BNP在心衰診治中的應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP在心衰診治中的應(yīng)用心力衰竭診斷的變遷 優(yōu)點 缺點 乏力 臨床癥狀 呼吸困難 檢查 缺乏和體征 液體潴留 方便 特異性 肺部啰音 臨床檢查 胸片 結(jié)果易得 結(jié)果主觀解釋 影像檢查 心臟超聲 特異性強 受儀器性能、病人體質(zhì)、 操作者水平等影響生化檢查 BNP 特異性強、結(jié)果易得2BNP在心衰診治中的應(yīng)用心力衰竭診斷的變遷 BNP在心衰診斷中的應(yīng)用3BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP在心衰診斷中的應(yīng)用3BNP在心衰診治中的應(yīng)用主要內(nèi)容：4BNP在心衰診治中的應(yīng)用主要內(nèi)容：4BNP在心衰診治中的應(yīng)用利鈉肽家族6種心血管型肽：ANP（心房利鈉肽，28肽） ANP存在于成人的心房

2、，胚胎和新生兒的心室組織和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情況下，心房壓增加時，心房對其延展作出反應(yīng)而分泌ANP。BNP （ B型利鈉肽，32肽） 主要存在于心臟中；心房、更主要的心室肌細胞是BNP的主要來源。最近發(fā)現(xiàn)心臟成纖維細胞等也可以產(chǎn)生BNP。CNP （ C型利鈉肽，22或53肽） CNP主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管組織合成。不同于ANP和BNP，心臟組織中幾乎沒有CNP。 Urodilatin（U型利鈉肽，32肽） 由腎臟以旁分泌的方式分泌，具有利鈉利尿作用。DNP和VNP研究不多5BNP在心衰診治中的應(yīng)用利鈉肽家族6種心血管型肽：5BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP 和NT-proBNP如何產(chǎn)

3、生BNP（Brain-type Natriuretic Peptide）：腦型利鈉肽（腦鈉肽）NT-proBNP：N-端腦鈉肽前體Pre-Pro-BNP1-13426-aa signalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP1-32Pro-BNP1-108t1/2 = 18 min 室壁應(yīng)力t1/2 = 60-120 min6BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP 和NT-proBNP如何產(chǎn)生BNP（Brain-ty利鈉肽的生理作用左心室壓力負荷的升高最終導(dǎo)致BNP1-32的升高釋放 通過NPR-A (a cGMP 受體), ANP and BNP 調(diào)節(jié): 鈉尿排泄血管舒張

4、RAS系統(tǒng)抑制 其他 (如缺血)Baig, Am Heart J 1998; 135:S217心室收縮力-ANPBNP+-+iNOSET-1利尿排鈉前負荷與后負荷腎素血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)7BNP在心衰診治中的應(yīng)用利鈉肽的生理作用左心室壓力負荷的升高最終導(dǎo)致BNP1-32的主要內(nèi)容：8BNP在心衰診治中的應(yīng)用主要內(nèi)容：8BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP和NT-proBNP的臨床檢測FDA 批準使用的檢測系統(tǒng)包括:Roche proBNPIElecsys, E170;Roche proBNP II Elecsys,E170,601,2010; Siemens(Dade) Dimension

5、Rxl,Stratus CS,Dimension VISTA;Ortho Clinical Diagnostics Vitros ECi;Re- sponse Biomedical RAMP等國內(nèi)：建議采用電化學(xué)發(fā)光法。與其他測定方法相比,其檢測線性范圍 更寬,精密度更好,測定結(jié)果在各種不同的溫度下 都有良好的穩(wěn)定性,適合臨床不同的需求9BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP和NT-proBNP的臨床檢測FDA 批準使用的檢測影響因素BNP/NT-proBNP 的檢測基本不受體位改變和日常 活動影響,且不存在日間生理學(xué)波動,故無需固定 體位和時間,但要避免劇烈運動。影響正常人血 NT-proBNP 水

6、平的生理因素包括年齡、性別、肥胖和腎功能。 在明顯健康患者中，健康女性的NT-proBNP濃度通常比男性高1.4倍 。無論在男性或女性中，年齡65歲的個體其NT-proBNP中位值比那些75 歲 (n=519)86%66%88%84%90%總計85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 歲 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有 50 歲 (n=183)精確度陰性預(yù)測值陽性預(yù)測值特異性敏感性合適界值年齡分層診斷急性心力衰竭國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)根據(jù)年齡分層的NT-proBNP“診斷”界值12BNP在心衰診治中的應(yīng)用 NT-proBNP年齡

7、分層降低了假陽性和假陰性，BMI對BNP的影響13BNP在心衰診治中的應(yīng)用BMI對BNP的影響13BNP在心衰診治中的應(yīng)用腎功能對NT-proBNP的影響14BNP在心衰診治中的應(yīng)用腎功能對NT-proBNP的影響14BNP在心衰診治中的應(yīng)用15BNP在心衰診治中的應(yīng)用15BNP在心衰診治中的應(yīng)用主要內(nèi)容：16BNP在心衰診治中的應(yīng)用主要內(nèi)容：16BNP在心衰診治中的應(yīng)用17心衰診斷與其他疾病的鑒別診斷心衰病人的治療監(jiān)測心衰病人的預(yù)后評估早期/輕度心臟功能不全的檢測急性冠脈綜合征的危險分級臨床應(yīng)用17BNP在心衰診治中的應(yīng)用17臨床應(yīng)用17BNP在心衰診治中的應(yīng)用 診斷心衰的三大常規(guī)胸片是心衰

8、初步診斷的重要部分 心臟超聲是現(xiàn)在的“金標準” （仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題）到目前為止，由美國和歐洲心臟病協(xié)會推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實驗室檢測指標胸片、心臟超聲和BNP/NT-proBNP檢測是診斷心衰的三大常規(guī)18BNP在心衰診治中的應(yīng)用 診斷心衰的三大常規(guī)胸片是心衰初步診斷的重要部分 心臟超聲BNP/NT-proBNP在心衰中的診斷價值1.在有癥狀的初診患者中應(yīng)用NT-proBNP檢測輔助診斷評價心力衰竭19BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP/NT-proBNP在心衰中的診斷價值1.在有癥狀的初202.NT-proBNP 排除充血性心衰的中位值

9、Januzzi et al. Am J Cardiol 2005NT-proBNP有助于在急診室鑒別心源性和非心源性呼吸困難 。20BNP在心衰診治中的應(yīng)用202.NT-proBNP 排除充血性心衰的中位值Janu 對有心衰癥狀但未治療過的患者，使用利尿肽診斷心衰的流程圖 體格檢查，ECG, 胸片, Echo 鈉尿肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml 慢性心衰 可能不大 診斷不確定 慢性心衰可能2008ESC心衰診斷治療指南 3.慢性心衰的診斷21BNP在心衰診治中的應(yīng)用 對有心衰癥狀但未治療過的患者，使用利尿肽診斷心衰的流程圖 基礎(chǔ)心

10、臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療BNP/NT-proBNP在急性心衰診斷中的價值2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南22BNP在心衰診治中的應(yīng)用 基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部XBNP/NT-proBNP在心衰診斷中的體現(xiàn)2012年ESC急/慢性心衰診斷治療指南23BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP/NT-proBNP在心衰診斷中的體現(xiàn)2012年ESCBNP 濃度(pg/ml

11、)186 22791 1652013 266輕度(n=27)中度 (n=34） 重度(n=36）05001000150020002500Maisel A et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):379-385.BNP水平與CHF嚴重程度24BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP 濃度(pg/ml)186 22791 165BNP水平 與 NYHA 分級12.3 95.4 221.5459.1 1006.3 (pg/mL)25BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP水平 與 NYHA 分級12.3 95NT-proBNP水平升高的鑒別診斷NT-proBNP不應(yīng)簡單地只被視為心衰的

12、標志物四個心臟腔的心肌細胞在以下因素作用下可釋放NT-proBNP，包括拉伸、勞損、或低氧血癥，甚至更少見的情況如細胞毒性藥物。作為一種結(jié)局，以下各種心臟疾病都可使NT-proBNP升高，包括心肌病、瓣膜病、心律失常、肺部疾病和心臟的毒性損害。各種造成NT-proBNP釋放的診斷的統(tǒng)一特點是，NT-proBNP增高總與這些疾病的出現(xiàn)/嚴重程度及不良預(yù)后密切相關(guān)。在非心衰情況下NT-ProBNP水平的升高不應(yīng)視作假陽性，對于NT-ProBNP水平升高不應(yīng)放棄預(yù)后不良的考慮。鑒別診斷26BNP在心衰診治中的應(yīng)用NT-proBNP水平升高的鑒別診斷鑒別診斷26BNP在心衰指南推薦：BNP/NT-pr

13、oBNP用于心衰的診斷和鑒別診斷（類A級）BNP100ng/L或NT-proBNP5000ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險較高NT-ProBNP1000ng/L提示長期死亡風(fēng)險較高2014版中國心力衰竭診斷和治療指南33BNP在心衰診治中的應(yīng)用指南推薦：BNP/NT-proBNP用于評估嚴重程度及預(yù)后（NT-proBNP檢測指導(dǎo)下對門診慢性心力衰竭患者的監(jiān)測和治療Kaplan-Merier事件曲線分析發(fā)生第一次心力衰竭事件和死亡的時間，顯示在根據(jù)血漿連續(xù)氨基末端B型利鈉肽前體檢測調(diào)整治療方案組（實線）中比標準臨床評價指導(dǎo)治療組（虛線）中事件的發(fā)生有明顯的減少。p0.049。lancet 34B

14、NP在心衰診治中的應(yīng)用NT-proBNP檢測指導(dǎo)下對門診慢性心力衰竭患者的監(jiān)測和治35NT-proBNP 有助于監(jiān)測和指導(dǎo)心衰治療隨機分組后時間 (天)心血管事件心衰或死亡無事件存活率 (%)p = 0.034p = 0.049隨機分組后時間(天)Troughton RW et al. Lancet 2000; 355:1126-3035BNP在心衰診治中的應(yīng)用35NT-proBNP 隨機分組后時間 (天)心血管事件心衰在ACS中判斷預(yù)后的NT-proBNP值 在非穩(wěn)定性缺血性心臟病患者中，死亡率與NT-proBNP值成正比，獨立于其他風(fēng)險預(yù)測因素，比如肌鈣蛋白或腎功能不全。 36BNP在心衰

15、診治中的應(yīng)用在ACS中判斷預(yù)后的NT-proBNP值 在非穩(wěn)定性缺血性心37NT-proBNP的臨床應(yīng)用總結(jié)心衰的診斷 NT-proBNP是良好的排除試驗指標 ： 急癥科設(shè)定： 判斷限 300 ng/L (NPV 98%),作為排除心衰的依據(jù)。如果要診斷心衰，則要根據(jù)不同的年齡運用不同的閾值進行判斷心衰預(yù)后與療效監(jiān)測 - NT-proBNP 是短期長期心臟病問題的強烈指標- 住院期間NT-proBNP水平的相對變化，是判斷預(yù)后的獨立并最敏感指標急性冠脈綜合征的危險分類 NT-proBNP是死亡率的最有用的預(yù)示指標， 也對TIMI危險計分與ACC/AHA分類增加了實質(zhì)性信息早期/輕度心臟功能不全

16、的檢測與其他導(dǎo)致NT-proBNP水平升高疾病的鑒別診斷37BNP在心衰診治中的應(yīng)用37NT-proBNP的臨床應(yīng)用總結(jié)心衰的診斷 NT主要內(nèi)容：38BNP在心衰診治中的應(yīng)用主要內(nèi)容：38BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP 與 NT-proBNPBNPNTproBNP氨基酸3276分子量 (kd)3.58.5半衰期 (min)1860-120清除 主要中性內(nèi)肽酶腎臟 清除受體NPR-C腎臟 血液透析不能不能床旁即時檢測有有與 GFR相關(guān)性輕微嚴重生物活性有沒有檢測范圍 (pg/ml)0-5,0000-35,00039BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP 與 NT-proBNPBNPNTproBNP氨基酸

17、3BNP 與 NT-proBNPNT-proBNP 半衰期相對較長（2小時），濃度相對較穩(wěn)定，有效檢測時間長；血液中含量相對較高（比 BNP 約高 1620倍），檢測相對較容易；精密度和敏感度更高，尤其適合早期診斷。BNP 半衰期相對較短（18分鐘），檢測血液時間要求高，穩(wěn)定性不高40BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP 與 NT-proBNPNT-proBNP 半衰期相對BNPNT-proBNP室溫 4 h 48 h28 4 h 6 d-20 48 h 10 dYeo, et al. Clin Chem Acta 2003;338:107-115. EDTA血漿標本中的穩(wěn)定性實驗比較*NT-pro

18、BNP vs BNP：體外穩(wěn)定性41BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNPNT-proBNP室溫 4 h 48 h28 小結(jié)經(jīng)臨床驗證，NT-proBNP是目前管理心衰疾病的最佳生化指標；尤其在心衰的鑒別診斷、危險評級、預(yù)后判斷和治療監(jiān)測上有重大意義。NT-proBNP雖然與BNP在臨床意義上相近，但是在穩(wěn)定性、抗干擾能力、以及對早期/輕度心臟功能不全的檢測等方面具有明顯優(yōu)勢。然而它們用在調(diào)整藥物治療的證據(jù)并不明確，需要擴大樣本量研究哪些人群可以明顯改善預(yù)后或許BNP/NT-proBNP聯(lián)合腎功能、貧血、心肌損傷或炎癥指標的檢測，對監(jiān)測心衰預(yù)后更有幫助？42BNP在心衰診治中的應(yīng)用小結(jié)經(jīng)臨床驗證，NT

19、-proBNP是目前管理心衰疾病的最佳生rhBNP-應(yīng)用于心力衰竭的治療43BNP在心衰診治中的應(yīng)用rhBNP-應(yīng)用于心力衰竭的治療43BNP在心衰診治中的應(yīng)神經(jīng)激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)Maisel A. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S10S17. Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S18S27.縮血管-抗利鈉-促增殖系統(tǒng)擴血管-利尿鈉抗增殖系統(tǒng)血管緊張素 II1醛固酮1,2內(nèi)皮素1,2加壓素BNPDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS去甲腎上腺素2過度舒張代償血管過

20、度收縮BNP在心衰中的作用44BNP在心衰診治中的應(yīng)用神經(jīng)激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)Maisel A. Rev CardioBNP內(nèi)皮素醛固酮血管緊張素腎上腺素心衰的標志就是BNP相對不足 恰如糖尿病是一種胰島素絕對或相對不足的疾病急性失代償性心衰時，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”這時候，補充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNP）顯得非常重要過度舒張代償血管過度收縮Adapted from Burnett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNP在心衰中的作用45BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP內(nèi)皮素心衰的標志就是BNP相對不足急性失代償性心衰時BNP延緩心臟重塑的作

21、用階段B階段C&D階段A心肌梗死心律失常和心室功能不全心室重塑心室腔擴大失代償心力衰竭心臟死亡危險因素 高血壓 高血脂 糖尿病 吸煙 腎臟疾病動脈粥樣硬化冠心病心肌缺血冠狀動脈血栓突然死亡腦利鈉肽抗心臟重塑機制 拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素過度 激活產(chǎn)生的心臟重塑作用 抑制成纖維細胞的增殖和 膠原纖維的合成抑制纖維化基因的表達46BNP在心衰診治中的應(yīng)用BNP延緩心臟重塑的作用階段B階段C&D階段A心肌梗死心律失rhBNP(新活素)的臨床應(yīng)用1. 和其他血管擴張劑一樣，可用于各種急性心衰患者2. 適合於慢性心衰急性加重(急性失代償)，這是最常見的應(yīng)用3. 頑固性心衰或難治性心衰，以及終末期心衰的間歇性治

22、療4. 可與其他血管擴張劑合用，也可與正性肌力藥物合用。應(yīng)用的時機： 宜早用，而不是山窮水盡時才用 可先用，而不是其他血擴劑無用時才用47BNP在心衰診治中的應(yīng)用rhBNP(新活素)的臨床應(yīng)用1. 和其他血管擴張劑一樣，可住院患者靜脈用藥硝酸甘油(%) 751(9.1) 840(8.7)腦利鈉肽(%) 418(5.1) 2054(21.4)多巴酚丁胺(%) 626(7.6) 350(3.6)多巴胺(%) 545(6.6) 404(4.2)米力農(nóng)(%) 340(4.1) 151(1.6)利尿藥(%) 7237(88.0) 8393(87.3)資料來源：Temporal trends in cli

23、nical characteristics, treatments,and outcomes for heart failure hospitalizations,2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry( ADHERE)最常用的靜脈抗心衰藥物腦利鈉肽是除利尿藥外，最常用的靜脈抗心衰藥物2002年第一季度 2004年第四季度 （n=8220） (n=9610) 美國腦利鈉肽用藥現(xiàn)狀A(yù)DHERE報告BNP在心衰中的臨床應(yīng)用48BNP在心衰診治中的應(yīng)用住院患者靜脈用藥硝酸甘油(%)

24、 75BNP在心衰診治中的應(yīng)用培訓(xùn)課件FUSION試驗(Follow-Up Serial Infusion of Nesiritide)嚴重心力衰竭患者長期靜脈治療的安全性和耐受性評價Clyde W, Yancy, MD BNP在心衰中的臨床應(yīng)用50BNP在心衰診治中的應(yīng)用FUSION試驗Clyde W, Yancy, MD FUSION試驗?zāi)康暮脱芯繉ο竽康模簢乐匦牧λソ叻亲≡夯颊唛L期接受腦鈉肽治療的安全性和耐受性評價研究對象入組標準NYHA -12月內(nèi)因心衰發(fā)作住院2次以上接受長期標準口服抗心衰治療6分鐘步行小于400米剔除標準收縮壓90mm Hg接受或等待心臟器官移植患者無法完成6分鐘步

25、行測試近30天內(nèi)急性心肌梗死者BNP在心衰中的臨床應(yīng)用51BNP在心衰診治中的應(yīng)用FUSION試驗?zāi)康暮脱芯繉ο竽康模簢乐匦牧λソ叻亲≡夯颊逨USION試驗試驗設(shè)計試驗設(shè)計多中心(美國46家研究中心)、隨機開放研究，1個標準藥物對照組（正性肌力藥僅限用于標準藥物對照組），高低2個藥物劑量組。210名受試者被隨機分到三組：（）常規(guī)治療組（n=69） （）常規(guī)治療合用Nesiritide組（n=72） :負荷劑量1.0g/kg，維持劑量0.005g/kg/min ，靜脈滴注4-6小時（）常規(guī)治療合用Nesiritide組（n=69） :負荷劑量2.0g/kg，維持劑量0.01g/kg/min ，靜

26、脈滴注4-6小時 每周滴注一次，滴注12周 ，后續(xù)周隨訪期。 BNP在心衰中的臨床應(yīng)用52BNP在心衰診治中的應(yīng)用FUSION試驗試驗設(shè)計試驗設(shè)計BNP在心衰中的臨床應(yīng)用5FUSION試驗安全性分析Nesiritide 0.005(N=72)Nesiritide 0.01(N=69)2個Nesiritide組(N=141)注射藥物總支數(shù)8198261645治療結(jié)束中止（用藥支數(shù)）814 (99%)814 (99%)1628 (99%)因不良事件中止（用藥支數(shù)）4 (1%)7 (1%)11 (1%)因藥物管理問題中止（用藥支數(shù)）1 (1%)5 (1%)6 (1%)因不良事件中止人次4 (6%)5

27、 (7%)9 (6%)BNP在心衰中的臨床應(yīng)用53BNP在心衰診治中的應(yīng)用FUSION試驗安全性分析Nesiritide 0.005FUSION試驗有效性分析項目標準治療(n=69)Nesiritide 0.005(n=72)Nesiritide 0.01(n=69)2個Nesiritide組(n=141)非住院患者生存率29 (42%)39 (54%)35 (51%)74 (52%)患者死亡率7 (10%)6 (8%)3 (4%)9 (6%)各種原因住院率37 (54%)32 (44%)33 (48%)65 (46%)非住院生存天數(shù)均值標準差73.9 17.876.1 15.378.9 10

28、.977.5 13.8第25個百分點73.874.279.077.6第12周治療結(jié)束時臨床評價全部心衰患者BNP在心衰中的臨床應(yīng)用54BNP在心衰診治中的應(yīng)用FUSION試驗有效性分析項目標準治療NesiritidFUSION試驗有效性分析第12周治療結(jié)束時臨床評價高危心衰患者項目標準治療(n=23)Nesiritide 0.005(n=24)Nesiritide 0.01(n=20)2個Nesiritide組(n=44)非住院生存患者5 (22%)14 (58%)7 (35%)21 (48%)患者死亡數(shù)4 (17%)1 (4%)1 (5%)2 (5%)各種原因住院17 (74%)10 (42

29、%)12 (60%)22 (50%)非住院生存天數(shù)均值標準差67.222.376.3 16.877.2 14.076.7 15.5第25個百分點61.274.675.375.0BNP在心衰中的臨床應(yīng)用55BNP在心衰診治中的應(yīng)用FUSION試驗有效性分析第12周治療結(jié)束時臨床評價高危FUSION試驗結(jié)論腦鈉肽用于慢性心衰患者的長期治療安全，耐受性好與標準治療相比，腦鈉肽治療組患者非住院生存時間更長高危心衰患者接受腦鈉肽治療后，其死亡、再住院病例數(shù)更少（P140 mm Hg: Nesiritide vs placebo, 28.7 vs 8.4 mm Hg P .001; SBP, 101-14

30、0 mm Hg: Nesiritide vs placebo,12.3 vs 5 mm Hg P .017; SBP, 101 mm Hg: nesiritide vs placebo ,1.2 vs +16.7 mm Hg P .03BNP在心衰中的臨床應(yīng)用60BNP在心衰診治中的應(yīng)用PROACTION試驗血壓SBP 降低值比較BNP在心衰中美國ADHERE報告2003年第三季度報告與米力農(nóng)和多巴酚丁胺相比，腦鈉肽能顯著降低心衰患者死亡率。腦鈉肽已成為臨床治療心衰最常用的血管活性藥物，平均用藥時間為3天； 建議治療急性心衰盡早使用rhBNP，不推薦使用正性肌力藥物。BNP在心衰中的臨床應(yīng)用61BNP在心衰診治中的應(yīng)用美國ADHERE報告2003年第三季度報告BNP在心衰中的國內(nèi)外腦利鈉肽的指南收載歐洲 2012年5月 歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南美國 2004年2月 美國臨床治療指導(dǎo)協(xié)會(ICSI) 急性心衰伴肺水腫診斷治療指南 2004年5月 美國醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(CME-TODAY) 心肺病專業(yè)協(xié)會推薦急性心衰一線治