內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱專題報(bào)告病例分析（肺炎咳嗽、咳痰伴發(fā)熱診治病例分析）_第1頁
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1、第第 頁麻醉科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年月日肺炎咳嗽、咳痰伴發(fā)熱診治病例分析【一般資料】女性，17歲，學(xué)生【主訴】主因:咳嗽、咳痰伴發(fā)熱15天入院?！粳F(xiàn)病史】患者緣于入院前15天因著涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、伴發(fā)熱,體溫最高可達(dá)39.0,呈陣發(fā)性,伴有咳痰,為黃色痰液,易咳出,當(dāng)時(shí)無喘息、氣短,無頭痛、頭暈,無惡心、嘔吐?；荚诩椅从枞魏翁幚怼檫M(jìn)一步診治來到我院,門診檢查胸部CT示:左肺上葉舌段及左肺下葉炎性改變。隨即門診收入院?；颊咦园l(fā)病以來,神志清,精神、飲食及睡眠均可,二便正常。【既往史】既往體健,否認(rèn)高血壓、冠心病史,否認(rèn)糖尿病

2、史,無肝炎等傳染病病史,無外傷、手木及輸血史,否認(rèn)藥物及其它過敏史。預(yù)防接種史不詳?！静轶w】T37.8，P90次/分，R19次/分，BP：111/72mmhg。神清,全身皮膚粘膜未見黃染,周身淺表淋巴結(jié)未及腫大。口唇發(fā),咽無充血,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗。心界無擴(kuò)大,心律90次/分,節(jié)律規(guī)整,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部軟,無壓痛、反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,叩鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,聽診腸鳴音正常存在。雙腎區(qū)無叩痛,雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。【輔助檢查】輔助檢查:胸部示:左肺上葉舌段及左肺下葉炎性改變?！境醪皆\斷】肺炎?！捐b別診斷】大葉性肺炎：患者雖有咳嗽，咳痰，但是無鐵銹色痰，無胸痛，查體無呼吸音減弱，無實(shí)變體征，結(jié)合ct可鑒別?！驹\療經(jīng)過】1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī),二級護(hù)理;2.普食;3.進(jìn)一步檢查:血、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查,待結(jié)果,4.治療方案:靜點(diǎn)抗炎、清熱解毒、化痰等藥物治療,密觀病情變化。【臨床診斷】肺炎【病例分析/討論】入院后靜點(diǎn)：阿莫西林克拉維酸鉀：0.6g一天兩次，左氧氟

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