妊娠合并糖尿病營養(yǎng)治療

1、妊娠合并糖尿病的營養(yǎng)治療河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 GDM高危因素肥胖(尤其是重度肥胖)一級親屬患2型糖尿病T2DM史、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等。GDM診斷1.推薦對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠2428周以及28周后首次就診時行OGTT。75g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖前及服糖后1、2 h，3h血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一項血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM。2.具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠2428周首先檢查FPG。FPG5.1 mmol/L，直接診斷GDM，不必行OGTT。FPG4.

2、4 mmol/L發(fā)生GDM可能性極小，可暫時不行OGTTFPG4.4 mmol/L且5.1mmol/L時，應(yīng)盡早行OGTT。GDM診斷3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。4.妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。5.未定期檢查者，首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查血糖監(jiān)測1血糖監(jiān)測方法：(1)自我血糖監(jiān)測高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定及應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖7次，包括三餐前30 min、餐后2 h和夜間血糖；血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗1次。不需要胰島素者，隨診時每周至少監(jiān)測

3、1次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2 h末梢血糖共4次。(2)連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島的GDM孕婦，不主張臨床常規(guī)采用。血糖監(jiān)測2妊娠期血糖控制目標(biāo)：GDM：餐前5.3mmol/L，餐后2h 6.7mmol/L ，夜間不低于3.3 mmol/L；妊娠期HbAlc5.5。PGDM妊娠早期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生。餐前、夜間及FPG宜控制在3.35.6 mmol/L，餐后峰值5.67.1 mmol/L，HbAlc6.0。無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運(yùn)動管理，妊娠期血糖達(dá)到上標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制糖。血糖監(jiān)測3.

4、 HbA1c水平的測定：反映取血前23個月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病 長期控制情況的良好指標(biāo)，多用于GDM初次評估。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測1次。4. 尿酮體的監(jiān)測：及時發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不 足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒DKA的一項敏感指標(biāo)。5. 尿糖的監(jiān)測：妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血 糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段.不良妊娠結(jié)局胎兒宮內(nèi)生長受限使不良妊娠結(jié)局增加妊娠合并糖尿病的近期影響妊娠期血糖升高對母嬰的近期影響對胎兒的長期影響-增加糖尿病的發(fā)生妊娠合并糖尿病患者的營養(yǎng)治療必須滿足母兒的營養(yǎng)需要過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法

5、會導(dǎo)致 -產(chǎn)生酮體，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 -低血糖、營養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長發(fā)育-低體重兒（胎兒生長受限）酮體影響胎兒智力咨詢與治療-妊娠前血糖控制血糖控制不理想早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險明顯增加，理想的血糖控制可顯著降低上述風(fēng)險，但目前尚無確切降低上述風(fēng)險的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)。計劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbAlc6.5%，使用胰島素者HbAlc可7%（B級證據(jù)）。咨詢與治療-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療血糖控制正常范圍，保證合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥。一旦確診GDM，立即行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動指導(dǎo)。FPG及餐后2 h血糖仍異常者，及時應(yīng)用胰島素。咨詢與治療-營養(yǎng)攝入量推薦1. 每日攝人總能量妊娠

6、前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度妊娠早期應(yīng)保證不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1 800 kcal/d。碳水化合物攝入不足可導(dǎo)致酮癥發(fā)生，對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生不利影響。 2. 碳水化合物：50%60%，每日不低于150g.無論采用碳水化合物計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算法，監(jiān)測碳水化合物的攝人量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略（A級證據(jù)）。當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷可能更有助于血糖控制（B級證據(jù)）。 咨詢與治療-營養(yǎng)攝入量推薦3. 蛋白質(zhì)：15%20%.4. 脂肪：25%30%.但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸

7、攝人量不應(yīng)超過總攝入能量的7%（A級證據(jù)）；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的1/3以上。減少反式脂肪酸攝人量可降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平（A級證據(jù)），故糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝入量（B級證據(jù)）。咨詢與治療-營養(yǎng)攝入量推薦5. 膳食纖維：2530g/日.是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量25-30 g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、養(yǎng)麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。 咨詢與治療-營養(yǎng)攝入量推薦6. 維生素及

8、礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了l倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33%-50%，鋅、核黃素的需要量增加了20%-25%，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了1 8%左右。因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。咨詢與治療-營養(yǎng)攝入量推薦7.非營養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA建議只有美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的非營養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關(guān)研究非常有限（E級證據(jù)）。美國FDA批

9、準(zhǔn)的5種非營養(yǎng)性甜味劑分別是乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。表2 基于妊娠前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長標(biāo)準(zhǔn)妊娠前體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)妊娠期體質(zhì)量增長值（kg） 妊娠中晚期 每周體質(zhì)量增長值(kg)均數(shù)范圍18.512.5-18.00.510.44-0.5818.5-24.911.5-16.00.420.35-0.5025.0-29.9307.0-11.55-90.280.220.23-0.330.17-0.27注：平均能量(kcal/d)=能量系數(shù)(kcal/kg)理想體質(zhì)量(kg)；理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105。 妊娠中、晚期在上述基礎(chǔ)

10、上平均依次再增加約200 kcal/d；妊娠早期平均體質(zhì)量增加：0.52.0kg； 多胎妊娠者，應(yīng)在單胎基礎(chǔ)上每日適當(dāng)增加200 kcal能量攝入。咨詢與治療-餐次的合理安排少吃多餐，定時定量比例為：早餐10-15%中餐30%晚餐30%每次加餐能量5%10%孕期體重增長建議 孕期體重 孕早期孕中期孕晚期胎兒生長發(fā)育期 緩慢期16-27周為加速期 2836周為最大加速期，每周增長200g,37周以后為減緩期,每周增長70g 孕婦體重變化 0.5-2.0kg.每周0.25-0.35kg 每周0.4-0.5kg GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療原則滿足母親和胎兒的營養(yǎng)需要促進(jìn)適當(dāng)?shù)捏w重增加維持最佳的血糖控制水平無

11、尿酮的出現(xiàn)對肥胖孕婦適度的能量控制血糖控制標(biāo)準(zhǔn)GDM：餐前5.3mmol/L， 餐后2h 6.7mmol/L ， 夜間不低于3.3 mmol/L； 妊娠期HbAlc5.5。PGDM: 妊娠早期血糖控制勿過于嚴(yán)格,以防低血糖發(fā)生 餐前、夜間及FPG宜控制在3.35.6 mmol/L， 餐后峰值5.67.1 mmol/L， HbAlc6.0。GDM飲食治療根據(jù)BMI計算每日總熱量，公式：BMI18.5每日總熱量=(理想標(biāo)準(zhǔn)體重35-40Kcal/Kg/d)BMI=18.5-23.9每日總熱量(理想標(biāo)準(zhǔn)體重30-35Kcal/Kg/d)BMI24每日總熱量(理想標(biāo)準(zhǔn)體重25-30Kcal/Kg/d)

12、每日總熱能=理想標(biāo)準(zhǔn)體重30-35Kcal/Kg/d*標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105GDM飲食治療碳水化合物45-55%、蛋白質(zhì)20-25%，脂肪25-30%。少吃多餐，比例為：早餐10-15%中餐30%晚餐25-30%三餐中間加餐各5-10%血糖指數(shù)( glycemic index,Gl)的概念及應(yīng)用血糖指數(shù)定義：為50g碳水化合物試驗食物的血糖應(yīng)答曲線下面積,與等量碳水化物標(biāo)準(zhǔn)參考物的血糖應(yīng)答之比。若以葡萄糖作為參考,某一食物與其相比的百分?jǐn)?shù)就是食物的血糖指數(shù)。它是一個比較而言的數(shù)值,反映了食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。一般而言，GI70為高GI食物， GI55-70為中G

13、I食物 GI55為低GI食物常見的低、中、高G1的食物低GI食物：1.谷類:少加工的粗糧、整粒的大麥、小麥及稻麩、蕎麥、玉米碴。2.干豆類及制品：基本豆類的GI都較低，綠豆掛面、蠶豆等。3.乳類及制品：幾乎所有的乳類都屬于低GI食物。4.薯類：特別是生薯類或者經(jīng)過冷處理的薯類制品，如馬鈴薯粉條、藕粉、芋頭。5.水果類：葡萄、梨、蘋果、桃子、柚子、櫻桃及不加糖的鮮果汁。6.即食食品：全麥型或者高纖維食物,如：大麥粒面包、黑麥粒面包等。7.混合膳食：依賴食物的種類和比例，如饅頭+芹菜炒雞蛋，烙餅+雞蛋炒木耳、餃子、包子等。8.其他：果糖、乳糖、花生。中GI食物：1.谷類：粗麥粉、小米粥、二面饅頭、

14、黑五類粉等。2.薯類：水分少的薯類，如微烤的薯類，山藥等。3.蔬菜類：根果類蔬菜如：甜菜、麝香瓜。4.水果類：菠蘿、芒果、香蕉、葡萄糖干。5.即食食品：全麥面包、漢堡包。6.混合膳食：蔬菜少的膳食如：米飯加豬肉等。高GI食物：1.谷類:精制食物：如小麥粉面條、富強(qiáng)粉饅頭、烙餅、油條、大米飯、糯米粥等。2.薯類：水分多，糊化好的薯類如：馬鈴薯泥。3.蔬菜類：根果類如：南瓜、胡蘿卜等。4.水果類：西瓜等。5.即食食品：精白面包、餅干、蜂蜜等。食品交換份四大類（八小類） 等值谷薯類交換表（1份）蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡 等值蔬菜類交換表（1份） 蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量90千卡 等值水果類交換表（1份） 蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡等值肉蛋類食品交換表（1份） 蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡 等值大豆食品交換表（1份） 蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡 等值奶類食品交換表（1份） 蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡 等值油脂類食品交換表（1份） 脂肪10克（堅果類含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡 GDM孕婦，29歲，孕32周，身高165厘米，現(xiàn)體重85公斤，孕前體重60公斤。職業(yè)，銀行會計。采用單純飲食治療。