2021成人心肺復(fù)蘇后護理指引全文

1、2021成人心肺復(fù)蘇后護理指南（全文）摘要歐洲復(fù)蘇理事會（ERC ）和歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會（ESICM ）合作，根據(jù) 2020年關(guān)于心肺復(fù)蘇科學(xué)的國際共識與治療建議，為成人制定這些復(fù) 蘇后護理指南。所涵蓋的主題包括心臟驟停后綜合征、心臟驟停原因診斷、 氧氣和通氣控制、冠狀動脈輸液、血液動力學(xué)監(jiān)測和管理、癲癇發(fā)作控制、 溫度控制、一般重癥監(jiān)護管理、預(yù)后、長期結(jié)果、康復(fù)和器官捐獻。關(guān)鍵詞：心臟驟停、術(shù)后復(fù)蘇護理、預(yù)測、指南介紹和范圍2015年，歐洲復(fù)蘇理事會（ERC）和歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會（ESICM） 合作制定了首份復(fù)蘇后聯(lián)合護理指南，該指南在復(fù)蘇與重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué) 上共同發(fā)表。這些復(fù)蘇后護理指南在

2、2020年進行了廣泛更新，并納入了 自2015年以來發(fā)布的科學(xué)。所涵蓋的主題包括心臟驟停后綜合癥、氧氣 和通氣控制、血液動力學(xué)靶點、冠狀動脈輸液、有針對性的溫度管理、控 制癲癇發(fā)作、預(yù)后、康復(fù)和長期結(jié)果。主要變化摘要立即復(fù)蘇后護理:復(fù)蘇后治療在持續(xù)的ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）之后立即開始，無論位置如何。對于院外心臟驟停，請考慮送往心臟驟停中心。診斷心臟驟停的原因。如果有臨床（如血液動力學(xué)不穩(wěn)定）或心電圖證據(jù)的心肌缺血，首先進行冠狀動脈造影術(shù)。如果冠狀動脈造影不能識別致病病變，則接著進 行CT腦造影和/或CT肺血管造影。住院時，在冠狀動脈造影（見冠狀動脈再灌注）之前或之后，可以通 過進行腦部和胸部

3、CT掃描來早期識別呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如果停搏前有提示神經(jīng)或呼吸原因的體征或癥狀（例如:頭痛、癲癇或神經(jīng)功能障礙、呼吸短促或已知呼吸系統(tǒng)疾病患者記錄的低氧血癥），進 行腦部CT和/或肺部血管CT造影。一、氣道和呼吸自主循環(huán)恢復(fù)后的氣道管理自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后應(yīng)繼續(xù)進行氣道和通氣支持。有過短暫心臟驟停、大腦功能立即恢復(fù)正常和呼吸正常的患者可能不需要氣管插管，但如果他們的動脈血氧飽和度低于94%，則應(yīng)通過面罩 給氧。對于ROSC后仍處于昏迷狀態(tài)的患者，或者有鎮(zhèn)靜和機械通氣的 其他臨床適應(yīng)癥的患者，如果在心肺復(fù)蘇術(shù)中沒有進行氣管插管，則應(yīng)進 行氣管插管。氣管插管應(yīng)由經(jīng)驗豐富、成功率高的操作

4、者進行。氣管導(dǎo)管的正確放置必須通過波形二氧化碳描記儀來確認。在缺乏經(jīng)驗豐富的氣管插管人員的情況下，插入聲門上氣道(SGA)或使用基本的技術(shù)維護氣道是合理的，直到有熟練的插管器。氧氣控制ROSC后，使用100%(或最大可用)吸氧，直到可以可靠地測量動脈氧飽和度或動脈血氧分壓。ROSC后，一旦可以可靠地測量動脈血氧飽和度或獲得動脈血氣 值，滴定吸入氧，使動脈氧飽和度達到94-98%或動脈血氧分壓(PaO2) 達到 10 - 13 kPa或75 - 100 mmHg (圖 2)。避免ROSC后的低氧血癥(PaO2 37.7C)。不要使用院前靜脈注射的冷液來降低體溫。一般重癥監(jiān)護管理-使用短效鎮(zhèn)靜劑和

5、阿片類藥物。在TTM患者中避免常規(guī)使用神經(jīng)肌肉阻斷藥物，但在TTM期間 出現(xiàn)嚴重寒戰(zhàn)的情況下可以考慮使用。對心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)提供應(yīng)激性潰瘍預(yù)防。預(yù)防深靜脈血栓形成。如果需要，使用胰島素輸注將血糖定位為7.8-10 mmol/L ( 140180 mg/dL )，避免低血糖(4.0 mmol/L ( 70 mg/dL )o在TTM期間開始低速率的腸內(nèi)喂養(yǎng)(營養(yǎng)喂養(yǎng))，如果需要，在復(fù)溫后增加。如果以36C的TTM作為目標溫度，則在TTM期間腸內(nèi)喂 養(yǎng)速率可能會提前提高。我們不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。四、常規(guī)預(yù)測一般準則我們不建議對心臟驟停復(fù)蘇后昏迷的患者使用預(yù)防性抗生素，神經(jīng)預(yù)后應(yīng)通過臨床檢查、

6、電生理學(xué)、生物標志物和影像學(xué)進行，既要告知患 者的親屬，也要幫助臨床醫(yī)生，根據(jù)患者實現(xiàn)有意義的神經(jīng)恢復(fù)的機會進 行針對性的治療（圖3）。沒有一個單一的預(yù)測器是100%準確的。因此，我們推薦一種多模態(tài)神經(jīng)預(yù)測策略。當(dāng)預(yù)測較差的神經(jīng)學(xué)結(jié)果時，需要高特異性和準確性，以避免錯誤的悲觀預(yù)測。臨床神經(jīng)學(xué)檢查對預(yù)后至關(guān)重要。為了避免錯誤的悲觀預(yù)測，臨床醫(yī)生應(yīng)該避免鎮(zhèn)靜劑和其他藥物可能混淆測試結(jié)果的潛在混淆。當(dāng)患者接受TTM治療時，提倡每日臨床檢查，但最終預(yù)后評估應(yīng)在復(fù)溫后進行。臨床醫(yī)生必須意識到自我導(dǎo)致預(yù)言偏差的風(fēng)險，當(dāng)預(yù)測不良結(jié)果的指數(shù)測試結(jié)果用于治療決定時發(fā)生，特別是關(guān)于生命維持療法。神經(jīng)預(yù)后指數(shù)測試的

7、目的是評估缺氧缺血性腦損傷的嚴重程度。神經(jīng)預(yù)后是在討論個人康復(fù)潛力時要考慮的幾個方面之一。多模式預(yù)測以準確的臨床檢查開始預(yù)后評估，僅在排除了主要的混雜因素(如殘留的鎮(zhèn)靜、低體溫)后才進行在無混雜因素的情況下，如果存在以下兩種或兩種以上的預(yù)測因素，ROSC之72小時內(nèi)M 24 h, 特異性神經(jīng)元烯醇酶(NSE) 60pg/L 48 h和/或72 h,狀態(tài)肌陣攣72 h, 或彌漫性腦CT / MRI和廣泛的缺氧損傷。這些跡象大多可在ROSC 72 h 前記錄;然而，他們的結(jié)果將僅在臨床預(yù)后評估時進行評估。臨床檢查臨床檢查容易受到鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物或肌肉松弛劑的干擾。應(yīng)始終考慮并排除殘留鎮(zhèn)靜可能造成

8、的混淆。對于ROSC術(shù)后72小時或更晚仍處于昏迷狀態(tài)的患者，以下試驗可能預(yù)示著較差的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。在ROSC之后72小時或更晚時仍然昏迷的患者中，以下測試可 能會預(yù)測不良的神經(jīng)結(jié)果：雙側(cè)標準瞳孔光反射的缺失定量瞳孔測量雙側(cè)角膜反射的缺失96小時內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣，特是72小時內(nèi)出現(xiàn)狀態(tài)性肌陣攣我們還建議在出現(xiàn)肌陣攣性抽搐時記錄腦電圖，以便檢測任何相關(guān)的癲癇 樣活動或識別腦電圖體征，如背景反應(yīng)或連續(xù)性，提示有神經(jīng)恢復(fù)的潛力。神經(jīng)生理學(xué)在心搏停止后失去意識的患者中執(zhí)行EEG （腦電圖）。高度惡性的EEG模式包括具有或不具有周期性放電和突發(fā)抑制的抑制背景。我們建議在TTM結(jié)束后和鎮(zhèn)靜后使用這些EEG模式作

9、為預(yù)后 不良的指標。在ROSC后的前72小時腦電圖上出現(xiàn)明確的癲癇發(fā)作是預(yù)后不良的一個指標。EEG上缺乏背景反應(yīng)是心臟驟停后預(yù)后預(yù)后不佳的指標。雙側(cè)體感誘發(fā)皮質(zhì)n20電位缺失是心臟驟停后預(yù)后不良的一個指標。在臨床檢查和其他檢查的背景下，經(jīng)?？紤]EEG和體感誘發(fā)電位(SSEP)的結(jié)果。施行SSEP時，一定要考慮使用神經(jīng)肌肉阻斷藥物。生物標志物使用一系列的NSE測量結(jié)合其他方法來預(yù)測心臟驟停后的結(jié)果。24 - 48 小時或72小時升高值，合并48 - 72小時高值提示預(yù)后不良。影像學(xué)在有相關(guān)研究經(jīng)驗的中心，結(jié)合其他預(yù)測因子，使用腦成像研究來預(yù)測心臟驟停后不良的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。全身性腦水腫存在，表現(xiàn)為

10、大腦CT上的灰質(zhì)/白質(zhì)比例明顯減少，或腦MRI上的廣泛彌散限制，預(yù)測心臟驟停后不良的神經(jīng)預(yù)后。經(jīng)?？紤]影像學(xué)結(jié)果結(jié)合其他方法來預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。五、停止維持生命的治療單獨討論生命維持療法(WLST)的退出和神經(jīng)恢復(fù)預(yù)后評估;WLST的決定應(yīng)考慮腦損傷以外的其他方面，如年齡、共同發(fā)病率、全身器官功 能和患者的選擇。分配足夠的時間進行溝通，心臟驟停后的長期預(yù)后團隊內(nèi)部的治療水平?jīng)Q定和與親屬一起對身體和非親屬進行功能評估。出 院前早期發(fā)現(xiàn)身體缺陷的康復(fù)需要，并在有需要時提供康復(fù)服務(wù)。為所有心臟驟停幸存者組織出院后3個月內(nèi)的隨訪，包括以下情況：.篩查認知問題。.篩查情緒問題和疲勞。.為幸存者和家屬提供信息和支