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宣漢縣胡家中心衛(wèi)生院體格檢查表姓名性別出生年月年齡歲婚否近期1寸免未婚冠身份證號(hào)正面半身彩色照片文化程度民族漢族職業(yè)（加蓋體檢醫(yī)院公章）工作單位既往病史無(wú)家族史無(wú)五眼裸眼視力左右醫(yī)師建議：官簽字科更正視力眼疾色覺(jué)耳聽(tīng)力左右鼻咽耳疾喉鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口腔粘膜牙及牙齦舌內(nèi)/mmHg醫(yī)師建議：?呼吸次分脈搏次分血壓?簽字：科發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外身高厘米體重千克醫(yī)師建議：科皮膚淋奉迎簽字：頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔胸片醫(yī)師簽字：助檢B超查醫(yī)師簽字：結(jié)心電果化驗(yàn)檢查檢驗(yàn)師簽字：體結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）檢健康或正常一般或較弱有慢性病結(jié)傳生病傳染期精神病發(fā)病期身體殘病果說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)連續(xù)在以下吻合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)?jiān)敱M說(shuō)明：體檢組長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)師（簽字或蓋章）執(zhí)業(yè)機(jī)建立議執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

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