粒缺伴發(fā)熱指南解讀

1、粒缺伴發(fā)熱指南解讀第1頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式循證指南實踐第2頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二2012年 中國粒缺伴發(fā)熱指南發(fā)表中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會中國醫(yī)師協(xié)會血液病醫(yī)師分會第3頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二中國粒缺伴發(fā)熱指南：制定依據(jù)參考國外指南 IDSA發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南（2010） 歐洲ESMO中性粒細(xì)胞缺乏相關(guān)發(fā)熱臨床實踐指南 （2010） 亞太地區(qū)伴中粒缺乏和原因不明發(fā)熱的腫瘤患者臨

2、床管理指南（2005）結(jié)合國內(nèi)資料 流行病學(xué)資料 細(xì)菌耐藥監(jiān)測 抗菌藥物臨床應(yīng)用的觀察和經(jīng)驗總結(jié)中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期693-696頁第4頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二新指南如何指導(dǎo)血液科抗感染臨床實踐？第5頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二指南實踐的核心：遵循診治流程抗菌藥物的調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者風(fēng)險評估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期第6頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二指南實踐的核心：遵循診治流程抗菌藥物的調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者風(fēng)險評估中華血液學(xué)雜志2012年8月第

3、33卷第8期第7頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二定 義中性粒細(xì)胞缺乏：指外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)（ANC）0.5109/L，或預(yù)計48h后ANC0.5109/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC0.1109/L發(fā)熱：指單次口腔溫度測定38.3，或38.0持續(xù)超過1小時中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期第8頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二粒缺伴發(fā)熱是血液科的常見患者類型患者在1個療程化療后，發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱的比例1：Freifeld AG,et al. Clin Infect Dis.2011;52(4):e56-93胡龍華,.

4、中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002 年第12 卷第3 期：191-192de Naurois J,et al. Annals of Oncology 2010; 21(Supplement 5):v252v256在國內(nèi)醫(yī)療條件下，當(dāng)外周血WBC0.5109/L時，感染發(fā)生率可能達(dá)到95.3%98.1% 2造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關(guān)死亡率高達(dá)11%3第9頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二關(guān)于發(fā)熱定義：注意事項測量方法：中國指南與IDSA指南一致，未推薦腋溫：因腋溫使用不令人滿意，不能準(zhǔn)確地反映核心體溫。中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)避免測定直腸溫度和直腸檢查，以防止定植于腸道的微生物

5、進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。由于患者的臨床表現(xiàn)差異較大，臨床判斷在決定患者是否需要抗菌藥物治療時起著關(guān)鍵作用。即使患者不能滿足上述定義，需要醫(yī)生仔細(xì)甄別是否應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，對于全身狀況不良的患者，尤其是老年患者應(yīng)警惕感染時可能無發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93第10頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二指南實踐的核心：遵循診治流程抗菌藥物的調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者風(fēng)險評估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期第11頁，共60頁，

6、2022年，5月20日，17點14分，星期二為什么將風(fēng)險評估作為治療起點？不同患者看似相同，其實不同第12頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二患者風(fēng)險評估：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常用的方法在患者風(fēng)險評估基礎(chǔ)上給予治療，體現(xiàn)了“個體化治療”的精神，故在各領(lǐng)域治療中得到廣泛應(yīng)用。哮喘 根據(jù)新的哮喘治療指南（GINA）： 哮喘治療時首先要評估患者的哮喘控制水平，然后在階梯治療方案中選擇相應(yīng)的級別給予個體化治療心腦血管病 所有國內(nèi)外心腦血管病防治指南一致要求： 患者風(fēng)險評估是心血管危險因素（血壓、血脂）干預(yù)的第一步，以此決定治療強度及治療目標(biāo)值第13頁，共60頁，2022年，5月20日，17

7、點14分，星期二粒缺伴發(fā)熱患者風(fēng)險評估的必要性：防不足 & 防過度防不足盡管經(jīng)過經(jīng)驗性廣譜抗菌藥物治療，大多數(shù)患者均可平穩(wěn)度過中性粒細(xì)胞缺乏期，但也有少數(shù)患者可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期防過度而對于全身狀況良好、粒細(xì)胞缺乏時間短暫的患者，臨床工作中可能存在治療過度的情況。應(yīng)將危險分層作為粒缺伴發(fā)熱患者治療開始前必要的工作：第14頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二高危 & 低?；颊叨x中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期高?；颊撸悍弦韵氯我豁棙?biāo)準(zhǔn)均被認(rèn)為是高?；颊邍?yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC0.1109/L）或預(yù)期粒缺持

8、續(xù)7天有任一種醫(yī)學(xué)合并癥（包括但并不限于）血液動力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平5倍正常上限）腎功能不全（定義為肌酐清除率30ml/min)低?；颊撸褐行粤＜?xì)胞缺乏（ANC4周或至病灶愈合、癥狀消失由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌所引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染在拔除導(dǎo)管的同時全身應(yīng)用抗菌治療至少需要14天適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個中性粒細(xì)胞減少期間（直至ANC0.5109/L），如臨床需要，用藥時間可再延

9、長。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期第42頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二抗菌藥物治療的療程（2）臨床狀況療程對耐甲氧西林凝固酶陽性的金葡菌敗血癥糖肽類、利奈唑胺等治療至少14天，合并遷徙性病灶者還要適當(dāng)延長對耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌、腸球菌敗血癥體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療5-7天1對無法解釋的發(fā)熱患者建議初始治療持續(xù)至血細(xì)胞有明顯的恢復(fù)跡象；一般在ANC0.5109/L時停藥。如果適當(dāng)?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實感染的所有癥狀和體征消失、仍舊有中性粒細(xì)胞減少的患者可以考慮執(zhí)行預(yù)防性用藥方案直至血細(xì)胞恢復(fù)2。Linda S. Clinical Infect

10、ious Diseases 1997; 25:24759.Raad II, Escalante C, et al. Cancer 2003; 98:103947.第43頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二高?；颊撸悍弦韵氯我豁棙?biāo)準(zhǔn)均被認(rèn)為是高?；颊邍?yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC0.1109/L）或預(yù)期粒缺持續(xù)7天有任一種醫(yī)學(xué)合并癥（包括但并不限于）血液動力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平5倍正常上

11、限）腎功能不全（定義為肌酐清除率30ml/min)低?；颊撸褐行粤＜?xì)胞缺乏（ANC0.5109/L）預(yù)期在7天內(nèi)消失，無活動性合并癥，同時肝腎功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定中國粒缺伴發(fā)熱指南對于粒缺伴發(fā)熱患者的分層：粒缺伴發(fā)熱患者的分級評估第44頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二低?；颊撸褐行粤＜?xì)胞缺乏（ANC0.5109/L）預(yù)期在7天內(nèi)消失，無活動性合并癥，同時肝腎功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定高危患者：I級：嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC0.1109/L）或預(yù)期粒缺持續(xù)7天，無活動性合并癥，同時肝腎功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定II級：嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC0.1109/L）

12、或預(yù)期粒缺持續(xù)7天，并符合以下任一項標(biāo)準(zhǔn)有任一種醫(yī)學(xué)合并癥（包括但并不限于）血液動力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平5倍正常上限）腎功能不全（定義為肌酐清除率30ml/min)粒缺伴發(fā)熱患者的分級評估第45頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二粒缺伴發(fā)熱（低/中/高危）（主要以白血病為主）40-50%低危（10%）粒缺伴發(fā)熱患者的分級治療I級（20-30%）高危（30-40%）舒普深A(yù)NC0.51

13、09/L預(yù)期在7天內(nèi)消失；無活動性合并癥；同時肝腎功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定；ANC0.1109/L或粒缺持續(xù)7天；無活動性合并癥；同時肝腎功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定；碳青霉烯有效重新評估；G+；Fungus；（CR）G-；ANC0.1109/L或粒缺持續(xù)7天；一種或多種醫(yī)學(xué)合并癥；肝/腎功能不全；II級（10%）無效第46頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二評估：G+；Fungus；（CR）G-Time72h5-7天10-14天碳青霉烯治療粒缺伴發(fā)熱的高危患者評估時間軸退熱未退熱舒普深碳青霉烯維持舒普深碳青霉烯維持三、四代頭孢或酶抑制劑停藥G+真菌(?)舒普深G+真菌(

14、?)碳青霉烯維持G+真菌舒普深+X真菌X+舒普深第47頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二48“應(yīng)將危險分層作為中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者治療開始前必要的工作”“初始經(jīng)驗性治療使用碳?xì)涿瓜┋熜Р患褧r，除還要考慮對碳?xì)涿瓜┠退幍腉-菌（包括非發(fā)酵菌）感染可能性，可選用非發(fā)酵菌效果較好的藥物，如頭孢哌酮-舒巴坦”中國粒缺伴發(fā)熱指南推薦第48頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二病例分享患者吳XX，女性，49歲，2013年08-29確診為急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2型），予IA方案誘導(dǎo)化療一療程達(dá)到PR。9-29再次入院，復(fù)查骨穿，形態(tài)示本病PR，原幼7.

15、5%；MRD：0.0*10E-4。10-01再予IA方案再誘導(dǎo)化療。第49頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二疾病進(jìn)展化療+7天，2013-10-7血象：WBC：0.34*10E9/L，N：0.08*10E9/L，血紅蛋白63g/L,血小板103*10E9/L。10-15出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫最高39.1度，上顎充血、紅腫，伴疼痛，予美羅培南聯(lián)合萬古霉素抗感染治療。同時抽取外周血靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)，完善GM,PCT檢查。體溫未得到控制。其他基本生命體征平穩(wěn)。10-17出現(xiàn)右手腕處紅腫疼痛，右前臂進(jìn)行性腫痛伴高熱，局部腫脹明顯，皮溫增高，皮下有波動感，表皮呈褐色樣改變。再次抽

16、取外周血靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)，調(diào)整原方案為舒普深、萬古霉素、伏立康唑抗感染治療。第50頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二第51頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二治療效果10-18始患者熱峰下降，體溫逐漸恢復(fù)正常，右上肢腫痛略改善，等待血象回升，于10-30行創(chuàng)口膿液引流術(shù)，膿性引流物約40ml。分泌物送檢培養(yǎng)及藥敏。第52頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二檢查結(jié)果回報：GM試驗陰性；PCT 0.686，外周血、導(dǎo)管血培養(yǎng)示：嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌第53頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二膿液培養(yǎng)結(jié)果第54頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二轉(zhuǎn)歸2013-11-11患者右上肢患處較前明顯好轉(zhuǎn)，已無膿液引出，部分傷口已愈合。血常規(guī)示：WBC 4.47109/L，N：3.81109/L，HGB 74g/l，PLT 196109/L。11-16患者出院。停用靜脈用抗生素，繼續(xù)局部換藥。第55頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二第56頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二Take home message第57頁，共60頁，2022年，5月20日，17點14分，星期二一個核心：遵循診治流程抗菌藥物的調(diào)