降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用.新新課件

1、 降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用 內(nèi)容降鈣素原的生物學(xué)特性細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估協(xié)助管理使用抗生素（一）降鈣素原的生物學(xué)特點(diǎn)血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原 PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及 促炎癥細(xì)胞因子在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化R

2、einhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!(二）細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷老年女性，高熱，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，留置PICC導(dǎo)管，WBC 5000/ul，N 93%,CRP 156mg/L,PCT 0.23ug/L。血培養(yǎng)示白念。老年女性，熱射病，入院后第一天 WBC 9000/ul，N 70.1%,PLT 3.4萬(wàn)/ul,CRP 3mg/L,PCT 22.19ug/L；入院后第二天C

3、RP 5mg/L,PCT 16.44ug/L。青壯年，男性，溺水、吸入性肺炎、ARDS, 第一天 WBC 11000/ul，N 93.2%,CRP 7mg/L,PCT 37.36ug/L；入院后第二天CRP 204mg/L,PCT 41.63ug/L。Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCT levels 30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。 PCT與真菌感染念珠菌 念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌 PCT 會(huì)延遲上升

4、大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn) (ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核2 (平均

5、 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志 2007（三）細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后判斷Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.對(duì)膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè)診斷預(yù)后監(jiān)測(cè)無(wú)論是對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能F.M. Brunkhorst, 16th

6、Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的臨床效用也被寫(xiě)進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德國(guó)關(guān)于膿毒血癥的診斷指南(2007更新)臨床證據(jù)證實(shí)：提高細(xì)菌感染/膿毒血癥的診斷質(zhì)量細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷 在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過(guò)程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同

7、（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷細(xì)菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè)(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001通過(guò)PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過(guò)程下呼吸道感染、門(mén)急診、普通病房中PCT的使用0.1PCT參考范圍（ng/mL） 細(xì)菌病因?qū)W的解釋 抗生素治療的推薦意見(jiàn) 臨床評(píng)估 非常不可能 強(qiáng)烈反對(duì) 6-2

8、4小時(shí)后監(jiān)控PCT 不可能 反對(duì) 6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能 推薦考慮PCT過(guò)程 非常有可能 強(qiáng)烈推薦考慮PCT過(guò)程 腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度 可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后PCT預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡患者存活患者（四）PCT在管理使用抗生素中的應(yīng)用在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATA trial）：一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療中縮短抗生素療

9、程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法則以降低抗生素用量。 5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個(gè)（5個(gè)內(nèi)科，2個(gè)外科）重癥監(jiān)護(hù)室 1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)室 共計(jì)630名的疑似細(xì)菌感染的患者。 本研究的結(jié)果表明，對(duì)于疑似感染的患者，無(wú)論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。 對(duì)于降鈣素組的患者，在研究開(kāi)始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對(duì)差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對(duì)減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對(duì)比Lancet 2004; 363, 60

10、0-607 懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進(jìn)行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用研究背景：在西方國(guó)家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見(jiàn)的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，均無(wú)法分辨LRTI的病原體(細(xì)菌?病毒?) ，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時(shí)候是病毒感染針對(duì)細(xì)菌感染，PCT是一個(gè)敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機(jī)分組標(biāo)準(zhǔn)組119例采用臨床經(jīng)驗(yàn)性方法進(jìn)行診斷及治療PCT指導(dǎo)組124例將PCT納入診斷及治療流程抗生素應(yīng)用原則對(duì)于臨床評(píng)價(jià)認(rèn)為需要抗生素治療但其PC

11、T值較低（0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對(duì)于有極低PCT值（0.1ng/ml）的患者，應(yīng)強(qiáng)烈禁止抗生素治療兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少50（8344）p = 0.03p = 0.003p 0.001p 0.001p = 0.003Outcome is the Same死亡率、臨床預(yù)后、住院天數(shù)、住院期間預(yù)后相同Christ-Crain M et al, Lancet 04非特異性PCT誘因-可能的假陽(yáng)性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期 ( 6-12 小