振華社區(qū)居家老年人服務(wù)需求調(diào)查問卷

1、 振華社區(qū)居家老年人服務(wù)需求調(diào)查問卷姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 第一部分 基本信息1.居住情況（ ）居住在振華（ ）振華戶籍但不在振華社區(qū)居住（ ）其他情況居住在振華，居住了多少年？振華戶籍但不在振華社區(qū)居住，現(xiàn)在住在什么社區(qū)？2.性別（ ）男（ ）女3.年齡（ ）6069歲（ ）7079歲（ ）8089歲（ ）90歲及以上4.請(qǐng)問您的文化教育程度（ ）未接受過正式教育（ ）小學(xué)（ ）初中（ ）高中/中專/技校（ ）大專及以上5.請(qǐng)問您現(xiàn)在的居住方式是：（ ）僅與配偶居?。?）僅與子女同?。?）與配偶子女一起同?。?）獨(dú)居（ ）與其他人同住6.請(qǐng)問您知道您身邊有鄰居是獨(dú)居的嗎？（

2、）知道 ，住址是：（ ）不知道（ ）其他：7.請(qǐng)你目前的身體健狀況如何？（ ）很健康，完全無疾病（ ）較健康，無重大疾病或慢性?。?）一般，常年患有慢性病如高血壓等（ ）較差，患有重病8.請(qǐng)問您現(xiàn)在的生活自理能力？（ ）完全可以自理（ ）基本可以自理（ ）基本不能自理（ ）完全不能自理9.請(qǐng)問您現(xiàn)在的出行能力（ ）能夠獨(dú)立出行（如步行、騎車、電動(dòng)輪椅或獨(dú)自使用公共交通工具）（ ）能夠在少量協(xié)助下出行（如需他人陪同或提醒，但本人具備獨(dú)立出行能力）（ ）需要大量輔助才能出行（如需他人乘載、推輪椅）（ ）日?；緹o法出行10.請(qǐng)問您配偶情況：（ ）配偶健在（ ）喪偶或無配偶11.請(qǐng)問您現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)收入

3、來源主要是：（ ）退休金（ ）子女贍養(yǎng)（ ）自己勞動(dòng)所得（含租金）（ ）政府補(bǔ)貼第二部分 服務(wù)需求 了解您在過去一年內(nèi)的接受過服務(wù)使用情況，及對(duì)服務(wù)需求的情況。本部分對(duì)各選項(xiàng)服務(wù)的需求水平設(shè)置為“不需要”、“不太需要”、“一般”、“較需要”和“很需要”5個(gè)等級(jí)，由低到高設(shè)置為15分，請(qǐng)?jiān)谀阏J(rèn)為的情況的選項(xiàng)下打“”。（一）醫(yī)療協(xié)助不需要不太需要一般較需要很需要1.緊急救護(hù)(在必要時(shí)為你提供心肺復(fù)蘇、現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)傷急救等救護(hù)服務(wù))2.健康檔案(為你建立健康檔案，包括健康記錄、病歷記錄、個(gè)人藥物記錄)3.社區(qū)取藥(代取藥)4.陪診就醫(yī)5.用藥指導(dǎo)6.定期健康咨詢(義診)（二）康復(fù)保健不需要不太需要一般較需

4、要很需要7.康復(fù)訓(xùn)練（中風(fēng)康復(fù)、關(guān)節(jié)、肌肉等功能訓(xùn)練等）8.健康理療(電療如電療、光療如照燈等緩解痛癥)9.日常按摩保健(按摩椅、艾灸、拔罐、足療等)10.保健知識(shí)普及(健康飲食、健康睡眠、慢性病防治等知識(shí)了解)（三）助餐配餐不需要不太需要一般較需要很需要11.社區(qū)飯?zhí)?堂食)12.社區(qū)送餐上門13.社區(qū)上門做餐（四）健康精神（包括心理慰藉、文化娛樂、老年教育、參與志愿者、興趣活動(dòng)等）不需要不太需要一般較需要很需要14.鄰里互助(呼救、日?；ハ嚓P(guān)心問候等)15.鍛煉身體(廣場(chǎng)舞、太極、球類等健康運(yùn)動(dòng))16.慰藉陪聊(生日祝福、節(jié)日慰問等)17.老年大學(xué)(如書畫、聲樂、攝影、舞蹈等技能的系統(tǒng)學(xué)習(xí)課程)18.文化娛樂(手工、烘培、棋牌等興趣活動(dòng))（五）家居服務(wù)不需要不太需要一般較需要很需要20.家電維修21.家居保潔22.家居照料(協(xié)助進(jìn)行個(gè)人清潔衛(wèi)生)23.洗浴衛(wèi)生(協(xié)助洗浴)24.代購(gòu)物買菜25.代辦代繳(電費(fèi)、水費(fèi)、電視費(fèi)等)26.出行陪護(hù)（六）權(quán)益維護(hù)不需要不太需要一般較需要很需要27.養(yǎng)老政策知識(shí)了解28.金融服務(wù)(如保險(xiǎn)、投資理財(cái)?shù)闹笇?dǎo))29.防騙知識(shí)服務(wù)（七）志愿服