老年患者圍手術(shù)期多學(xué)科管理協(xié)和共識(shí)

1、老年患者圍手術(shù)期多學(xué)科管理協(xié)和共識(shí)我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者進(jìn)行手術(shù)的情況更加普遍，如腫瘤、髖部骨折、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、膽囊手術(shù)等。老年患者由于衰老(Ageing)、共病(同時(shí)患有2種慢性病，Multiple Chronic Conditions, MCC)、衰弱(Frailty)等多方面問(wèn)題，使得手術(shù)發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，老年人是否需要手術(shù)，如何降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥、處理老年問(wèn)題、維護(hù)術(shù)后功能狀態(tài)，是需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。當(dāng)前，外科手術(shù)已經(jīng)發(fā)展為一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的臨床實(shí)踐，如加強(qiáng)康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)工作模式。20

2、16年的中國(guó)ERAS圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)，從多學(xué)科角度對(duì)外科手術(shù)進(jìn)行優(yōu)化【1】。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(American Geriatrics Society，AGS)和美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)(American College of Surgeons，ACS)在2012年聯(lián)合頒布了“老年手術(shù)患者最佳術(shù)前評(píng)估專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)”【2】，并在2015年更新為“老年患者圍手術(shù)期管理指南”【3】，指南指出，老年人具有更多的老年問(wèn)題/老年綜合征(Geriatric Problems/Geriatric Syndromes)及較大個(gè)體差異，需要包括手術(shù)科室、老年醫(yī)學(xué)科、麻醉科、內(nèi)科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科等組成跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)(I

3、nterdisciplinary Geriatric Team)，進(jìn)行綜合評(píng)估和全人、個(gè)體化、連續(xù)性的管理【4】?；谠撝改希腥A醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)于2015年頒布了老年患者術(shù)前評(píng)估中國(guó)專(zhuān)家建議【5】。為了更好地達(dá)成共識(shí)，略去難以執(zhí)行的條目，明確團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的流程和責(zé)任歸屬，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科、麻醉科聯(lián)合相關(guān)手術(shù)科室和ICU，依據(jù)既往麻醉科術(shù)前評(píng)估門(mén)診及老年科對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)老年患者術(shù)前評(píng)估會(huì)診4年的實(shí)際工作體會(huì)，參考上述指南，共同撰寫(xiě)了本共識(shí)。擬通過(guò)簡(jiǎn)要易行的條目，使團(tuán)隊(duì)成員能夠快速掌握老年患者圍手術(shù)期管理的相關(guān)內(nèi)容并用于臨床工作。制定手術(shù)目標(biāo)及決策從全人考慮。不只看是否能夠治療某個(gè)疾病、近期預(yù)后，

4、更要考量患者的預(yù)期生存期、有無(wú)共病;是否獲益要看遠(yuǎn)期結(jié)局，是否延長(zhǎng)了患者的健康預(yù)期壽命、可以維持患者術(shù)前的功能狀態(tài)，避免手術(shù)帶來(lái)生活依賴(lài)和生活質(zhì)量下降。手術(shù)治療需要在評(píng)估問(wèn)題(表1)并客觀詳實(shí)告知患方之后，由醫(yī)患雙方共同決策。手術(shù)不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)因素有認(rèn)知功能損害、軀體功能依賴(lài)、營(yíng)養(yǎng)不良及衰弱。如果考慮手術(shù)與治療目標(biāo)一致，則繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理。 表1.手術(shù)決策時(shí)需要考慮的問(wèn)題清單口患者手術(shù)后有無(wú)可能喪失部分/全部軀體功能？口是否可能需要長(zhǎng)期住院或他人長(zhǎng)期照料 為此醫(yī)院、患者及家屬是否有準(zhǔn)備？口如果不手術(shù)，對(duì)于患者健康的影響有多大？口患者是否知道自己的病情？是否表達(dá)過(guò)希望/不希望得

5、到什么樣的治療？口如果患者已經(jīng)知曉病情，本人是否愿意接受手術(shù)？口手術(shù)所能達(dá)到的效果是否與患者/患者家屬的預(yù)期相一致？2.術(shù)前評(píng)估及管理國(guó)際上常常將老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)用于老年患者的術(shù)前評(píng)估，目的是發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)積極干預(yù)來(lái)規(guī)避或降低風(fēng)險(xiǎn)。值得提及的是，盡管老年患者常有MCC，對(duì)于穩(wěn)定的慢病是不需要額外檢查干預(yù)的，術(shù)前要做的是“最佳化”, 而非徹底“糾正”各種MCC;如穩(wěn)定的冠心病、慢性代償性心力衰竭、控制良好的心房纖顫、慢性腎功能不全等，通過(guò)病史、癥狀、簡(jiǎn)單檢查即可了解疾病情況，不需要再做過(guò)多的檢查和干預(yù)。特殊的術(shù)前檢查

6、，只有當(dāng)該檢查結(jié)果有助于鑒別診斷或者可能會(huì)對(duì)圍手術(shù)期的治療策略有影響時(shí)，才需要考慮。老年手術(shù)患者最佳術(shù)前評(píng)估條目及責(zé)任者見(jiàn)表2，后續(xù)需要團(tuán)隊(duì)的有效干預(yù)及再評(píng)估。表2.老年手術(shù)患者最佳術(shù)前評(píng)估清單在詳細(xì)的病史和體格檢查之外，還應(yīng)包括一下評(píng)估口認(rèn)知能力口抑郁口是否已經(jīng)有了譫妄？是否有術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素？口營(yíng)養(yǎng)狀況，如有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在術(shù)前干預(yù)#口功能狀態(tài)和跌倒史口衰弱口準(zhǔn)確、詳細(xì)的用藥記錄，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膰g(shù)期調(diào)整，監(jiān)測(cè)多重用藥口是否需要預(yù)防血栓？口是否需要預(yù)防感染？口術(shù)前是否需要控制疼痛？口術(shù)前的容量是否不足？口內(nèi)科問(wèn)題的處理是否已經(jīng)達(dá)到最佳？口是否需要術(shù)前的康復(fù)指導(dǎo)？2.1 認(rèn)知能力(cogniti

7、ve function)很多老年患者在手術(shù)前可能已經(jīng)有認(rèn)知功能下降卻未被識(shí)別，術(shù)后更容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄。可詢(xún)問(wèn)家屬，采用Mini-Cog或MMSE等篩查工具。對(duì)于有認(rèn)知功能下降者應(yīng)采取預(yù)防譫妄措施，并向家屬說(shuō)明。 沒(méi)那么精致的日常2.2 抑郁(depression)很多老年患者處于抑郁狀態(tài)，可以導(dǎo)致焦慮、失眠、營(yíng)養(yǎng)不足，增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)，需要干預(yù)?？赏ㄟ^(guò)PHQ-2初篩，然后可選擇GDS-15、PHQ-9、SDS或HAD等抑郁篩查量表進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。2.3 譫妄(delirium)術(shù)后譫妄與不良預(yù)后有關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)因素年齡因素(70歲);老年問(wèn)題：認(rèn)知功能下降/癡呆、疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剝奪、營(yíng)養(yǎng)不

8、良、尿潴留、便秘;疾病相關(guān)：共病、嚴(yán)重疾病、腎功能不全、貧血、低氧、脫水、電解質(zhì)紊亂;功能障礙：失能、制動(dòng)(導(dǎo)尿管或輸液管、約束帶等)、視力或聽(tīng)力損害;藥物因素：多重用藥，特別是精神類(lèi)藥物(如苯二氮卓類(lèi)、抗膽堿能類(lèi)、抗組胺類(lèi)藥物)。AGS和中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)術(shù)后譫妄干預(yù)指南強(qiáng)調(diào)通過(guò)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，采取綜合干預(yù)措施，預(yù)防譫妄最重要【6，7】; 上述2種及3種(見(jiàn)2.1-2.3)情況共存者(3Ds overlap)，可以請(qǐng)老年精神心理專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，共同干預(yù)。2.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(nutrition)建議術(shù)前采用NRS 2002篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或者已經(jīng)發(fā)生術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良者(NRS20023分)，優(yōu)

9、先考慮口服營(yíng)養(yǎng)制劑(Oral Nutritional Supplement，ONS)。注意有無(wú)嗆咳及吸入風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的初始階段應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征(Refeeding Syndrome)。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)、老年及疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良病人、腹部大手術(shù)病人，應(yīng)考慮術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持2周以上。ERAS中營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的內(nèi)容見(jiàn)表3。 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)支持（ONS為主）手術(shù)日術(shù)前3-4H口服葡萄糖鹽水（18% 300ml）術(shù)中控制輸液量和糖根據(jù)手術(shù)與患者術(shù)后的處理（化療、長(zhǎng)時(shí)間EN、空腸置管）術(shù)后早期EN，無(wú)需等待腸蠕動(dòng)POD1 EN：20%目標(biāo)量若耐受，POD2起，每天增加1/4-1/3量，直至全量（1

10、00%EN）若不耐受，POD3起，EN+SPN，序貫EN注：ERSA Enhanced Recovery After SurgeryONS Oral Nutrition SupplementEN Enteral NutritionPODn Post Operation Day n ,術(shù)后第N天SPN Supplemental Parenteral Nutrition2.5 功能狀態(tài)和跌倒(physical function and falls)老年患者的功能狀態(tài)與其生活自理能力、生活質(zhì)量直接相關(guān)，骨科的手術(shù)目的多為恢復(fù)或改善功能狀態(tài)。因此，評(píng)估功能狀態(tài)、步態(tài)、判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)，有助于判斷手術(shù)獲益程

11、度，決定術(shù)后的康復(fù)鍛煉方式，采取防跌倒、防墜床措施。2.6 衰弱(frailty)衰弱反映了老年患者的功能儲(chǔ)備能力下降、不足以對(duì)抗應(yīng)激的狀態(tài)，是健康曲線由健壯至失能死亡之間的一個(gè)階段。衰弱患者在圍術(shù)期更容易發(fā)生各種不良事件(如心腦血管意外、感染、血栓、譫妄等)，是手術(shù)不良并發(fā)癥的首位獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素【8】。對(duì)于衰弱老年患者，非急癥擇期手術(shù)是否有必要進(jìn)行，需充分考慮利弊、交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。需要通過(guò)CGA及團(tuán)隊(duì)干預(yù)，預(yù)防潛在不良事件，保證安全轉(zhuǎn)診(transitional care)。2.7 藥物(medications)老年患者往往有多重用藥(polypharmacy，用藥5種)，術(shù)前應(yīng)對(duì)全部用藥進(jìn)行核

12、查，糾正或擇期糾正不合理用藥。規(guī)律服用的心腦血管藥物，除抗凝、抗血小板藥物外，如無(wú)特殊情況，圍術(shù)期一般不需要停用，手術(shù)當(dāng)日仍可用少量水口服藥物。2.8 血栓、感染預(yù)防，疼痛控制相關(guān)專(zhuān)科均有相應(yīng)的常規(guī)或指南，不復(fù)贅述;止痛見(jiàn)下文“鎮(zhèn)痛”部分。2.9 術(shù)前容量(volume)很多老年患者有動(dòng)脈硬化、狹窄，血壓波動(dòng)大，圍術(shù)期容易發(fā)生缺血事件，因而在術(shù)前避免低血壓、低血容量尤為重要。ERAS模式中已經(jīng)放寬了術(shù)前禁食水的時(shí)間限制，但需排除幽門(mén)梗阻、糖尿病胃輕癱、吞咽困難或認(rèn)知障礙等情況。通常術(shù)前2h飲水、果汁、糖鹽水等是安全的，必要時(shí)可通過(guò)臨時(shí)補(bǔ)液來(lái)維持術(shù)前血容量。2.10 最佳內(nèi)科處理(optimiz

13、ation medicine strategies)2.10.1 心血管系統(tǒng)歐洲心血管病協(xié)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)及美國(guó)心臟病/心臟協(xié)會(huì)(American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA)頒布的老年患者術(shù)前心臟評(píng)估指南可以作為參考【9,10】。通常通過(guò)患者的心臟病史、目前癥狀、活動(dòng)耐量即可快速了解患者的心血管耐受情況，大多不需要額外的檢查(如CTA、超聲心動(dòng)、心肌核素顯像、頸動(dòng)脈超聲等)。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(不同部位手術(shù)的心血管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)見(jiàn)表4【9】)、沒(méi)有心臟病史或有

14、心臟病但無(wú)癥狀的患者，均不建議進(jìn)行心臟負(fù)荷影像學(xué)或更進(jìn)一步的心臟影像學(xué)檢查。局麻下白內(nèi)障手術(shù)通常不需要常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查或心肺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。表4. 非心臟手術(shù)不同手術(shù)部位的心血管風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)：5%淺表手術(shù)乳腺牙科甲狀腺眼科整形手術(shù)無(wú)癥狀的勁動(dòng)脈狹窄手術(shù)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或支架術(shù)婦科手術(shù)：輕微骨科手術(shù)：輕微（半月板切除）泌尿外科手術(shù)：輕微（經(jīng)尿道前列腺切除）腹腔內(nèi)：脾切除、食管裂孔疝修復(fù)、膽囊切除術(shù)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或支架術(shù)外周動(dòng)脈成形術(shù)血管內(nèi)動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)頭勁部手術(shù)神經(jīng)的或骨科手術(shù)：大手術(shù)（髖部和脊柱手術(shù)）泌尿外科或婦科：大手術(shù)腎移植手術(shù)胸腔內(nèi)：非大手術(shù)主動(dòng)脈和大血管手術(shù)切開(kāi)下肢的血管再

15、通、或截肢、或取栓術(shù)十二指腸-胰腺手術(shù)肝切除、膽道手術(shù)食管切除術(shù)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)腎上腺切除術(shù)膀胱全切術(shù)肺切除術(shù)肺或肝移植充分的內(nèi)科治療包括：血壓控制穩(wěn)定; 如已經(jīng)服用受體阻滯劑和他汀類(lèi)藥物，應(yīng)持續(xù)服用;對(duì)于冠心病患者，可考慮至少在術(shù)前2天加用受體阻滯劑并在術(shù)后持續(xù)使用，以達(dá)到目標(biāo)心率靜息狀態(tài)下60-70bpm，且收縮壓應(yīng)100mmHg;心力衰竭患者可考慮術(shù)前加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)藥物;血管手術(shù)患者可術(shù)前2周加用他汀類(lèi)藥物【9】。2.10.2 呼吸系統(tǒng)術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素有：COPD、健康狀況較差、日常生活不能自理、心功能不全、肥胖或體重減輕、目前仍在吸煙、譫妄、酗酒、吞咽障礙等?？刹扇〉?/p>

16、預(yù)防措施包括：術(shù)前6w8w戒煙;采用誘導(dǎo)型肺計(jì)量器進(jìn)行鍛煉，并學(xué)會(huì)呼吸控制和咳嗽的技巧等。2.10.3 腎臟建議采用Cockcroft-Gault/MDRD公式估算肌酐清除率(CrCl)，指導(dǎo)給藥劑量。2.10.4 血糖糖尿病患者使用降糖藥物時(shí)應(yīng)注意進(jìn)食情況，根據(jù)進(jìn)食量變化隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，避免低血糖發(fā)生。2.10.5 血色素嚴(yán)重的貧血患者可考慮術(shù)前糾正貧血。骨科髖部骨折患者，因股骨近端髓腔內(nèi)隱形出血，外傷后每日的血色素可變化很大，且術(shù)中出血量與術(shù)后血色素的降低不成比例，應(yīng)引起足夠重視。2.11 術(shù)前的康復(fù)指導(dǎo)術(shù)前的康復(fù)教育指導(dǎo)，如呼吸訓(xùn)練、咳嗽和排痰訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練等，有助于患者在術(shù)前將軀

17、體機(jī)能狀態(tài)調(diào)至最佳，并在術(shù)后早期進(jìn)行適合的康復(fù)鍛煉，減少因臥床帶來(lái)的并發(fā)癥。運(yùn)動(dòng)方式可涉及抗阻訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練以及專(zhuān)門(mén)針對(duì)前列腺手術(shù)和婦科手術(shù)的盆底肌訓(xùn)練等。3.術(shù)中管理老年患者圍術(shù)期的麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中管理主要由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)了解相關(guān)內(nèi)容，包括麻醉方式、術(shù)前器官功能的評(píng)估與優(yōu)化、術(shù)后鎮(zhèn)痛及惡心等不適的對(duì)癥藥物是否具有潛在風(fēng)險(xiǎn)，共同制定最佳決策，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)(見(jiàn)表5)。老年患者術(shù)中面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中管理的難易在相當(dāng)大程度上取決于術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。表5.術(shù)中管理應(yīng)考慮的問(wèn)題口麻醉方式，是否可以采用區(qū)域麻醉？口是否已經(jīng)制定好鎮(zhèn)痛計(jì)劃，所用的鎮(zhèn)痛藥物是否造成不良預(yù)后？口是否有控制術(shù)后

18、惡心嘔吐的計(jì)劃？止吐藥物是否引起不良預(yù)后？口是否采用了保護(hù)體溫的措施？*麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)，其他團(tuán)隊(duì)成員需要了解。3.1 麻醉策略麻醉用藥可以對(duì)全身產(chǎn)生廣泛影響，考慮到老年人個(gè)體差異大，麻醉的選擇應(yīng)綜合考慮手術(shù)的類(lèi)型、時(shí)長(zhǎng)、需求、患者情況等因素，由麻醉科、外科、老年科/內(nèi)科醫(yī)師共同商議決定。2014年中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)指出，盡管既往研究認(rèn)為全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)于患者的轉(zhuǎn)歸沒(méi)有差別，但出于對(duì)老年患者脆弱腦功能的保護(hù)，推薦在能夠滿足外科手術(shù)的條件下，優(yōu)先使用區(qū)域麻醉技術(shù)(包括椎管內(nèi)麻醉、周?chē)窠?jīng)阻滯等)【11】。對(duì)于術(shù)前應(yīng)用抗凝治療的患者，如果沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行抗凝治療替代轉(zhuǎn)化，可以?xún)?yōu)選周

19、圍神經(jīng)阻滯麻醉。如果選擇全身麻醉，全靜脈麻醉在術(shù)后認(rèn)知功能的保護(hù)方面可能具有潛在優(yōu)勢(shì)。對(duì)于下肢骨折老年患者，為減輕擺放手術(shù)體位過(guò)程中患者的不適，可提前實(shí)施周?chē)窠?jīng)阻滯減輕疼痛(如髂筋膜間隙阻滯等)。3.2 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)成員均應(yīng)了解患者鎮(zhèn)痛的方式及用藥，并監(jiān)測(cè)疼痛情況。老年患者對(duì)于阿片類(lèi)藥物較敏感，其認(rèn)知功能、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)容易受到影響，因此，使用原則是：降低起始劑量，滴定增量，采用最低有效劑量來(lái)控制疼痛，并同時(shí)制定排便計(jì)劃預(yù)防便秘。老年患者術(shù)后過(guò)度鎮(zhèn)靜容易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥、誘發(fā)譫妄、延遲康復(fù)，應(yīng)盡量避免使用巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)、肌松劑及有催眠效果的藥物;對(duì)于適合患者，采用局部用藥可以避免

20、全身用藥的不良反應(yīng)【12】。3.3 控制惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的高危因素為女性、使用阿片類(lèi)藥、吸入麻醉藥、既往PONV、麻醉超過(guò)60min、暈動(dòng)病史、不吸煙;不包括年齡。很多止吐藥物可能造成不良反應(yīng)，如胃復(fù)安可能造成錐體外系副反應(yīng)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn);東莨菪堿、異丙嗪等有抗膽堿能效能的藥物可以誘發(fā)譫妄，老年人應(yīng)慎用。3.4 體溫保護(hù)術(shù)中低體溫可以導(dǎo)致患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加、傷口愈合延遲、圍術(shù)期出血量顯著增加、心血管事件增加、術(shù)后患者蘇醒延遲、遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率升高等風(fēng)險(xiǎn)，老年患者由于體溫調(diào)節(jié)功能的嚴(yán)重減退，術(shù)中極易發(fā)生低體溫

21、，術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)成為常規(guī)監(jiān)測(cè)。通過(guò)保溫毯、熱風(fēng)機(jī)、液體加溫儀等設(shè)備，維持術(shù)中的最低體溫不低于36C。3.5處理術(shù)后問(wèn)題的術(shù)中措施對(duì)于術(shù)后很有可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的患者、以及需要安寧療護(hù)的患者，可以考慮在術(shù)中采取放置PEG/J管路、術(shù)中造瘺等相應(yīng)干預(yù)措施。4.術(shù)后管理在術(shù)前及術(shù)中需要預(yù)防處理的問(wèn)題在術(shù)后同樣適用，術(shù)后管理?xiàng)l目見(jiàn)表6。康復(fù)科介入的積極早期康復(fù)和周全的轉(zhuǎn)診醫(yī)療，有助于促進(jìn)功能康復(fù)，讓患者盡可能恢復(fù)到術(shù)前的狀態(tài)是團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)。表6.術(shù)后管理?xiàng)l目*口是否采取了預(yù)防譫妄措施？口是否有效控制疼痛？是否有過(guò)度鎮(zhèn)靜情況？口肺部并發(fā)癥是否采集預(yù)防措施？是否有體征變化？口是否有跌倒、墜床高風(fēng)險(xiǎn)？是否采取預(yù)

22、防措施？口營(yíng)養(yǎng)是否充足？需要高熱量和高蛋白攝入。口是否有管理路限制了患者活動(dòng)是否還需要尿管？是否還需要靜脈輸液口是否需要康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)？口盡早安排出院事宜，保證醫(yī)療連續(xù)性。#*對(duì)于衰弱、復(fù)雜共病、高齡老年患者，可采取老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)協(xié)助手術(shù)科室共管模式。#服務(wù)于全院的移動(dòng)轉(zhuǎn)診小組（以護(hù)士和社工為主）協(xié)助。4.1 預(yù)防肺部并發(fā)癥注意肺部體征、吞咽情況，抬高床頭，早期坐起、下地活動(dòng)4.2 跌倒與墜床老年患者術(shù)后其功能狀態(tài)常較術(shù)前變差，加之醫(yī)院陌生的環(huán)境，容易發(fā)生跌倒;因而老年患者在術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意看護(hù)、預(yù)防跌倒和墜床。注意觀察患者神志和意識(shí)狀態(tài)，是否有容量不足、低血壓，是否需要頻繁如廁，是否行動(dòng)不便或有步態(tài)異常，是否使用了中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，是否有視力障礙等。4.3 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)老年患者術(shù)后往往不能恢復(fù)正常進(jìn)食，常需要短期腸外營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管喂養(yǎng)過(guò)渡。強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期ONS。對(duì)于心、腎功能不全的老年患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)出入量和體重變化。住院期間無(wú)法改善營(yíng)養(yǎng)狀況者(消化道腫瘤、腦血管及腦神經(jīng)病變影響進(jìn)食功能、