重癥患者血流感染的回顧性臨床探析

1、Ningxia Medical UniversityThesis for Application of Master s DegreeRisk factors for and influence of bloodstream infection onmortality in the intensive care unit: a 3-year prospective studyStudent sName: Fu LuSupervisor： Professor Professor Ma XigangSubject Category:Medical scienceMajor:Emergency me

2、dicineSpecialty:Respiratory Critical Care MedicineCollege： Clinical InstituteCompletion Date:March,20142寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)位論文獨(dú)創(chuàng)性聲明本人鄭重聲明：所呈交的學(xué)位論文，是個人在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，獨(dú)立進(jìn)行研究工作所取得的成果，無抄襲及編造行為。除文中已經(jīng)特別加以注明引用的內(nèi)容外，本論文不含任何其他個人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的作品成果。對本文的研究做出重要貢獻(xiàn)的個人和集體，均已在文中以明確方式標(biāo)明并致謝。本人完全意識到本聲明的法律結(jié)果由本人承擔(dān)。論文作者簽名論文導(dǎo)師簽名年月日年月日寧夏醫(yī)科大學(xué)關(guān)于學(xué)位

3、論文使用授權(quán)的聲明寧夏醫(yī)科大學(xué)有權(quán)保留使用本人學(xué)位論文，同意學(xué)校按規(guī)定向國家有關(guān)部門機(jī)構(gòu)送交論文的復(fù)印件和電子版，允許被查閱和借閱。本人授權(quán)寧夏醫(yī)科大學(xué)可以將本學(xué)位論文的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，可以采用影印、縮印或其他復(fù)印手段保存和匯編本學(xué)位論文。可以公布（包括刊登）論文的全部或部分內(nèi)容。（保密論文在解密后應(yīng)遵守此規(guī)定）論文作者簽名論文導(dǎo)師簽名年月日年月日3寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文中文摘要重癥患者血流感染的回顧性臨床研究摘要目的：了解寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科2010 年 2012 年 3 年血流感染血流感染的現(xiàn)狀，包括發(fā)生血流感染的危險因素，血流感染的病原學(xué)特耐藥性分析

4、及預(yù)后的相關(guān)因素，指導(dǎo)重癥醫(yī)師對高危病人血培養(yǎng)的篩查、經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用及對于預(yù)后的評估。方法：觀察性、回顧性分析我院ICU 病房 2010 年 1 月2012 年 12 月血流感染的患者的臨床資料及病原學(xué)檢查結(jié)果。針對發(fā)生血流感染的危險因素，取血培養(yǎng)病原學(xué)診斷陰性的患者作為對照組， 單因素統(tǒng)計分析可能導(dǎo)致血流感染發(fā)生的危險因素。病原學(xué)結(jié)果用構(gòu)成比表示， 并對藥敏結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計。對于明確診斷血流感染的患者，根據(jù)其臨床預(yù)后分為生存組及死亡組，單因素比較血流感染發(fā)生后不良預(yù)后的危險因素。并將單因素統(tǒng)計分析中差別有統(tǒng)計學(xué)意義的統(tǒng)計量進(jìn)行l(wèi)ogistic 多元回歸分析，明確導(dǎo)致血流感染患者死亡的獨(dú)

5、立危險因素。上述數(shù)據(jù)均使用設(shè)計好的規(guī)范化表格收集，SPSS軟件包進(jìn)行分析。結(jié)果：共收集近 3 年曾留取血培養(yǎng)標(biāo)本患者 910 例，其中 119 人明確診斷為血流感染，陽性率為 13.07%。納入的所有患者總死亡率為 27.6%，血流感染患者的粗死亡率為54.6%。所納入患者的男女比例為男： 女=3.69:1 ，平均年齡（52 18）歲，分布于（ 14-90 ）歲，其中大于 60 歲患者 359 人，占 39.5%。納入患者的基線特征一致的情況下，發(fā)生血流感染的預(yù)測因素為合并糖尿病、慢性腎病、慢性肝病、中心靜脈穿刺、機(jī)械通氣及手術(shù)后。明確診斷為血流感染的患者中，有66 人（ 55.5%）在入 I

6、CU 24 小時內(nèi)即明確診斷為血流感染。而另外53 人（ 44.5%）在 24 小時后明確診斷為血流感染。在入院即診斷血流感染的患者中， 以急診科收住比例最高， 其次為胃腸外科及神經(jīng)外科。從血流感染病原菌的同源性來看，血流感染同時留取其他部位的病原學(xué)與其有同源性的44 例I寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文中文摘要病例中，下呼吸道同源菌的比例最高 （20 例），其次為術(shù)區(qū)引流 （18 例）及導(dǎo)管（6 例）。葡萄球菌中耐甲氧西林的葡萄球菌（ MRS）的檢出率較高。在檢出的葡萄球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌（ CNS）檢出率高于金黃色葡萄球菌（ SAU）。葡萄球菌對于苯唑西林、青霉素 G、紅霉素的耐藥率很高

7、，但目前未見對萬古霉素的耐藥菌株。腸球菌屬是血培養(yǎng)球菌檢出中位列第二的常見菌群， 耐藥率較高。 革蘭氏陰性桿菌中以鮑曼不動桿菌及大腸埃希菌為主。其中鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率達(dá)到了 71.43%，對除阿米卡星外的其他抗生素耐藥率均大于 80%，對于阿米卡星的耐藥率也達(dá)到了 21.43%。發(fā)生血流感染的 119 患者中，死亡 65 例。高齡、 GCS 8、合并呼吸功能衰竭、合并腫瘤是血流感染患者死亡的獨(dú)立危險因素，而術(shù)后與患者的死亡呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論：ICU 患者中血流感染的發(fā)生率及死亡率均較高。 應(yīng)注意對于那些基礎(chǔ)疾病重，進(jìn)行過侵襲性操作的患者需重點(diǎn)篩查， 留取血培養(yǎng)。目前血流感染感染菌群為球

8、菌為主，但桿菌感染的耐藥性較高， 預(yù)后較差，降低革蘭氏陰性桿菌的耐藥是改善 ICU 血流感染患者預(yù)后的主要因素。 對于發(fā)生血流感染的患者， 侵襲性操作及抗生素治療不影響患者預(yù)后，而高齡及合并器官功能障礙顯著影響患者的死亡。關(guān)鍵詞： 血流感染；危險因素；病原菌；預(yù)后II寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文中英文縮略詞Risk factors for and influence of bloodstream infection on mortality inthe intensive care unit: a 3-year prospective studyAbstractObjective: To ev

9、aluate the clinical, microbial and prognostic characteristics of bloodstream infection happened from 2010 to 2012 in the ICU of General Hospital of Ningxia Medical University, we conducted a retrospective study, trying to direct the screening on high-risk patients, the use of empiric antibiotic ther

10、apy and the prognostic assessment.Methods: An observational, retrospective analysis was taken by collecting the data of the patients who had taken blood culture specimens, including clinical data, microbial data and prognostic data, which were collecting by standard chart that designed previously. S

11、PSS software was used inthe data analysis.Results: We identified a total of 910 ICU admissions who get the blood culture specimens,whose119 patients diagnosed as bloodstream infections. The positive rate was 13.07%. The total mortality rate was 27.6% while the patients with bloodstream infections cr

12、ude mortality rate was 54.6 %. The proportion of male: female = 3.69:1. The age of themare (52 18) years old ( rang, 14-90 years ). 359 patients are older than 60 years old , accounting for 39.5% . Under the same baseline characteristics of patients included, the predictive factors for the occurrenc

13、e of bloodstream infections are diabetes, chronic kidney disease,chronic liver disease, central venous puncture, mechanical ventilation and surgery. 55.5% of the patients ( 66 patients ) who definitely diagnose as bloodstream infection arediagnosed in the first 24 hours of ICU ， most commonly transf

14、erred from he emergency department, followed by gastrointestinal surgery and neurosurgery. 53 patients ( 44.5% ) are after the first 24 hours. The rate of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRS) is high.III寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文中英文縮略詞In the detection of Staphylococcus, the rate of coagulase-negati

15、vestaphylococci (CNS) are higher than Staphylococcus aureus (SAU). The resistance rates of oxacillin, penicillin G, erythromycin are high, but no vancomycin- resistant strains are found. The secondary common Gram-positive bacteria are enterococcus bacteria, whose resistance rates are high. Of Gram-n

16、egative bacilli, Acinetobacter baumannii and Escherichia coli are most common. Acinetobacter baumannii imipenem resistancerate reached 71.43%. The resistance rate to other antibiotics except amikacin is greater than 80%, while the resistancerate to amikacin also reached 21.43%. Of the patients with

17、bloodstream infections(119 patients) , 65 cases were dead. Advanced age, GCS 38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。 同時實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示： 外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性； 或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。患者預(yù)后的診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果在發(fā)生血流感染14 天內(nèi)死亡，則認(rèn)為患者的死亡與血流感染有關(guān) 12 。器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)SOFA評分標(biāo)準(zhǔn)：見表1。APACHE評分標(biāo)準(zhǔn)：見表2。感染可能性評分（ IPS 評分）：見表 3。4寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文資料與方

18、法表 1 序貫性器官功能衰竭評分（ SOFA評分）標(biāo)準(zhǔn)Sequential Organ Failure Assessment(SOFA評分 )系 統(tǒng)檢測項(xiàng)目01234呼吸PaO2/FiO2(Kpa40-53.326.67-4 13.33-26.6713.33)53.3330且且呼吸支持 ( 是/否 )是是血液血小板 (109/L)150101-15051-10021-5021膽紅素肝(umol/L)2020-3233-101102-204204循環(huán)平均動脈壓(mmHg)7070多巴胺劑量(ug/kg/min)5 或5 或15 或腎上腺素劑量0.1(ug/kg/min)0.1 或或去甲腎腺劑量(

19、ug/kg/min)0.10.1dobutamine( 是/ 否)是神經(jīng)GCS評分1513141012696腎臟肌酐 (umol/L)110110-170171-299300-440440小時尿量(ml/24h)201-500200其中每單項(xiàng)得分大于2 分，定義為發(fā)生相應(yīng)器官、系統(tǒng)功能衰竭。細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定所有送檢的血培養(yǎng)瓶均按照BAT/Alert 3D system血培養(yǎng)儀（法國bioMerieux公司）標(biāo)準(zhǔn)化操作進(jìn)行培養(yǎng)，然后使用Vitek 2 compact（法國 bioMerieux公司）進(jìn)行微生物鑒定及藥敏試驗(yàn)。5寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文資料與方法表 2 APACHE評分標(biāo)準(zhǔn)A

20、年齡 440；45-542； 55-643； 65-745A 記分B有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損非手術(shù)或擇期手術(shù)后 2；不能手術(shù)或急診手術(shù)后 5；B 記分害無上述情況 0GCS 評分6543211睜眼反應(yīng)自動睜眼呼喚睜眼刺疼睜眼不能睜眼2語言反應(yīng)回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語3運(yùn)動反應(yīng) 按吩咐動作刺疼能定位刺疼能躲避刺疼肢體屈曲刺疼肢體伸展不能活動GCS 積分 =1+2+3C 積分 =15 GCSD 生理指標(biāo)分值D 記分+4+3+2+10+1+2+3+41體溫（腋下） 4139-40.938.5-38.936-38.4 34-35.932-33.930-31.9 29.92平均血

21、壓 160130-159110-12970-10950-69 49（mmHg）3.心率（次 /分） 180140-179 110-13970-10955-6940-54 394呼吸頻率 （次 5035-4925-3412-2410-116-95/分）5PaO2（mmHg ）7061-7055-60 55(FiO2 500350-499200-349 20050%)6.動脈血 PH 7.77.6-7.697.5-7.59 7.33-7.497.25-7.32 7.15-7.247.15血 清 HCO3（mmol/L ） 5241-51.932-40.923-31.918-21.915-17.9

22、15(無血?dú)鈺r用 )7 血 清 Na 180160-179155-159150-154130-149120-129111-119 110（mmol/L ）8血清 K76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5（mmol/L ）9血清肌酐 3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6（mg/dL）10.血球壓積 (%) 6050-59.9 46-49.930-45.920-29.9 2011.WBC(*1000) 4020-39.915-19.93-14.91-2.9 1D 積 分APACHE 總積分=A+B+C+D注： 1. 數(shù)據(jù)采集應(yīng)為病人入ICU 或搶救開

23、始后 24 小時內(nèi)最差值 .6寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文資料與方法2.B 項(xiàng)中”不能手術(shù)”應(yīng)理解為由于病人病情危重而不能接受手術(shù)治療者.嚴(yán)重器官功能不全指 : 心 : 心功能級； 肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通氣障礙、運(yùn)動耐力差；腎：慢性透洗者；肝：肝硬化、門脈高壓、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。4免疫損害：如接受放療、化療、長期或大量激素治療，有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。5D項(xiàng)中的血壓值應(yīng)為平均動脈壓=（收縮壓 +2*舒張壓） /3 ，若有直接動脈壓監(jiān)測則記直接動脈壓。6呼吸頻率應(yīng)記錄病人的自主呼吸頻率。7如果病人是急性腎功能衰竭，則血清肌酐一項(xiàng)分值應(yīng)在原基礎(chǔ)上加倍（*2 ）表

24、3：感染可能性評分IPS Points01236812BT, 37.5 37.5HR,beats/min 8081 140 140RR， breaths/min 25 25WBC， 109/mm35 12 12 5CRP， mg/dL 66SOFA score 5 54. 統(tǒng)計方法統(tǒng)計學(xué)分析采用 SPSS19.0統(tǒng)計軟件。連續(xù)變量的比較采用 t 檢驗(yàn)，成組設(shè)計資料構(gòu)成比的差異比較用 2 檢驗(yàn)， P 值小于 0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析采用二分類 logistic多元回歸分析，單因素分析中P 0.05 的變量納入多因素分析。7寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文技術(shù)路線圖近 3 年入住我院 I

25、CU 留取血培的患者資料與方法死亡未發(fā)生 BSI收集可導(dǎo)致BSI的危險因素發(fā)生 BSI病原分布特點(diǎn)統(tǒng)計分析結(jié)論生存收集發(fā)生BSI后可能 造成死亡的危險因素8寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文結(jié)果結(jié)果患者一般情況研究期間篩查了近三年所有住我院ICU 患者的病歷資料，于 ICU 住院期間留取血培養(yǎng)標(biāo)本的患者 916 人， 6 例為年齡小于 14 周歲兒童患者，排除分析，共收集曾留取血培養(yǎng)標(biāo)本患者 910 例，納入分析，其中119 人明確診斷為血流感染，陽性率為13.07%。入選的 910 名患者總死亡率為27.6%，而 119 名血流感染患者的粗死亡率為54.6%。所納入的 910 名患者的男女比例為男

26、：女=3.69:1 ，其中男性 716 人，占 78.7%，女性 194人，占 21.3%。平均年齡（ 5218）歲，分布于（14-90 ）歲，其中以 64-73 歲段及 54-63歲段的人數(shù)最多（年齡分布詳見圖1）。按照是否發(fā)生血流感染，將910 名患者分為血流感染組（ BSI 組）及未發(fā)生血流感染組（未發(fā)生BSI 組），并對其基線情況及發(fā)生血流感染的預(yù)測因素進(jìn)行比較（見表4）。圖 1.患者年齡分布情況由下表可知，在納入本研究的病例中， 明確診斷為血流感染的患者死亡率為 54.6%，高于未發(fā)生血流感染的患者（ 22.5%），差別有統(tǒng)計學(xué)意義。并且在人口學(xué)資料性別、年齡等構(gòu)成、疾病嚴(yán)重程度無明

27、顯差異的情況下， 血流感染組與非血流感染組合并糖尿?。?1.8% vs. 3.4% ， p=0.000 ）、慢性腎病（ 14.2% vs. 0.8% ， p=0.002 ）及慢性肝病9寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文結(jié)果（3.4% vs. 1.1% ， p=0.045 ）者的比例高于非血流感染組。而血流感染組患者接受中心靜脈穿刺（ 85.7% vs. 74.1% ， p=0.006 ）、機(jī)械通氣（ 96.6% vs. 73.6% ， p=0.000 ）及手術(shù)后（ 47.9% vs. 36.8% ， p=0.020 ）的比例也高于非血流感染組。表 4. 入選患者臨床特征發(fā)生 BSI未發(fā)生 BSIP

28、值2/t（ n=119） （n=831）一般情況性別，男 %（人數(shù)） b80.6（ 96）74.6（ 620）0.1512.061年齡，歲（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） a531851170.2341.191APACHE評分（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） a18.2 7.217.2 8.80.2361.184IPS 評分（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） a7.2 6.26.9 6.70.6450.461基礎(chǔ)疾病腦血管疾病 %（人數(shù)） b101（ 12）8.4 （70）0.5460.364心血管疾病 %（人數(shù)） b31.9（ 38）24.5(204)0.0842.987慢性肺部疾病 %（人數(shù)） b9.2 （ 11） 6.5(54)0.2671.

29、231糖尿病 %（人數(shù)） b11.8（ 14）3.4(28)0.00017.362慢性腎臟疾病 %（人數(shù)） b14.2（ 5） 0.8(7)0.0029.419慢性肝病 %（人數(shù)） b3.4 （ 4）1.1(9)0.0454.003風(fēng)濕系統(tǒng)疾病 %（人數(shù)） b1.7 （ 2）0.5(4)0.1222.386惡性腫瘤 %（人數(shù)） b14.3（ 17）11.1(92)0.3031.059侵襲性操作尿管 %（人數(shù)） b115（96.6 ）98.8（ 821）0.0683.339胃管 %（人數(shù)） b99.2（118）98.7（ 820）0.6590.195中心靜脈 %（人數(shù)） b85.7（102）74

30、.1（ 616）0.0067.572機(jī)械通氣 %（人數(shù)） b96.6（115）73.6（ 612）0.00030.634術(shù)后 %（人數(shù)） b47.9（ 57）36.8（ 306）0.0205.409死亡率 %（人數(shù)） b54.6（ 65）22.5（ 187）0.00055.979檢驗(yàn)方法： a t 檢驗(yàn)； b 2 檢驗(yàn)。血流感染的發(fā)生特點(diǎn)2.1 血流感染發(fā)生的時間10寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文結(jié)果本研究所入選的明確診斷為血流感染的患者中， 血培養(yǎng)陽性率在 24 小時內(nèi)為 55.5% （66 人），大于 24 小時為 44.5%（53 人）（時間分布詳見圖 2）。針對入 ICU 即合并血流感染

31、的患者， 本文針對其轉(zhuǎn)入科室進(jìn)行統(tǒng)計。 其中以急診科收住比例最高， 其次為胃腸外科及神經(jīng)外科（見表 5）。在入 ICU 大于 24 小時證實(shí)發(fā)生血流感染的患者中，第5 天及第 9 天為血流感染發(fā)生高峰，入 ICU 大于 10 天的患者，入院天數(shù)并不影響血流感染的發(fā)生（血流感染發(fā)生時間分布見圖 3）。圖 2 血流感染發(fā)生的時間分布圖 3 入院 24 小時血流感染發(fā)生時間分布11寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文結(jié)果表 5.24 小時內(nèi)發(fā)生血流感染患者科室來源及原發(fā)病分布科室百分比 %（例數(shù)）原發(fā)病(例數(shù))急診22.73（ 15）肺部感染（ 7）胰腺炎（ 4）多發(fā)傷（ 3）休克（ 1）胃腸19.70（

32、13）出血、穿孔（ 4）腹部外傷（ 4）胰腺炎（ 2）神外18.18（ 12）其他（ 3）急性內(nèi)開放性顱腦損傷（6急性閉合性顱腦損傷（2）多發(fā)傷（ 2）其他（ 2）院外轉(zhuǎn)入12.12（ 8）-骨科10.61（ 7）-肝膽4.55 （3）-泌尿4.55 （3）-消化3.03 （2）-其他4.55 （3）-合計100（ 66）-2.2 病原菌的同源性從病原菌的同源性看，有44 例在發(fā)生血流感染的同時（24 小時內(nèi)）留取其他部位標(biāo)本時，病原菌與血流感染病原菌具有同源性。其中，下呼吸道同源菌的比例最高（20例），其次為術(shù)區(qū)引流（ 18 例）及導(dǎo)管（ 6 例）。分別對各組的死亡率與總體死亡率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)

33、胡發(fā)現(xiàn)， 無同源標(biāo)本組及導(dǎo)管組的死亡率與總體無差異，術(shù)區(qū)引流組的死亡率（27.78%）小于總體（ P=0.034），下呼吸道同源組死亡率 （ 85.00%）大于總體（ P=0.011），差別均有統(tǒng)計學(xué)意義。12寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文結(jié)果表 6 血流感染細(xì)菌來源來源生存組死亡組合計死亡率 %P2人數(shù)構(gòu)成比 %無同源標(biāo)本36397563.0352.000.7211.272下呼吸道3172016.8185.000.0116.532導(dǎo)管2465.0466.670.5630.335術(shù)區(qū)及引流1351815.1327.780.0344.509合計5465119100.0054.62-3.病原菌分布及

34、藥敏3.1 病原菌分布119 例患者分離到 132 例菌株。在血流感染的致病菌中，以葡萄球菌、腸球菌屬、不動桿菌及大腸桿菌為主。 各病原菌感染后死亡率與總體死亡率相比， 感染凝固酶陰性葡萄球菌后的死亡率低于總體， 感染鮑曼不動桿菌后的死亡率高于總體， 差別有統(tǒng)計學(xué)意義（詳見表 7）。3.2 藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果根據(jù)菌種分類分別對革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌進(jìn)行藥敏分析， 其中球菌按葡萄球菌及腸球菌進(jìn)行藥敏分析（見表 8、9、10）血流感染患者死亡的危險因素分析影響血流感染患者的死亡率的因素主要分為：宿主因素、醫(yī)院因素及致病菌因素。故此次研究將以上因素的各項(xiàng)指標(biāo)納入研究。單因素統(tǒng)計結(jié)果見表11，多

35、因素見表 12。13寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文結(jié)果表 7.ICU 患者血流感染病原菌分布病原菌生存組死亡組合計死亡率 %P2菌株數(shù)菌株數(shù)菌株數(shù)G+球菌393473凝固酶陰性葡萄球菌22153740.50.0454.029金黃色葡萄球菌861442.90.2431.365MRS251641屎腸球菌26875.00.3720.796糞腸球菌22450.00.7160.133其他 G+551050.00.5740.316G-桿菌193049鮑曼不動桿菌2131586.70.0374.343大腸桿菌951435.70.0932.820克雷白桿菌25771.40.5170.421銅綠假單胞菌02210

36、0.00.2421.371陰溝腸桿菌22450.00.7160.133其他 G-43742.90.3690.721真菌821020.00.0165.775合計547813259.1-14寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文結(jié)果表 8.葡萄球菌菌株藥物敏感率金黃色葡萄球菌人葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌 其他藥物（ n=14）（ n=14）（ n=11）（n=6）（n=6）敏感率（ %）敏感率（ %）敏感率（ %）敏感率（ %）敏感率（ %）苯唑西林8.33(1/12)0.00(0/14)10.00(1/10)0.00(0/6)0.00(0/5)青霉素 G0.00(0/12)0.00(0/13)0.0

37、0(0/10)0.00(0/6)0.00(0/5)環(huán)丙沙星0.00(0/12)46.15(6/13)50.00(5/10)0.00(0/6)60.00(3/5)紅霉素7.14(1/14)0.00(0/14)45.45(5/11)0.00(0/6)0.00(0/6)四環(huán)素8.33(1/12)53.85(7/13)80.00(8/10)0.00(0/6)60.00(3/5)慶大霉素25.00(3/12)100.00(13/13)72.73(8/11)0.00(0/6)80.00(4/5)左氧氟沙星 14.28(2/14)42.86(6/14)45.45(5/11)0.00(0/6)66.67(4/

38、6)利福平14.28(2/14)92.86(13/14)81.82(9/11)50.00(3/6)100.00(6/6)萬古霉素100.00(14/14)100.00(14/14)100.00(11/11)100.00(6/6)100.00(6/6)利奈唑胺100.00(14/14)100.00(14/14)100.00(11/11)100.00(6/6)100.00(5/5)替考拉寧100.00(6/6)100.00(5/5)100.00(5/5)100.00(2/2)100.00(2/2)莫西沙星41.67(5/12)69.23(9/13)100.00(10/10)50.00(3/6)80

39、.00(4/5)表 9.腸球菌菌株藥物敏感率藥物屎腸球菌（ n=8）糞腸球菌（ n=4）其他腸球菌（ n=3）敏感率（ %）敏感率（ %）敏感率（ %）青霉素 G0.00(0/6)100.00(4/4)0.00(0/2)氨芐西林0.00(0/8)100.00(4/4)33.33(1/3)環(huán)丙沙星0.00(0/6)50.00(2/4)50.00(1/2)萬古霉素100.00(8/8)100.00(4/4)66.67(2/3)利奈唑胺100.00(8/8)50.00(2/4)50.00(1/2)替考拉寧100.00(3/3)100.00(1/1)100.00(2/2)慶大 12050.00(4/8

40、)75.00(3/4)66.67(2/3)高水平鏈霉26.57(2/7)75.00(3/4)100.00(2/2)素替加環(huán)素100.00(6/6)100.00(4/4)100.00(2/2)四環(huán)素62.50(5/8)75.00(3/4)50.00(1/2)15寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文結(jié)果表 10.G- 桿菌藥敏結(jié)果腸桿菌屬非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌藥物大腸埃希菌陰溝腸桿菌克雷白桿菌屬鮑曼不動桿菌 銅綠假單胞菌（n=14）（ n=4）（n=7）（n=15）（n=2）敏感率（ %）敏感率（ %）敏感率（ %）敏感率（ %）敏感率（ %）氨芐西林0.00(0/13)0.00(0/4)0.00(0/6)

41、0.00(0/12)0.00(0/1)氨芐西林 /0.00(0/13)0.00(0/4)33.33(2/6)16.67(2/12)0.00(0/1)舒巴坦哌拉西林0.00(0/14)33.33(1/3)0.00(0/6)7.14(1/14)100.00(2/2)哌拉西林 /78.57(11/14)50.00(2/4)100.00(6/6)14.29(2/14)100.00(2/2)他唑巴坦頭孢唑林7.69(1/13)0.00(0/4)33.33(2/6)0.00(0/12)0.00(0/1)頭孢呋辛酯 7.14(1/14)0.00(0/4)33.33(2/6)0.00(0/13)0.00(0/

42、2)頭孢他啶21.43(3/14)25.00(1/4)33.33(2/6)14.29(2/14)50.00(1/2)頭孢曲松7.69(1/13)25.00(1/4)33.33(2/6)0.00(0/12)0.00(0/1)頭孢替坦76.92(10/13)0.00(0/4)83.33(5/6)0.00(0/12)0.00(0/1)氨曲南14.29(2/14)25.00(1/4)33.33(2/6)0.00(0/14)0.00(0/2)頭孢吡肟42.86(6/14)100.00(4/4)50.00(3/6)14.29(2/14)0.00(0/2)亞胺培南100.00(14/14)100.00(4/

43、4)100.00(6/6)28.57(4/14)50.00(1/2)阿米卡星92.86(13/14)100.00(4/4)83.33(5/6)78.57(11/14)50.00(1/2)慶大霉素53.85(7/13)75.00(3/4)66.67(4/6)16.67(2/12)100.00(1/1)環(huán)丙沙星15.38(2/13)100.00(4/4)50.00(3/6)16.67(2/12)100.00(1/1)左氧氟沙星 14.29(2/14)100.00(4/4)50.00(3/6)14.29(2/14)50.00(1/2)表 11. 血流感染患者死亡的單因素分析因素生存組（ n=54）死

44、亡組（ n=65）P值宿主因素一般情況年齡，歲（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） a481660180.001性別，男 %（人數(shù)） b74.1（40）75.4（ 49）0.870APACHEII 評分（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） a 16.68.526.1 9.50.000基礎(chǔ)疾病腦血管疾病 %（人數(shù)）心血管疾病 %（人數(shù)）bb5.6 （3）13.8 （ 9）0.13518.5 （ 10）43.1(28)0.00416寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文結(jié)果慢性肺部疾病 %（人數(shù)） b9.3 （5）9.2(6)0.996糖尿病 %（人數(shù)） b11.1 （ 6）12.3(8)0.840慢性腎臟疾病 %（人數(shù)） b1.9 （1）6.2(4

45、)0.224慢性肝病 %（人數(shù)） b3.7 （2）3.1(2)0.850風(fēng)濕系統(tǒng)疾病 %（人數(shù)） b0（0）3.1(2)0.194惡性腫瘤 %（人數(shù)） b5.6 （3）21.5(14)0.013營養(yǎng)狀況白蛋白， g/L （均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） a入 ICU256.7236.90.145發(fā)生 BSI245.4225.90.016血紅蛋白， g/L （均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） a入 ICU10826111260.439發(fā)生 BSI1032097190.097淋巴細(xì)胞計數(shù)， *109/L （均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） a入 ICU0.83 0.721.06 1.230.226發(fā)生 BSI1.06 1.241.10 1.530.874

46、其他指標(biāo)白細(xì)胞計數(shù)， *109/L （均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） a入 ICU11.70 4.8910.14 5.760.119發(fā)生 BSI12.41 5.8610.54 6.070.100體溫，（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） a入 ICU37.91 1.0637.68 1.170.249發(fā)生 BSI38.64 1.2138.23 2.040.200乳酸， mmol/l （均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） a入 ICU2.38 2.193.28 2.870.061發(fā)生 BSI1.82 2.713.48 3.900.00817寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文結(jié)果醫(yī)院因素EPN 時間，天（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差）a6.75 12.757.61 10.360.69

47、2侵襲性操作 %（人數(shù)） b胃管 %（人數(shù)） b中心靜脈 %（人數(shù)） b氣管插管 / 氣管切開 %（人數(shù)）術(shù)后 %（人數(shù)） b合并器官功能衰竭GCS評分（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差）入 ICU發(fā)生 BSI呼吸衰竭 %（人數(shù)） b腎衰竭 %（人數(shù)） b肝衰竭 %（人數(shù)） b循環(huán)衰竭 %（人數(shù)） b血液系統(tǒng) %（人數(shù)） b致病菌因素ba98.1 （ 53）100（65）0.27185.2 （ 46）86.2 （ 56）0.88094.4 （ 51）98.5 （ 64）0.22674.1 （ 40）26.2 （ 17）0.00012.44.49.4 5.30.00112.63.94.8 3.50.00037.0（

48、20）87.7 （ 57）0.00031.5（ 17）56.9 （ 37）0.00633.3（ 18）47.7 （ 31）0.11325.9（ 14）67.7 （ 44）0.0009.3 （5）46.2 （ 30）0.000抗生素未覆蓋 * %（人數(shù)） b13.0 （ 7）7.7 （5）0.342指 BSI 時所覆蓋的抗生素在藥敏實(shí)驗(yàn)中敏感性為耐藥或中介。檢驗(yàn)方法： a t 檢驗(yàn)； b 2 檢驗(yàn)。以二分類 logistic回歸分析檢驗(yàn)上述各因素對發(fā)生菌血癥后患者生存情況的影響，年齡大于 60 歲、發(fā)生 BSI 時 GCS 8、合并呼吸功能衰竭、惡性腫瘤是BSI 患者死亡的獨(dú)立危險因素，而術(shù)后與

49、患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（見表12）。18寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文結(jié)果表 12. 血流感染患者死亡的多因素分析回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤 卡方值POR95% C.I.年齡大于 60歲1.7350.7814.9410.0265.671.22826.184APACHE11.5180.8952.880.094.5650.7926.372白蛋白 20.9970.81.5530.2132.7110.56513.019血紅蛋白 3-0.0510.7030.0050.9420.9510.243.77乳酸 4-0.5520.7720.5110.4750.5760.1272.61451.1110.9311.4230.2333

50、.0370.4918.837入院 GCS62.5520.8449.1370.00312.8312.45367.126BSI 時 GCS術(shù)后-2.4630.9027.4480.0060.0850.0150.5合并呼吸衰竭2.4151.1064.7660.02911.1951.2897.915合并腎衰竭-1.1610.9641.4510.2280.3130.0472.071合并休克1.1641.0421.2490.2643.2040.41624.7心血管疾病-0.790.8710.8230.3640.4540.0822.502惡性腫瘤2.4621.1394.670.03111.7241.25710

51、9.3351 APACHE評分大于 18 分。 2 發(fā)生血流感染時血清白蛋白小于 25g/L 。3 發(fā)生血流感染時血紅蛋白小于 100g/L 。 4 發(fā)生血流感染時乳酸大于 2mmol/L。 5 入院 GCS評分小于 8 分。6 發(fā)生血流感染時 GCS評分小于 8 分19寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文討論討 論患者一般情況血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病1 ，特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房：國外報道的血45-6。而本研究中流感染病死率為 13%-15%，而 ICU 血流感染的粗病死率能夠達(dá)到 53%ICU 患者的粗死亡率為54.6%，與國外大宗研究結(jié)果相近。由此可見，ICU 患者血流感染死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普

52、通病房患者。 故本研究針對 ICU 患者的易患因素進(jìn)行對照比較， 明確哪些因素可能與 ICU 患者血流感染高發(fā)病率有關(guān)。 ICU 患者與普通患者相比較，病情相對較重，基礎(chǔ)狀態(tài)差，常合并可以導(dǎo)致器官功能障礙的基礎(chǔ)疾病，同時， ICU 患者更常接受各種有創(chuàng)操作，上述因素均有可能導(dǎo)致 ICU 患者更容易出現(xiàn)血流感染?；诖?，本研究從宿主因素（疾病嚴(yán)重程度及是否合并基礎(chǔ)疾病）及醫(yī)院因素（有創(chuàng)操作）等方面，分析血流感染的易患因素， 旨在進(jìn)一步指導(dǎo)臨床上針對高危病人進(jìn)行更積極的預(yù)防及篩查，并更好的了解患者的預(yù)后。本研究中選取明確診斷為血流感染的患者，并與未發(fā)生血流感染的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其基線資料（性別、

53、年齡）無明顯差異的前提下，合并基礎(chǔ)疾?。愿文I疾病、糖尿?。┘斑M(jìn)行侵襲性操作（中心靜脈置管、機(jī)械通氣）的患者更易發(fā)生血流感染，而疾病嚴(yán)重程度 （APACHE評分） 與血流感染是否發(fā)生無明顯關(guān)系。與本研究最終結(jié)果相似， Eleni Apostolopoulou等就針對血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者發(fā)生血流感染的預(yù)測模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)APACHE評分對血流感染的發(fā)生并無預(yù)測意義13 。本研究中針對血流感染發(fā)生的預(yù)測因素引入了感染概率評分對疑似發(fā)生血流感染的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)明確診斷為血流感染的患者與對照組感染概率評分無明顯差異。分析原因如下： 本實(shí)驗(yàn)中所選取的空白對照組為疑似發(fā)生血流感染， 但血培養(yǎng)證實(shí)

54、未發(fā)生血流感染的患者。 患者在留取血培養(yǎng)當(dāng)時即存在發(fā)熱、 心率增快，血象升高等表現(xiàn)， 上述因素對于血流感染的診斷并不特異。 所以，感染概率評分尚不能作為是否發(fā)生血流感染的預(yù)測因素。 但對于感染風(fēng)險評分較高的患者， 仍需積極留取血培養(yǎng)及其他部位的病原學(xué)資料。 本研究發(fā)20寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文討論現(xiàn)糖尿病患者與無糖尿病病史患者相比，發(fā)生血流感染的幾率較高。 糖尿病患者的免疫狀態(tài)異常，白細(xì)胞功能下降，尤其是存在酸中毒時，白細(xì)胞的趨化、黏附、吞噬功能都將受到影響 14 。已有前瞻性研究證實(shí)，糖尿病為ICU 獲得性血流感染的獨(dú)立危險因素14-15 。并且，本研究中發(fā)現(xiàn) 14 例糖尿病患者中 5

55、例為真菌血流感染，占真菌感染的 62.5%。故在臨床工作中， 不僅要對于糖尿病病人積極留取血培養(yǎng)， 更要注意對于真菌感染的相關(guān)指標(biāo)的篩查， 并考慮早期給予抗真菌治療。 同時合并慢性肝病及慢性腎病也是血流感染發(fā)生的危險因素， 對合并上述疾病的患者應(yīng)早期積極留取病原學(xué)資料。 本研究針對醫(yī)院相關(guān)的因素中， 中心靜脈置管及機(jī)械通氣均為血流感染發(fā)生的危險因素， 除了侵襲性操作帶來的細(xì)菌侵襲的因素外， 筆者認(rèn)為，需要中心靜脈置管及機(jī)械通氣的患者常常疾病嚴(yán)重程度較重， 存在著循環(huán)、 呼吸等臟器功能衰竭的情況， 故存在上述侵襲性操作的患者常常需要更積極的留取病原學(xué)資料。 手術(shù)后患者則可能存在手術(shù)所致的粘膜屏障

56、功能異常導(dǎo)致一過性菌血癥。血流感染發(fā)生的特點(diǎn)2.1 血流感染發(fā)生的時間本研究中，在入ICU 24 小時內(nèi)發(fā)生血流感染的患者比例最多，原因考慮為，ICU收治患者多為合并器官功能障礙，需要給予臟器功能支持的患者。而血流感染除感染本身所致內(nèi)毒素釋放之外， 常常合并器官、 系統(tǒng)功能障礙。 而其中以急診科收住的肺部感染的患者為多。也就是說，急診收住我科的肺部感染患者， 一般常合并多器官功能障礙，我們有必要針對這部分患者積極給予留取血培養(yǎng)等病原學(xué)資料，以盡早明確診斷， 給予積極治療。排名第二位的為胃腸外科的患者，這些患者常常合并腹腔粘膜功能的損壞而成為血流感染的高發(fā)人群。而在入院大于24 小時發(fā)生血流感染

57、的患者，第5 天和第 9天為感染的高發(fā)時間，之后入院時間的增加并不增加血流感染的發(fā)病幾率。3. 病原菌分布及藥敏3.1 病原菌分布血流感染的分布隨時間及地區(qū)的變異而不同。相關(guān)流行病學(xué)研究證實(shí)，上世紀(jì)70年代在英美國家，血流感染的病原菌以革蘭氏陰性桿菌感染為主，到2000 年后革蘭氏21寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文討論陽性球菌比例逐漸升高，成為血流感染的主要病原菌，真菌感染的比例亦逐漸上升16 。國內(nèi)相關(guān)報道，目前血培養(yǎng)分離病原菌仍以革蘭氏陰性桿菌為主，但1980 年以來革蘭氏陽性球菌的比例亦呈逐漸上升的趨勢17-19 。究其原因，考慮可能與廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用及侵襲性操作的增加有關(guān)。本次研究中

58、，血流感染的致病菌以革蘭氏陽性球菌為主， 與國外相關(guān)研究結(jié)果一致。其中革蘭氏陽性球菌中以葡萄球菌和屎腸球菌為主。目前全球血流感染流行病學(xué)調(diào)查中，葡萄球菌的角色日益凸顯，特別是凝固酶陰性葡萄球菌，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房。目前考慮的原因有： ICU 患者病情較重，年齡較大，常常合并多種基礎(chǔ)疾病，并可能存在器官、系統(tǒng)功能障礙。同時可能存在免疫功能紊亂或者減退。 ICU 患者患者由于病情需要，機(jī)體屏障功能常常不完整：患者常常需要進(jìn)行氣管插管、置入胃管、尿管、血管內(nèi)導(dǎo)管等，且消化道常常難以利用， 存在消化道菌群失調(diào)。 與普通病房的患者相比， ICU 患者的皮膚、粘膜等生理屏障遭到破壞。凝固酶陰性葡萄球菌本

59、身的特性：凝固酶陰性葡萄球菌常常為人體表面本身存在的正常菌群，對于正常人群致病力很小。 但凝固酶陰性葡萄球菌可產(chǎn)生大量細(xì)胞間質(zhì)多糖粘附素與細(xì)胞外粘液樣物質(zhì)，因此極易附著于導(dǎo)管表面，并形成生物被摸。其后可能隨血液流動，脫落的碎片導(dǎo)致接種定植，同時生物被膜具有保護(hù)病原體逃逸及抗感染藥物殺傷的作用，導(dǎo)致血流感染的發(fā)生。目前分離出的革蘭氏陰性桿菌以鮑曼不動桿菌為居首要地位，該細(xì)菌為條件致病菌，該細(xì)菌對生長營養(yǎng)要求不高，對消毒劑耐受性強(qiáng)，廣泛分布于自然界、人體表面及體內(nèi)。常引起老年患者、 免疫力低下人群及廣譜抗生素使用后20 。特別是在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，隨著抗生素壓力的增加，鮑曼不動桿菌的耐藥性增加21-2

60、2，呈泛耐藥趨勢，這給我們臨床工作帶來更大的挑戰(zhàn)。革蘭氏陰性桿菌血流感染中，除鮑曼不動桿菌外。 其次為腸桿菌屬的大腸埃希菌寄肺炎克雷白菌屬。真菌血流感染患者共10 例，多為老年、合并糖尿病及風(fēng)濕系統(tǒng)疾病長期服用激素治療的免疫低下人群。故針對上述患者， 應(yīng)警惕真菌血流感染的可能。3.2 菌株比例及藥敏結(jié)果葡萄球菌中耐甲氧西林的葡萄球菌（ Methicllin Resistant Staphylococcus，MRS）的檢22寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位論文討論出率較高，應(yīng)密切關(guān)注其引起的感染。在檢出的葡萄球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌（Coagulase Negative Staphylococci，C