傳染病腎綜合征出血熱 - 課件

1、腎綜合征出血熱 hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS 濟(jì)南市傳染病醫(yī)院 杜磊概 述腎綜合征出血熱（HFRS）, ，又稱流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever,EHF）是由漢坦病毒屬的各型病毒引起的一種急性自然疫源性疾病，鼠類是主要傳染源基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、低血壓休克、充血出血及腎臟損害。典型病例病程呈五期經(jīng)過。流行廣泛，呈世界性分布。我國為高發(fā)疫區(qū)。EHF是世界上分布最廣、發(fā)病數(shù)量最多、危害最大的一種疾病。在中國是除肝炎以外危害最大的病毒性傳染病。* 30年代初黑龍江中俄邊境

2、發(fā)生流行。* 41年1萬余名日軍發(fā)病，30%死亡。 * 54年朝鮮戰(zhàn)場聯(lián)合國軍隊3200例，5%10%死亡。* 55年內(nèi)蒙及陜西秦嶺暴發(fā)流行。* 63年東北、華中和華南地區(qū)廣泛流行。目前除青 海和西藏外的所有地區(qū)皆有發(fā)病。* 78年李鎬汪從動物分離出病毒。* 81年宋干等從動物及病人分離出病毒。* 93年美國發(fā)生EHF 。 世界上90%的EHF發(fā)生在中國，至2000年我國報告的發(fā)病數(shù)超過140萬，死亡近5萬。目前年發(fā)病數(shù)仍波動在46萬。山東約5千人。預(yù)計到2020年有望得到控制。病 原 學(xué)病原體：腎綜合征出血熱病毒（HFRSV） 屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae）漢坦病毒屬（Hant

3、avirus genus, HV）。病毒一般生物學(xué)特性 形態(tài)學(xué)呈圓形或橢圓形有雙層包膜，外膜有纖突直徑78210nm，平均120nm毒粒由三部分構(gòu)成核殼體囊膜短叢狀纖突。 HV理化性狀對乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感，不耐熱和不耐酸，易被滅活。加熱至60 10 min，100 1 min，以及紫外線1015 min也可使其滅活。病毒的基因結(jié)構(gòu)特點 HV為單股負(fù)鏈RNA病毒L：6.5kb，編碼病毒多聚酶RNAP，M：3.63.7kb，編碼病毒的囊膜糖蛋白G1和G2。含中和抗原和血凝抗原，誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生具有保護(hù)作用的中和抗體S：1.672.05kb，編碼核衣殼蛋白（NP），有 較強免疫原性和穩(wěn)定的抗原決

4、定簇 ，出現(xiàn)最早，在病程2-3天即能檢出，有利于早期診斷HV結(jié)構(gòu)蛋白特征核衣殼蛋白（NP）:位于病毒顆粒核心囊膜糖蛋白G1和G2:位于病毒包膜上RNA聚合酶與毒粒結(jié)合的具體位置目前尚不清楚。 HV復(fù)制病毒基因的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄：病毒蛋白的合成、加工、輸送和毒粒的裝配： 病毒的分類（至少20個不同血清型）漢坦病毒型（Hantaan virus, HTNV）漢城病毒型（Seoul virus, SEOV）普馬拉病毒型（Puumala virus, PUUV）希望山病毒型（Prospect hill virus, PHV）多布拉伐-貝爾格萊德病毒型（Dobrava-Belgrade virus, DOBV

5、）泰國病毒型（Thailand virus，THAIV）印度索托帕拉雅病毒型（Thottapalayam virus，TPMV）無名病毒型（Sin Nomber virus, SNV）紐約病毒型（New York virus, NYV或Black Creek Canelvirus, BCCV漢坦病毒肺綜合征（HPS）型 我國主要發(fā)現(xiàn)漢坦型（野鼠型）即型和漢城型（家鼠型）即型兩種血清型。流 行 病 學(xué)傳染源鼠：以黑線姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠等最多見 其他：貓、狗及家兔等亦可攜帶病毒黑線姬鼠褐家鼠傳播途徑 呼吸道傳播 鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠消化道傳播 進(jìn)食被鼠排泄物污染的食物接觸傳播被鼠咬傷

6、或破損傷口被鼠排泄物污染蟲媒傳播（螨媒傳播）革螨或恙螨 垂直傳播 病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒人群易感性人群普遍易感本病隱性感染率低: 野鼠型為1%4%，家鼠型為5%16% 感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力流行特點 流行情況 78個國家的人或動物中有HV感染HFRS的世界分布圖中國的HFRS疫情分布疫區(qū)類型姬鼠型疫源地家鼠型疫源地混合型疫源地流行的周期性 主要取決于主要宿主動物生態(tài)學(xué)和動物流行病學(xué)流行的季節(jié)性四季均可發(fā)病。姬鼠型疫區(qū)： 11月次年1月：流行大高峰 67月份:流行小高峰家鼠型疫區(qū)：以35月為高峰混合型疫區(qū)：冬、春季均出現(xiàn)流行高峰人群分布特點男性青壯年農(nóng)民多見男:女為2:11660歲年齡段

7、人群發(fā)病占發(fā)病90%農(nóng)民占發(fā)病的80%發(fā)病機制與病理生理 病毒直接作用（主要依據(jù)）:病毒血癥期與相應(yīng)的中毒癥狀不同的血清型所引起臨床癥狀輕重不同幾乎所有臟器均能檢出HFRSV抗原人骨髓細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞體外感染出現(xiàn)病變免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（III型變態(tài)反應(yīng)）其它免疫反應(yīng) I型變態(tài)反應(yīng) II型變態(tài)反應(yīng) III型變態(tài)反應(yīng)各種細(xì)胞因子和介質(zhì)作用IL-1 TNF 、r-INFPGI2/TXA2 血漿皮質(zhì)醇去甲腎上腺素腎素血管緊張素 病理生理 休克原發(fā)性休克（3-7d）小血管廣泛受損，血管通透性增加血漿大量滲于疏松組織，血容量下降繼發(fā)性休克大出血水電解質(zhì)失衡繼發(fā)感染出血小血管損傷 血小板減少和功能

8、障礙 凝血機制異常 急性腎功能衰竭 腎血流障礙腎免疫損傷 腎小球和腎小管基底膜腎間質(zhì)水腫和出血腎缺血性壞死 腎小球微血栓形成腎小管管腔阻塞 蛋白和管型腎素、血管緊張素的激活病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變,以小血管和腎臟病變最明顯，其次為心肝腦等臟器血管變化： 小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死 管壁呈不規(guī)則收縮和擴張 纖維素樣壞死和崩解 管腔內(nèi)可有微血栓形成腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)較輕，主要為淋巴和單核細(xì)胞。腎組織病理圖像

9、（B）腎小球普遍壞死，上皮細(xì)胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)皮細(xì)胞破碎消失。 HFRS死亡患者，男，19歲，發(fā)病四天死亡后的腎組織石蠟切片 ，HE染色。（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊 不清，細(xì)胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞核；LM448LM448（A）腎小球普遍呈凝固性壞死，上皮細(xì)胞與管壁基底膜分離；（B）壞死的上皮細(xì)胞核破碎，溶解消失，細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞境界模糊不清。 同上圖，示腎小球壞死殘留少量血管襻支架，呈空網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)，鮑曼氏囊破壞。心臟右心房有特征性的內(nèi)膜下大片狀出血,心肌纖維變性、壞死,炎癥細(xì)胞浸潤腦垂體水腫、前葉顯著充血出血,變性壞死, 后葉無明顯變化肺間質(zhì)水腫、出

10、血、肺實變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸 充血、出血,灶性壞死 HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴張，充血（如圖所示） 示海馬回神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)彌漫或散在分布的酶反應(yīng)陽性的病毒抗原顆粒（免疫酶標(biāo)間接染色ABC法。第一抗血清，滸性出血熱患者恢復(fù)期血清）LM 1000乳沙鼠腹腔接種HFRSV18天后的大腦組織切片的酶標(biāo)染色圖像腦組織病理 乳沙鼠皮下接種EHF病毒18天后的椎間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞切片的酶標(biāo)染色圖像椎間神經(jīng)節(jié)節(jié)細(xì)胞漿內(nèi)可見彌散分布的酶反應(yīng)陽性的病毒抗原顆粒（方法同上）LM 1000肺組織病理患者女，27歲，發(fā)病一周后死于急性腎衰。死后尸檢肺組織以10福爾馬林固定，石蠟

11、切片，HE染色。（A）肺水腫，肺泡擴大；（B）細(xì)支氣管壁黏膜上皮細(xì)胞壞死脫落掉入管腔；（C）肺泡壁上皮細(xì)胞部分壞死。LM 175患者，女，35歲，發(fā)病一周后死亡。尸檢肺組織以10福爾馬林固定，石蠟切片，HE染色（A）肺水腫，肺泡擴大，充滿水腫液；（B）肺出血，肺泡內(nèi)充滿紅細(xì)胞；（C）肺泡壁呈凝固性壞死；（D）肺泡壁及肺泡腔內(nèi)有嗜中性粒細(xì)胞浸潤LM 175肝組織病理LM 175（A）肝組織大片凝固性壞死，壞死之肝細(xì)胞核破碎，溶解消失，細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清，呈一片模糊破碎組織，著色淺淡； （B）壞死之肝細(xì)胞中伴有大量炎細(xì)胞浸潤，主要為嗜中性白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。 患者女，27歲，急性腎衰死亡后的肝穿組織石蠟切

12、片，HE染色臨 床 表 現(xiàn) 典型病例具有三大主癥：發(fā)熱、充血出血和腎臟損害依次出現(xiàn)五期過程，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過 本病的潛伏期為714d（446d） 發(fā)熱期發(fā)熱：起病急驟，高熱以弛張熱、稽留熱多見，熱程 多為3-7天體溫升高程度、持續(xù)時間與病情輕重密切相關(guān)輕型及家鼠型常于熱退后病情減輕中、重型熱退后病情反而加劇全身中毒癥狀：三痛：頭痛、腰痛和眼眶痛消化道癥狀呼吸道癥狀精神神經(jīng)癥狀 嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等毛細(xì)血管損害表現(xiàn)： 充血：皮膚、黏膜 ，“三紅”：顏面、頸部和胸部 ，酒醉貌 滲出：滲出征象，“三痛

13、” ，球結(jié)膜水腫、皮下水腫或胸水、腹水 出血 ：皮膚（腋下及胸背部）、黏膜 （軟腭）及腔道出血腎臟損害 尿蛋白、鏡下或肉眼血尿，鏡檢有管型 尿中膜狀物少尿 男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血 女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（ 所示）尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重低血壓休克期發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重多發(fā)生在第46d，遲者8-9日出現(xiàn)一般出現(xiàn)在退熱前12d，或熱退同時血壓下降低血壓休克期末梢循環(huán)障礙： 面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱意識障礙：煩躁、譫妄、神志恍惚少尿無尿難治性休克：休克24h，心、肝、腦、肺、腎等臟器有兩個以上少尿期多發(fā)

14、生在第58d一般持續(xù)25d（1-10d）越期或重疊少尿傾向：1000mL/24h少尿：400mL/24h無尿：2000mL/d，氮質(zhì)血癥為改善多尿后期：尿量3000mL/d，BUN漸下降移行期及多尿早期：血尿素氮及肌酐異?；蚶^續(xù)升高癥狀及病情仍嚴(yán)重可發(fā)生少尿期的各種并發(fā)癥而死亡多尿后期：氮質(zhì)血癥及臨床癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)若水、電解質(zhì)補充不足或繼發(fā)感染，可致繼發(fā)性休克?；謴?fù)期癥狀消失,食欲、體力恢復(fù)標(biāo)志: Bun,Cr正常尿量恢復(fù)到2000ml/24h后遺癥高血壓腎功能障礙心肌勞損垂體功能減退特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,

15、嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型早期定度和臨床分型 入院定度（輕、中、重） 出院分型 （輕、中、重、危重與非典型）分型依據(jù) 體溫中毒癥狀出血休克腎功能損害程度臨床分型體溫中毒癥狀出血休克腎損害輕型39度以下輕出血點無輕，無少尿中型39-40度較重，明顯球結(jié)膜水腫明顯出血SBP40度中毒及滲出嚴(yán)重，可出現(xiàn)中毒性精神癥狀皮膚瘀斑、腔道出血休克重，少尿5d以內(nèi)或無尿2日內(nèi)危重型40度重；心衰肺水腫；腦水腫、腦出血或腦疝；嚴(yán)重繼發(fā)感染重要臟器出血難治性休克少尿5天或無尿2d，BUN42.84mmol/L非典型28.56mmol/L,有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)；高分解狀態(tài)；高血鉀；高雪容量綜合征。多尿期