各種病程記錄模板

1、作者:日期:下列內(nèi)容包括階段小結、交班記錄、接班記錄、轉出記錄、轉入記錄、疑難病例討論記錄、術前討論記錄、術前小結、手術記錄、術后首次病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄的標準格式，請參照進行書寫。2012-020909:30階段小結錯誤!未定義書簽，錯誤!未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。歲,錯誤!未定義書簽，因“錯誤!未定義書簽”于2012-02-0710:30錯誤!未定義書簽。收入我院錯誤!未定義書簽。科。已住院錯誤!未定義書簽。天。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結果。入院診

2、斷：診療經(jīng)過:概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。目前情況：簡要敘述目前的病情、查體及重要輔助檢查。目前診斷：診療計劃：2012-02-1009:30交班記錄錯誤!未定義書簽，錯誤!未定義書簽，昔誤!未定義書簽。歲,錯誤!未定義書簽，因“XXXXXX主訴”于2012-02-0710：30錯誤!未定義書簽。收入我院錯誤!未定義書簽?？?。入院情況:簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經(jīng)過:概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。交（接）班記錄可代替階段小結。目前情況：簡要敘述目前的病情、交班時查體及重要輔助檢查。目前診

3、斷：交班注意事項：2012-02-1010:00接班記錄錯誤!未定義書簽，錯誤!未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。歲,錯誤!未定義書簽，因“錯誤!未定義書簽”于2012-02-0710:30錯誤!未定義書簽。收入我院錯誤!未定義書簽。科。入院情況:簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經(jīng)過:概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄可代替階段小結。目前情況：簡要敘述目前的病情、接班后查體及重要輔助檢查。目前診斷：接班診療計劃:2012-02-1009:30轉出記錄錯誤!未定義書簽，錯誤!

4、未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。歲，錯誤!未定義書簽。，因“錯誤!未定義書簽”于2012-02-0710：30錯誤!未定義書簽。收入我院錯誤!未定義書簽?？?。今日轉往錯誤!未定義書簽?？评^續(xù)治療。入院情況:簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程最后寫“因錯誤!未定義書簽。（轉科原因及會診意見等）并請示醫(yī)務科獲準后，轉往錯誤!未定義書簽。科進一步治療?！鞭D出記錄應由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉科記錄可代替階段小結。目前情況：簡要敘述目前的病情、轉出時查體及重要輔助檢查。目

5、前診斷：轉科目的：注意事項：201202-1010：00轉入記錄錯誤!未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。歲,錯誤!未定義書簽，因“錯誤!未定義書簽”于201202-0710:30錯誤!未定義書簽。收入我院錯誤!未定義書簽?？啤＝袢辙D入我錯誤!未定義書簽。科繼續(xù)治療。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程，最后寫“因xxxxxx（轉科原因及會診意見等），于2012年02月10日09時50分從錯誤!未定義書簽?？妻D入我科進一步治療。”轉入記錄應由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24

6、小時內(nèi)完成。轉科記錄可代替階段小結。目前情況：簡要敘述目前的病情、轉入后查體及重要輔助檢查。目前診斷：轉入診療計劃：2012-021011:30疑難病例討論記錄討論時間：2012年02月10日10時20分主持人:錯誤!未定義書簽。主意主持人只能由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師擔任;在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對本記錄的認可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個參加人員的姓名后還要寫出相應的專業(yè)技術職務,必要時可請護士長參加。討論意見：錯誤!未定義書簽。醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）匯報病史及經(jīng)過：錯誤!未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。，錯誤！未定義書簽。歲，因“錯誤!

7、未定義書簽”于2012-02-0710:30錯誤!未定義書簽。入院。錯誤!未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。（要抓住重點，簡明扼要）。本次討論的主要目的是：（可圍繞明確診斷、具體治療方案、治療風險、病情預后等來確立具體討論目的）。錯誤!未定義書簽。醫(yī)師：錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。主治醫(yī)師:錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。副主任醫(yī)師:錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。副主任醫(yī)師：總結意見，得出最終結論。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報病史，最后始終是主持人總結；中間的醫(yī)師意見一般應按職稱從低到高記錄,也可按發(fā)言先后順序記錄）2012-021111:00術前討論記錄

8、討論時間：2012年02月11日09時00分主持人：錯誤!未定義書簽。注意主持人只能由上級醫(yī)師擔任；一般在患者病情較重或手術難度較大時才需要組織術前討論;在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對本記錄的認可。參加人員:用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個參加人員的姓名后還要寫出相應的專業(yè)技術職務必要時可請護士長參加。討論意見:錯誤!未定義書簽。醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）匯報病史及經(jīng)過：錯誤!未定義書簽，錯誤!未定義書簽。錯誤！未定義書簽。歲，因“錯誤!未定義書簽?！庇?01202-0710:30錯誤!未定義書簽。入院。錯誤!未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。（要抓住重點，簡明扼要）本次討論的主要目的是：

9、（可圍繞術前準備情況、手術指征、手術具體方案及優(yōu)缺點、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等來確立討論目的）。錯誤!未定義書簽。醫(yī)師：錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。主治醫(yī)師:錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。副主任醫(yī)師：錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。主任醫(yī)師：總結意見，做出最后決定。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報病史，最后始終是主持人總結；中間的醫(yī)師意見一般應按職稱從低到高記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄）2012-021116:00術前小結簡要病情：錯誤!未定義書簽，錯誤!未定義書簽，錯誤!未定義書簽。歲，錯誤!未定義書簽。，因“錯誤!未定義書簽”于2012-02-0710

10、:30錯誤!未定義書簽。收入我院錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。（簡要敘述目前的病情、重要查體及相關輔助檢查；另外務必要體現(xiàn)出手術者術前查看患者的相關情況。一般情況下，需要麻醉醫(yī)師施行麻醉的擇期手術才必須寫術前小結。）術前診斷：手術指征：要分別寫出手術適應癥和禁忌癥。擬施手術名稱和方式:用中文書寫，如屬探查手術，應盡可能附加上探查之后擬繼續(xù)做何手術的打算。擬施麻醉方式：術前準備:包括1.常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結果;2.備皮及某些專科的手術局部準備;3.血型及備血數(shù)量；4.皮膚過敏試驗;5.術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；6與患者和直系親屬或委托人的談話內(nèi)容記錄。術中注意事項：依手

11、術中解剖部位的不同而注意手術操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術中的喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護，腫瘤手術的基本操作原則等。術后注意事項:主要寫出術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察。手術記錄姓名:錯誤!未定義書簽。性別：錯誤!未定義書簽。年齡:錯誤!未定義書簽。歲科別（病區(qū)）：錯誤!未定義書簽。床號：錯誤!未定義書簽。住院號:錯誤!未定義書簽。手術日期：2012-02-12手術名稱：術中診斷：手術開始時間：08:50手術結束時間：10：10手術者：錯誤!未定義書簽。助理手術者：錯誤!未定義書簽。麻醉方式：麻醉醫(yī)師：錯誤!未定義書簽。術中使用特殊藥品和（或）醫(yī)療

12、器械：錯誤!未定義書簽。手術經(jīng)過：手術經(jīng)過的記錄必須包含以下內(nèi)容：體位。手術部位消毒方法。手術切口及組織分層解剖。手術步驟,包括探查臟器的順序，術中所見病灶的解剖位置、外觀形態(tài)、大小、與周圍組織的關系等（必要時繪圖表示），臟器有無變異，腹（胸、盆、顱）腔內(nèi)積液（膿液、滲液、血液）量，切除范圍，切除腫物的大小、剖面情況，縫合方式、縫線種類與規(guī)格，特殊補片或移植物的種類、來源與規(guī)格，引流物放置部位，創(chuàng)口處理方式，關腹（胸、盆、顱）腔前的紗布、器械清點、核準等。術中有予以特殊處理如氣管切開、呼吸機的使用，或體外循環(huán)、應用除顫器等均應扼要說明。如改變原手術計劃，須闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行

13、。要記錄術中出血量、輸血量、輸液量，切除后的標本去向，是否送病理檢查。術中麻醉及麻醉中病人情況和所發(fā)生的意外情況、麻醉效果等。8術中所使用的特殊置換物，如眼科晶狀體、各種支架、疝修補器材等，要將名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限等說明貼在病歷上備查。9術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。手術記錄要求由第一手術者親筆書寫，如系第一助手所寫必須由手術者簽名負責，不能代簽。手術記錄要求術后24小時內(nèi)完成。手術記錄應當另起一頁書寫，即單獨占一頁或多頁。201202122012021210:40術后首次病程記錄今日08:50在錯誤!未定義書簽。下為患者施行

14、錯誤!未定義書簽。患者置錯誤!未定義書簽，麻醉成功后，作錯誤!未定義書簽，術中見XXXXXXXXXXXXXX（簡明扼要描述術中所見及操作、有無取病理標本、有無留置引流管等，要寫出術中診斷是什么）手術及麻醉均順利，術中失血約錯誤!未定義書簽。ml,液體總入量XXXXml（其中輸紅細胞懸液錯誤!未定義書簽。ml,血漿XXXml），總出量錯誤!未定義書簽。ml（其中尿量錯誤!未定義書簽。ml）術畢10:20患者安返病房（走回或平車推回），返回病房后的生命體征及其他重要查體。要注意記錄術中所取病理標本是否已建議家屬送檢并及時追查結果。術后首次病程記錄應由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成。術后處理措施及

15、注意事項:給出術后治療建議，以及術后應當特別注意觀察的事項。2012-02-1210:40錯誤!未定義書簽。記錄（有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應當在操作完成后即刻書寫，總體格式基本同日常病程記錄，但內(nèi)容必須包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況、操作過程是否順利、有無不良反應、操作完成后的注意事項及是否向患者說明等。以下為一“胸腔穿刺引流記錄”的范例：）今日10:10在床旁為患者行右側胸腔穿刺置管引流?；颊咧冒肱P位，局部用碘伏消毒后，鋪無菌巾，以右腋中線第8肋間作穿刺點，5%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，用穿刺

16、針小心刺入右側胸腔，可見淡黃色胸水抽出導絲協(xié)助置入雙腔引流管，外接無菌引流袋，引流管用4#絲線縫合固定于皮膚，緩慢引流出胸水，見雙腔管均通暢，再次予穿刺點碘伏消毒，無菌敷貼包扎妥當，結束操作。操作全程順利，操作結束后見引流管內(nèi)淡黃色胸水持續(xù)緩慢流出，患者自覺呼吸困難及心累、氣促有所好轉，未訴其他明顯不適。囑其繼續(xù)低流量吸氧半臥位休息，胸水每日釋放總量不超過900ml。密切觀察引流情況及病情變化。操作者:錯誤!未定義書簽。主治醫(yī)師、錯誤!未定義書簽。住院醫(yī)師。2012012-02-1219:00搶救記錄202012-02-1309:50出院記錄（搶救記錄應當在搶救結束后即刻書寫，如的確因故不能即

17、刻書寫也必須在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明；搶救記錄的內(nèi)容應包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等;記錄搶救時間應具體到分鐘。以下為一范例:）患者于18:00突然出現(xiàn)呼之不應，呼吸減慢、變淺,心率減慢至約20-30次/分，血壓測不出，脈搏微弱，立即給予30：2心肺復蘇，雙側肘正中靜脈各建立1靜脈通道并各使用乳酸鈉林格氏液500ml快速滴入,同時電話通知錯誤!未定義書簽。主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師）及錯誤!未定義書簽。副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）協(xié)助搶救；18:03給予“利多卡因100mgiv,腎上腺素1mgiv,阿托品1mgiv”，持續(xù)胸外心臟按壓并開始使用簡

18、易呼吸器外接氧氣人工呼吸患者仍呼之不應，心電監(jiān)護提示竇性心律無恢復；18：05體外除顫儀到位，使用200J進行電除顫1次并繼續(xù)心肺復蘇，患者仍無自主心跳及呼吸；18:08再次使用200J進行電除顫1次并繼續(xù)心肺復蘇，心電監(jiān)護仍提示竇性心律無恢復；18：10氣管插管成功，使用球囊輔助人工呼吸，開始持續(xù)胸外心臟按壓；18:11應用“洛貝林3mgiv，間羥胺0.375giv”，患者仍無自主心跳及呼吸；18:12使用300J進行電除顫1次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護仍提示竇性心律無恢復；18：15錯誤!未定義書簽。副主任醫(yī)師查看患者,指示再次應用“腎上腺素1mgiv，洛貝林3mgiv,間羥胺0.375

19、giv”并繼續(xù)胸外心臟按壓;18:18使用360J進行電除顫1次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護仍提示竇性心律無恢復;18:22征得患者錯誤！未定義書簽。錯誤!未定義書簽。同意后，予“利多卡因100mg、腎上腺素1mg、阿托品1mg心內(nèi)注射”并繼續(xù)胸外心臟按壓，患者仍無反應；18：24.18:28各使用360J進行電除顫1次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護仍提示竇性心律無恢復;至18:30患者仍無自主心跳及呼吸，雙側瞳孔散大，光反射消失；18:32行床旁心電圖提示等電線，遂停止搶救，宣告患者臨床死亡。參加搶救人員:錯誤!未定義書簽。副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）、錯誤!未定義書簽。主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師）、

20、錯誤!未定義書簽。住院醫(yī)師、錯誤!未定義書簽。護師、錯誤!未定義書簽。護士。錯誤!未定義書簽。,錯誤!未定義書簽。,錯誤!未定義書簽。歲，因“錯誤!未定義書簽?！庇?012-02-0710：30住入我院錯誤!未定義書簽?？啤Ｖ?012-02-1309:30出院，住院總天數(shù)6天。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、主要的體格檢查、?？茩z查及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院期間主要的病情變化、重要的查體、輔助檢查、主要操作、主要治療藥物、有無并發(fā)癥或不良反應及其他診治經(jīng)過等；如做過手術，要注明手術名稱、方式及病理檢查結果；診治還存在什么問題均需說明。出院記錄應單獨一頁,由經(jīng)治醫(yī)師

21、在患者出院后24小時內(nèi)完成。出院診斷：診斷要用中文全名稱，盡量符合國際疾病分類ICD10的規(guī)定。出院情況：簡要描述患者出院時的一般情況，重要查體及輔助檢查等。出院醫(yī)囑:要包括1.病休時間；2.繼續(xù)治療的詳細醫(yī)囑;3.如有傷口還需交代出院后換藥的注意事項;4.康復活動指導，包括恢復工作或勞動后注意事項；5.出院后有關隨訪以及其他需要特別關照病人的注意事項。2012-02132012-021310：00死亡記錄錯誤!未定義書簽，錯誤!未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。歲,錯誤!未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。，因“錯誤!未定義書簽”于201202-0710:30錯誤!未定義書簽。

22、入院。于2012-02-1310:30錯誤!未定義書簽。在錯誤!未定義書簽。經(jīng)搶救無效死亡。入院情況:概述入院時的陽性病史、主要查體及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經(jīng)過：簡要描述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治經(jīng)過，重點記錄病情惡化的過程及搶救經(jīng)過。搶救中每一次病情大的演變及實施的每一項操作，記錄時間應盡量精確到分鐘。家屬放棄搶救或治療、以及是否同意尸檢的情況也應在這里說明。死亡記錄應單獨一頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡原因：應填寫導致死亡的主要直接原因死亡診斷：按導致死亡最主要的診斷依次列出2012-02-1516：00死亡病例討論記錄討論時間：2012年

23、02月15日14時00分主持人：錯誤!未定義書簽。主任醫(yī)師（科主任）。注意主持人只能由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對本記錄認可。參加人員:用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個參加人員的姓名后還要寫出相應的專業(yè)技術職務,必要時可請護士長參加。討論意見：錯誤!未定義書簽。醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）匯報病史及經(jīng)過:錯誤!未定義書簽,錯誤!未定義書簽。，錯誤!未定義書簽。歲，因“錯誤!未定義書簽?！庇?012-02-0710：30錯誤!未定義書簽。入院。于2012-021310:30在錯誤！未定義書簽。經(jīng)搶救無效死亡。錯誤！未定義書簽。，XXXXXXXXXXXXXXX,XXXXXXXX,XXXXXX，XXXXXo（要抓住重點，簡明扼要，對病情惡化的過程及搶救經(jīng)過可重點描述?？偟恼f來，相當于對“死亡記錄”中的“診療經(jīng)過”進行再精簡。）錯誤!未定義書簽。醫(yī)師：錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。醫(yī)師:錯誤!未定義書簽錯誤!未定義書簽。主治醫(yī)師:錯誤!未定義書簽錯誤!未定義書簽。副主任醫(yī)師:錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。主任醫(yī)師（科主任）：總結意見、經(jīng)驗及教訓。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報病史，最后始終是主持人總結；中間的醫(yī)師意見一般應按職稱從低到高記錄也可按發(fā)言先后順序記錄;死亡病例討論（記錄）