè)技術骨干，積極組織醫(yī)院各類學術活動。參與醫(yī)院科研計劃、科研項目的審議和科研成果的預審和推薦。 委員會以不定期會議形式，參與醫(yī)院業(yè)務管理和咨期指導工作。（三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)教科。二、醫(yī)療質量管理委員會（一）組織機構主 任：院長 副主任：業(yè)務副院長委 員：副院長、醫(yī)教科（副）科長、護理部主任、院感科科長、防?？瓶崎L、質控辦主任、大內科主任、大外科主任、各科室主任（二）主要職能制定或修改醫(yī)療質量管理辦法（包括質量標準、質

5、量評價、質量考核），并監(jiān)督實施。以病人為中心組織開展有利于提高醫(yī)院整體服務質量的各項活動。 定期進行醫(yī)療服務質量分析，重點是環(huán)節(jié)質量，指出醫(yī)療服務過程中存在的問題，提出合理化建議。堅持每季度例會一次，必要時由主任委員隨時召開會議，聽取醫(yī)院各質控小組匯報，討論各科室醫(yī)療中存在的問題，提出新的工作建議。（三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務科，由醫(yī)務科科長負責。三、醫(yī)療安全管理委員會（一）組織機構主 任：業(yè)務副院長 副主任：醫(yī)務科（副）科長委 員：職能科室主任、各臨床醫(yī)技科室主任、副主任、護士長，市醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)斐蓡T，各學科專業(yè)小組組長醫(yī)療安全管理辦公室設在醫(yī)患關系辦公室（二）主要職能在院長領導下

6、負責指導全院的醫(yī)療安全工作。依據醫(yī)院管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章，全面履行對醫(yī)院醫(yī)療安全的監(jiān)督和指導工作，以提高醫(yī)療質量為核心，保證患者安全為中心，以杜絕醫(yī)療事故發(fā)生為重點，減少醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生。監(jiān)督各相關職能科室醫(yī)療安全工作的開展和落實，特別是依法行醫(yī)、核心醫(yī)療制度、維護患者權益、醫(yī)療行為規(guī)范等重點醫(yī)療安全工作的監(jiān)督。每季度召開一次醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會會議，對季度內發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件和醫(yī)療投訴案情進行分析、討論和評定，對存在的問題提出改進意見，有各職能科室加以落實到醫(yī)療安全管理工作中。負責本院醫(yī)療事件的技術鑒定工作。委員會成員必須堅持實事求是的科學態(tài)度，及時、認真地做好醫(yī)療

7、事件的調查、分析、鑒定工作，做到事實清楚，定性準確，責任明確，處理得當。對醫(yī)療安全工作中存在的醫(yī)療缺陷，根據醫(yī)院的獎懲辦法和醫(yī)療缺陷處罰規(guī)定，向醫(yī)院獎懲會議提出獎懲建議。 （三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務科，由醫(yī)務科科長負責、副科長配合。四、護理質量管理委員會（一）組織機構主 任：業(yè)務副院長 副主任：護理部主任委 員：各位護士長，（二）主要職能1.醫(yī)院護理質量管理委員會由院領導、護理部和護士長組成，在分管護理工作的副院長領導下，開展全院護理質量管理的監(jiān)督、檢查、指導和改進工作。2.制定和完善各項護理質量檢查標準，并定期督促和檢查，發(fā)現問題，及時反慣，分析原因，提出整改措施，不斷提高護理質量。3.

8、每季召開護理質量分析會議，研究質量管理工作中的問題，分析原因，制訂改進措施，有記錄。 4.開展質量改進工作，解決護理工作中存在的難點問題。 5.下設專項質控小組，包括基礎護理、專科護理、病房管理、搶救物品、病歷書寫、安全護理等， 質控員每月協(xié)助進行質控檢查，并及時反饋存在問題，不斷改進工作。定期召開質控小組會議，總結專項質控工作。五、感染管理委員會（一）組織機構主任委員:分管副院長 副主任委員：醫(yī)院感染管理科科長委員:醫(yī)務科科長、護理部主任、質控辦主任、防?？瓶崎L、大內科主任、大外科主任、門診部主任、ICU主任、感染疾病科主任、呼吸科主任、總務科科長、設備科科長、檢驗科主任、藥劑科主任、ICU

9、護士長、手術室護士，供應室護士長、門、急診護士長、產房護士長（二）主要職能制定規(guī)劃、標準、制度及實施細則:醫(yī)院感染管理委員會的任務和職責是根據國家傳染病防治法、消毒管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法以及其它防治醫(yī)院感染的有關規(guī)定，制定全院感染研究、監(jiān)控規(guī)劃、實施細則、各項衛(wèi)生學標準和管理制度。這些制度有無菌操作制度、保護性隔離制度、重點區(qū)域的醫(yī)院感染管理制度、合理使用抗菌藥物制度及醫(yī)院感染報告制度等。開展醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)視：:感染管理專職人員通過監(jiān)測，收集、整理、分析及報告醫(yī)院感染的資料，明確感染的重點區(qū)域、易感因素、主要病原菌及感染發(fā)病率，闡明其發(fā)病規(guī)律及時采取控制措施。定期召開會議，分析現狀，考

10、評效果：由各委員匯報所在部門有關醫(yī)院感染管理的工作情況及存在的主要問題，共同商討改進措施，并定期由感染管理委員會專職人員考評管理效果。檢查制度落實情況，提出獎懲意見:醫(yī)院感染管理委員會制定的各項規(guī)章制度主要通過感染管理的專職人員與各部門委員定期檢查，并根據檢查結果提出獎懲意見，調動全體工作人員關心醫(yī)院感染管理工作的積極性，不斷完善自我約束機制。負責專業(yè)培訓，通過舉辦不同層次的培訓|班，普及醫(yī)院感染的專業(yè)知識，培養(yǎng)合格的感染管理人員。感染管理委員會要定期組織醫(yī)師參加專題講座，及時講解感染管理的制度，針對典型的感染病例，舉行病例討論會，并結合感染疾病的流行及時提出預防及控制措施。組織對不同層次人員

11、的消毒隔離和衛(wèi)生學知識的培訓。重視抗感染藥物的合理應用，對抗感染藥物的使用提出合理化建議。 根據結合醫(yī)院建筑標準有關衛(wèi)生學及預防醫(yī)院感染的要求，對擴建和新建醫(yī)院提出建設性意見。醫(yī)院感染管理委員會應根據醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，對醫(yī)院工作進行科學管理，對醫(yī)院感染提出預防、監(jiān)測和控制措施，提高工作效率和醫(yī)療質量。（三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科科長負責。六、藥事管理委員會（一）組織機構主 任：業(yè)務副院長 副主任：藥劑科主任、醫(yī)務科科長委 員：護理部主任、院感科科長、門診辦主任、大內科主任、大外科主任、 （二）主要職能貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機

12、構藥事管理和藥學工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施； 制定本機構藥品處方集和基本用藥供應目錄；推動藥物治療相關臨床診療指XX藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機構藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥；分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，并提供咨詢與指導；建立藥品遴選制度，審核本機構臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜；監(jiān)督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；對醫(yī)務人員進行有關藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。 （三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務科，由醫(yī)務科科

13、長負責，藥劑科主任配合。七、輸血管理委員會（一）組織機構主任：院長 副主任：分管副院長、輸血科主任委員：醫(yī)務科科長、護理部主任、院感科科長、質控辦主任、檢驗科主任、臨床各科室主任（二）主要職能按照衛(wèi)健委醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術規(guī)范要求，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，開展合理用血、科學用血。指導、督促、檢查臨床科室及輸血科的輸血工作。 審查臨床用血計劃并監(jiān)督實施。 組織制定輸血管理方面的規(guī)章制度。 調查、處理輸血不良反應及輸血感染性疾病。 協(xié)調和裁決臨床用血的不同意見及醫(yī)療糾紛。差錯事故的認定、懲罰。 負責對全院進行輸血知識及相關法規(guī)的培訓。 負責對開展的輸血新技術、新

14、項目及引進的新設備進行論證。 定期召開會議，通報臨床輸血工作，分析不安全因素，提出防范措施。 （三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務科，由醫(yī)務科科長負責，輸血科主任配合八、病案管理委員會（一）組織機構主任：業(yè)務副院長 副主任：質控辦主任委員：醫(yī)教科（副）科長、護理部主任、院感科科長、防保科科長、質控辦主任、門診辦主任、大內科主任、大外科主任、各臨床科室主任 （二）主要職能制定或修改病案質量管理辦法（包括病案書寫規(guī)范、病案質量評分表的執(zhí)行、培訓和教育、病案質量監(jiān)控、病案質量考核），并監(jiān)督實施。對歸檔和運行病案的進行檢查，定期進行病案質量分析，指出病案質控過程中發(fā)現的問題，提出反饋與改進建議。負責落實醫(yī)院

15、職代會有關病歷質量的獎懲辦法。 堅持每季度例會一次，必要時由主任委員隨時召開會議，討論各臨床科室病案檢查中發(fā)現較為普遍的問題，提出新的病案質控措施與建議。（三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務科，由質控辦主任負責。九、醫(yī)學倫理委員會 （一）組職機構主任委員：院長 副主任委員：業(yè)務副院長委員：副院長、工會主席、醫(yī)教科（副）科長、護理部主任、院感科科長、防?？瓶崎L、質控辦主任、醫(yī)患關系辦（副）主任、門診辦主任、大內科主任、大外科主任、各臨床科室主任、設備科科長、藥劑科主任、放射科主任、醫(yī)院法律顧問、外聘媒體記者（二）主要職能開展醫(yī)學倫理的科學研究和理論探索，加強對醫(yī)德醫(yī)風現狀的調查分析和國內外醫(yī)學倫理學信

16、息的收集處理。在醫(yī)務人員和醫(yī)學生中宣傳、普及醫(yī)學倫理學知識，協(xié)助醫(yī)院有關部門開展職業(yè)道德教育。 對本院涉及人的生物醫(yī)學研究和相關技術應用項目進行倫理審查和監(jiān)督。包括審查研究方案，維護和保護受試者的尊嚴和權益;確保研究不會將受試者暴露于不合理的危險之中;同時對已批準的研究進行監(jiān)督和檢查，及時處理受試者的投訴和不良事件。從醫(yī)學倫理學角度分析醫(yī)療糾紛、事故和差錯中的道德責任，維護病人和醫(yī)務人員的合法權益。 協(xié)助醫(yī)院制定醫(yī)務人員的行為準則和職業(yè)道德規(guī)范。 開展院內外醫(yī)學倫理方面的學術交流和聯系。 （三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務科，由醫(yī)務科科長負責。十、設備（物資）管理委員會（一）組職機構主任委員：院長

17、 副主任委員：分管副院長委員：詳見文件組織名單。（二）主要職能對醫(yī)療設備引進的咨詢、審議、決策及工程項目協(xié)調等管理工作，包括設備的規(guī)劃、計劃、論證、技術問題進行評價或咨詢。負責確定并建立本院醫(yī)療設備管理體系，制定相關工作制度細則，對其進行審核和評價，監(jiān)督糾正措施的執(zhí)行。負責建立本院的計量管理體系，組成醫(yī)院計量管理網絡，督促開展對醫(yī)院設備的定期計量監(jiān)測工作。負責確定并建立醫(yī)療設備應用質量的監(jiān)控體系，組織對醫(yī)療器械不良事件的調查和追蹤。負責儀器設備的淘汰、更XX報廢的論證工作。建立相關的管理工作獎勵、處罰制度，并組織執(zhí)行醫(yī)療設備使用效能分析評估。（三）掛靠部門日常工作掛靠設備科，由設備科科長負責，

18、總務科科長配合。十一、繼續(xù)教育委員會（一）組職機構主任委員：院長 副主任委員：分管副院長委員：醫(yī)教科（副）科長、人事科長、財務科科長、門診辦主任、大內科主任、大外科主任 （二）主要職能，貫徹實施上級有關繼續(xù)醫(yī)學教育工作規(guī)如、計劃。制定醫(yī)院年度繼續(xù)教育計劃，調研項目的初審和申報。 組織、審核醫(yī)院繼續(xù)教育活動，對繼續(xù)醫(yī)學教育工作進行業(yè)務指導、檢查和評估。審查和監(jiān)督各級各類項目的實施及統(tǒng)計報告，對各類項目進行檢查和指導。 管理繼續(xù)教育文件、檔案和繼續(xù)教育證書。 （三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)教科。十二、醫(yī)師定期考核委員會（一）組職機構主任委員：院長 副主任委員：行政副院長、業(yè)務副院長委員：副院長、人事

19、科長、院（黨）主任、醫(yī)教科（副）科長、門診辦主任、大內科主任、大外科主任（二）主要職能根據中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、衛(wèi)健委醫(yī)師定期考核管理辦法及相關規(guī)定對醫(yī)師定期考核工作進行檢查、指導和考核結果的評定，保證考核工作規(guī)范進行。下設考核辦公室、評定小組負責醫(yī)師定期考核的組織和實施。負責我院依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經注冊在我院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師的定期考核。 醫(yī)師定期考核每兩年為一個周期。每年的醫(yī)師考核工作在本考核年度下一年的2月底前完成。新進醫(yī)師自進入我院始滿兩年開始考核?？己宿k公室于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的醫(yī)師?？己嗽u定小組按要求對執(zhí)業(yè)注冊地點在本院的醫(yī)師進行職業(yè)道德、工作業(yè)績

20、評定，在醫(yī)師定期考核表上簽署評定意見，考核辦公室于業(yè)務水平測評日前30日將評定意見報考核委員會，并在考核工作結束后十五天內將醫(yī)師的考核結果公示后，上報縣衛(wèi)健局備案。根據考核結果確定繼續(xù)執(zhí)業(yè)，須經上級部門培訓、重新考核合格后方可繼續(xù)執(zhí)業(yè)，暫停其執(zhí)業(yè)活動的人員，并上報縣衛(wèi)健局。（三）掛靠部門日常工作掛靠人事科，由醫(yī)務科配合。十三、生物安全管理委員會（一）組職機構主任委員：院長 副主任委員：分管副院長委員：詳見文件組織名單。 （二）主要職能根據國家生物安全相關法規(guī)法律和本院特點，制定并健全生物安全操作規(guī)程和管理規(guī)范，評價和更新生物安全相關規(guī)章制度評價本院工作中所涉及的生物危險程度并指導制定相應的防范措施。組