住院患者診療規(guī)程

1、住院患者診療規(guī)程1 Women and Childrens Hospital文件名稱住院患者診療規(guī)程版本號(hào)2016-10-A文件編號(hào)QFE/JCI-P-2016-032總頁(yè)數(shù)共3頁(yè)制定部門醫(yī)務(wù)科生效日期1. 目的 規(guī)范患者診療過程，提供及時(shí)、規(guī)范、合理的診療，確保醫(yī)療質(zhì)量。2. 范圍 醫(yī)院科室/部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。3. 定義 無。4. 內(nèi)容 4.1 服務(wù)原則： 4.1.1 醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療服務(wù)必須遵守醫(yī)院工作制度和診療操作規(guī)程。 4.1.2 醫(yī)護(hù)人員服務(wù)過程中必須注意醫(yī)療安全。 4.1.3 醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者入院病情決定治療措施：預(yù)防性、姑息性、治療性或康復(fù)性治療。 4.2 診療

2、工作包括： 4.2.1 病區(qū)的診療工作，包括接診、病歷書寫、查房、病例討論、會(huì)診、治療、晨會(huì)、值班、交接班、患者死亡處理、隨訪工作等，每一項(xiàng)內(nèi)容均有各自的程序和制度，病區(qū)醫(yī)療管理就是通過組織、協(xié)調(diào)、控制，使其有機(jī)結(jié)合起來，達(dá)到協(xié)同運(yùn)行的最佳狀態(tài)。 4.2.2 值班醫(yī)生接到有新入院患者的通知后，及時(shí)接診，危重患者立即接診。按照“診療常規(guī)”做好檢查工作，初步制定治療方案、飲食和護(hù)理原則，2小時(shí)內(nèi)開出醫(yī)囑，急診患者、危重患者、手術(shù)患者一般要求在半小時(shí)內(nèi)開出，有難以忍受的癥狀（劇烈疼痛或和嘔吐等）時(shí)要優(yōu)先給予緩解治療。 4.2.3 醫(yī)生按照住院病歷書寫制度書寫病歷，護(hù)士做好患者的宣教。 4.2.4 按

3、照患者評(píng)估制度做好初始評(píng)估工作，明確患者的需求，并根據(jù)需求24小時(shí)內(nèi)制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，每個(gè)患者的醫(yī)療護(hù)理需求是各不相同的，所制定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃應(yīng)能反映出個(gè)性化、客觀性及現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)。醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃制定過程中應(yīng)征詢患者及家屬的意見，進(jìn)行醫(yī)患溝通。根據(jù)再評(píng)估的結(jié)果，當(dāng)患者醫(yī)療護(hù)理需求變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃。 4.3 實(shí)施細(xì)則： 4.3.1 接診：門急診患者入院前，由門急診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，符合入院指征后方可收入院。如需急診手術(shù)，至少需完成急查血常規(guī)、凝血常規(guī)后方可收入院。 4.3.2 入院： 4.3.2.1 護(hù)理：患者入院后，值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即接診患者，安排好床位，注意患者的一般情況，

4、核對(duì)入院通知單，陪送患者到病房，測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征。填寫床頭卡，向患者介紹入院須知及本科簡(jiǎn)介及其它應(yīng)告知事項(xiàng)，如遇危重患者，立即通知醫(yī)師做好搶救準(zhǔn)備工作，迅速進(jìn)行救治。 4.3.2.2 醫(yī)療：醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行接診，作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。如病情危重，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師共同搶救。 4.3.2.3 如遇多名危重患者或突發(fā)重大事件，傷病員入院，科主任應(yīng)組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科組織全院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員參加接診工作。 4.3.3 檢診： 4.3.3.1 醫(yī)生接到通知單后，應(yīng)當(dāng)立即對(duì)患者進(jìn)行檢診。準(zhǔn)確采集病史，進(jìn)行系統(tǒng)的全面體檢，下達(dá)醫(yī)囑。 4.3.3.2 住院

5、患者必須檢查的項(xiàng)目有：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、胸部X光透視（或胸部攝片）、心電圖。除必查項(xiàng)目外各科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)定必須檢查的項(xiàng)目。 4.3.3.3 接診醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 4.3.3.4 凡是夜間入院患者，由值班醫(yī)生按檢診要求完成全部工作，次日在全科晨會(huì)上詳細(xì)交班，特殊病情與處置要做詳細(xì)解答。 4.3.3.5 屬他科室收治患者而誤收，由首診科室完成入院記錄及轉(zhuǎn)出記錄，待病情平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)科，不得以任何理由拒收或推諉患者，不得無記錄、不搶救將患者直接轉(zhuǎn)入他科。 4.3.4 查房：

6、4.3.4.1 目的： 4.3.4.1.1 及時(shí)了解病情變化，包括患者的心理、生活情況、病情轉(zhuǎn)歸、治療效果等。 4.3.4.1.2 進(jìn)一步確定或修正治療方案。 4.3.4.1.3 檢查醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)或解決問題。 4.3.4.1.4 進(jìn)行臨床教學(xué)。 4.3.4.2 要求： 4.3.4.2.1 各級(jí)醫(yī)師按各自職責(zé)按時(shí)查房，查房時(shí)要嚴(yán)肅認(rèn)真，詢問和檢查患者要親切熱情，重視患者的主訴及思想活動(dòng)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。 4.3.4.2.2 查房前住院醫(yī)師要做好充分準(zhǔn)備（病歷、X光片、檢查報(bào)告、會(huì)診意見等），上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)住院醫(yī)師匯報(bào)病史，提出問題，查房后將上級(jí)醫(yī)師的意見真實(shí)記錄在病歷上。 4.3.

7、4.2.3 查房要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，重視下級(jí)醫(yī)師的意見，同時(shí)又要有集中，對(duì)患者診療問題，討論后按上級(jí)醫(yī)師意見執(zhí)行。 4.3.4.3 查房方法： 4.3.4.3.1 晨間查房：住院醫(yī)師查房每日上午、下午，至少各1次，主治醫(yī)師每日查房1次，副主任醫(yī)師每周不少于2次。科主任主任醫(yī)師查房每周12次。主治醫(yī)師以上對(duì)新入院患者、危重患者及診斷不明確、治療效果不明顯的患者隨時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)查房。教學(xué)查房也在晨間進(jìn)行。新入院患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房意見。節(jié)假日病房醫(yī)生必須全部參加晨間查房，個(gè)別情況確實(shí)不能查房的應(yīng)當(dāng)向值班醫(yī)生交班，由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)查房。 4.3.4.3.2 午后查房：是經(jīng)治醫(yī)生對(duì)所分管的患者于下班

8、前對(duì)重點(diǎn)患者的查房，觀察危重、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后患者的病情變化。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效，并做好對(duì)值班醫(yī)師的交接工作。 4.3.4.3.3 晚間查房：夜班醫(yī)生應(yīng)同護(hù)士一起對(duì)危重患者進(jìn)行重點(diǎn)查房，對(duì)一般患者進(jìn)行巡視，對(duì)急癥、重危患者進(jìn)行及時(shí)觀察，連續(xù)的診治工作，如遇病情變化，采取有效措施處置，重大疑難患者要請(qǐng)求報(bào)告二線醫(yī)師或科主任，必要時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，做好病程記錄和交班工作。 4.3.4.3.4 急、危、重病的查房：對(duì)于危急重患者，根據(jù)病情需要，每日進(jìn)行數(shù)次查房，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并給予有效處理。 4.3.5 會(huì)診：參見會(huì)診制度。 4.3.6 病例討論：參見病例討論制度。 4.3.7 治療與診療計(jì)劃：診療計(jì)劃就是根據(jù)患者入院后所能預(yù)測(cè)到的病情變化，設(shè)計(jì)一套診療方案，目的在于克服診療過程中的盲目性，加強(qiáng)治療的計(jì)劃性，提高醫(yī)療質(zhì)量，病區(qū)的各種診療均以自助的形式而實(shí)施，具體參見醫(yī)囑制度。 4.3.8 病歷書寫：參見山東省病歷書寫規(guī)范（2010版）住院病歷書寫制度。 4.3.9