COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展慢性阻塞性肺病Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)2COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展慢性阻塞性肺病2COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展COPD是一全球性的疾病；極高的發(fā)病率和病死率；病程遷延，反復(fù)發(fā)作急性加重；最終演變成呼吸殘疾；嚴(yán)重危害人們的健康，給社會生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)帶來巨大損失。3COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展COPD是一全球性的疾病；3COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)近年來它是引起死亡的第5大病因；估計(jì)到2020年，它將上升到第3位；并將會成為全球第五位的疾病負(fù)擔(dān)。4C

2、OPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展近年來它是引起死亡的第5大病因；4COPD及支氣管哮喘診治與一、概述 COPD是全球性引為關(guān)注的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是危害公眾健康的主要病種之一。 COPD的命名是由美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society）概括的，是指由于慢性支氣管炎或肺氣腫導(dǎo)致氣流阻塞為特征的一類疾病。 氣流阻塞常常進(jìn)行性發(fā)展，可能伴隨氣道高反應(yīng)性，也可能存在部分可逆性。5COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展一、概述5COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征時(shí)，才可稱為COPD。支

3、氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾病。6COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPDCOPD內(nèi)涵示意圖7COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻 包括：1）具有氣流阻塞的慢性支氣管炎； 2）具有氣流阻塞的肺氣腫； 3）具有氣流阻塞的慢

4、支合并肺氣腫；4）氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘： 包括 支氣管哮喘合并慢支； 支氣管哮喘合并肺氣腫； 支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫。8COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展 包括：8COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展 最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80-90%的COPD病人有吸煙史。 其它危險(xiǎn)因素包括：被動吸煙、有害粉塵污染、感染、a1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。9COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展 最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80-90%的COPD表、COPD嚴(yán)重程度分級級別0：危險(xiǎn)期I：輕度II：中度III：重度特點(diǎn)l肺功能正常l慢性癥狀（咳嗽、咳痰）l FEV1/FV

5、C70%l FEV180%預(yù)計(jì)值l 伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰）FEV1/FVC70%30%FEV180%的預(yù)計(jì)值（IIA：50%FEV180%的預(yù)計(jì)值）（IIB：30%FEV1 50%的預(yù)計(jì)值伴或不伴慢性癥狀 （咳嗽、咳痰、呼吸困難）lFEV1/FVC70%lFEV1 30%的預(yù)計(jì)值、或FEV1 短效）。缺點(diǎn)：耐受性； 反跳性支氣管收縮； 心血管副作用大； 增加支氣管對組胺的敏感趨勢 -藥物治療（GOLD）30COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展2受體激動劑30COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展M受體阻滯劑：優(yōu)點(diǎn)：是唯一可以減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張，支氣管舒張作用最強(qiáng)； 維持時(shí)間長；

6、 安全性高，對心血管影響??； 長期使用無耐受性缺點(diǎn)：起效慢。 -藥物治療（GOLD）31COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展M受體阻滯劑：31COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展茶 堿優(yōu)點(diǎn)：有舒張支氣管之外的作用 與M受體阻滯劑在COPD中 有協(xié)同作用。缺點(diǎn)：舒張支氣管作用弱。 有眾所周知的毒性，治療窗狹窄，與多種藥物共同使用時(shí)會改變其血藥濃度 32COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展茶 堿32COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起主要作用；首選吸入療法；選擇2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿或 合用取決于藥物的供應(yīng)和個(gè)人對治療的反應(yīng)（癥

7、狀和副作用）支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕癥狀；長效支氣管舒張劑使用更方便；與單獨(dú)增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用33COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：有癥狀且經(jīng)肺功能測定證實(shí)對糖皮質(zhì) 激素治療有反應(yīng)的COPD患者；FEV150%預(yù)計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素者； -藥物治療（GOLD）34COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：34COPD及支氣管哮喘診治 應(yīng)避免長期全身性的糖皮質(zhì)激素治療 因?yàn)楸状笥诶?-藥物治療（

8、GOLD）35COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展 應(yīng)避免長期全身性的糖皮質(zhì)激素治療35COPD及支氣1、糖皮質(zhì)激素能否長期應(yīng)用于COPD的治療仍備受爭議5組大的長期吸入糖皮質(zhì)激素的實(shí)驗(yàn)顯示：延長COPD患者吸入激素的時(shí)間，并不能減緩FEV1的下降速度，也不能減少2受體激動劑的使用量，對生存也無明顯益處。2組研究顯示吸入糖皮質(zhì)激素6個(gè)月后FEV1有輕度改善。3組資料顯示長期吸入糖皮質(zhì)激素后呼吸道癥狀和健康狀況有所好轉(zhuǎn)，急性惡化的次數(shù)減少。但大劑量吸入激素3年后，骨密度會明顯下降，皮膚副反應(yīng)增多。36COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展1、糖皮質(zhì)激素能否長期應(yīng)用于COPD的治療仍備受爭議5組大2、聯(lián)

9、合用藥備受關(guān)注長效支氣管擴(kuò)張劑（如噻溴托胺、沙美特羅、福莫特羅）吸入治療已成為COPD的基本方法之一。聯(lián)合吸入不同作用機(jī)制的藥物可增加療效和減少副作用，已有一系列治療COPD的復(fù)合制劑得到了FDA批準(zhǔn)。37COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展2、聯(lián)合用藥備受關(guān)注長效支氣管擴(kuò)張劑（如噻溴托胺、沙美特羅、3、無創(chuàng)正壓通氣廣泛應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣對COPD急性加重并呼吸衰竭有良好的效果可減少對有創(chuàng)通氣的需要輔助脫機(jī)的作用肯定對COPD穩(wěn)定期患者部分有效38COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展3、無創(chuàng)正壓通氣廣泛應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣對COPD急性加重并呼吸COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展培訓(xùn)課件4、新的治療用藥

10、層出不窮第二代磷酸二酯酶抑制劑及其它抗炎和抗氧化藥物在臨床上初步取得令人鼓舞的療效，長期效果有待進(jìn)一步觀察。針對COPD發(fā)病過程中可能涉及蛋白丟失的內(nèi)源性細(xì)胞因子和平滑肌纖維蛋白代謝失衡（營養(yǎng)不良）的機(jī)理，產(chǎn)生了一系列新的藥物，有望改善COPD患者的生存質(zhì)量。40COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展4、新的治療用藥層出不窮第二代磷酸二酯酶抑制劑及其它抗炎和抗41藥物名稱研究者靶標(biāo)或作用機(jī)制研究階段Cilomilast（西洛司特）葛蘭素史克PDE4抑制劑期臨床Midesteine（米地司坦）Medea Research彈性蛋白酶抑制劑期臨床Roflumilast（羅弗司特）NycomedPDE4抑

11、制劑期臨床Zileuton（齊留通）Critical TherapeuticsLTB4合成抑制劑期臨床表1. COPD進(jìn)入后期臨床試驗(yàn)的創(chuàng)新藥物表1 .COPD進(jìn)入后期臨床試驗(yàn)的創(chuàng)新藥物COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展41表1. COPD進(jìn)入后期臨床試驗(yàn)的創(chuàng)新藥物表1 .COP42COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展42COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展三、存在問題對COPD的認(rèn)識不足，導(dǎo)致COPD臨床診斷率遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)生率對慢性阻塞性肺疾病防治全球創(chuàng)議（GOLD）和慢性阻塞性肺疾病診治指南了解不多，導(dǎo)致COPD診療不規(guī)范，得到規(guī)范治療的病人少之又少對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展不了解，導(dǎo)致新的治療藥物

12、、方法及技術(shù)未廣泛應(yīng)用于臨床忽視COPD緩解期的治療，如長期家庭氧療（LTDOT）及無創(chuàng)通氣治療COPD呼吸衰竭機(jī)械通氣治療不夠普及，尤其是無創(chuàng)有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療的應(yīng)用43COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展三、存在問題對COPD的認(rèn)識不足，導(dǎo)致COPD臨床診斷率遠(yuǎn)低44COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展44COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展45COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展45COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展支氣管哮喘支氣管哮喘是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅公眾健康的主要慢性疾病之一。粗略估計(jì)我國有16002000萬哮喘病人，主要發(fā)病人群是兒童及青壯年。2000年底曾開展一項(xiàng)名為“亞太地區(qū)哮喘的透視

13、及現(xiàn)狀”(Asthma Insight and Reality in Asia Pacific - AIRIAP)的多國哮喘病人調(diào)查，結(jié)果不容樂觀。46COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展支氣管哮喘支氣管哮喘是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅公眾健康的主要慢性疾研究進(jìn)展近年哮喘發(fā)病率增加的原因“痙攣學(xué)說”向“炎癥學(xué)說”的過渡氣道重塑的機(jī)制吸入皮質(zhì)激素是最有效安全的抗氣道炎癥藥物 聯(lián)合用藥的發(fā)展趨勢免疫療法新藥的發(fā)展47COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展研究進(jìn)展近年哮喘發(fā)病率增加的原因47COPD及支氣管哮喘診治近年哮喘發(fā)病率增加的原因過去人們認(rèn)為哮喘的發(fā)病與環(huán)境污染、生活條件低下、感染性疾病發(fā)生率增高密切相關(guān)

14、近年來發(fā)現(xiàn)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、環(huán)境污染的改善、感染性疾病尤其結(jié)核、麻疹等傳染性疾病發(fā)生率的下降，哮喘的發(fā)病率非但沒有下降，反而有逐年增加的趨勢，從而提出了“衛(wèi)生學(xué)說”，即小兒接觸感染源或呼吸道感染越少，其變態(tài)反應(yīng)疾病發(fā)病率越高。48COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展近年哮喘發(fā)病率增加的原因過去人們認(rèn)為哮喘的發(fā)病與環(huán)境污染、生“痙攣學(xué)說”向“炎癥學(xué)說”的過渡49氣道平滑肌痙攣導(dǎo)致氣道狹窄阻塞慢性炎癥性疾病發(fā)病機(jī)制：GINA中關(guān)于哮喘的定義：“哮喘是氣道的慢性炎癥性疾病，其中許多細(xì)胞及細(xì)胞組分起重要作用”。（2002年）“哮喘是氣道的慢性炎癥，其中嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞在哮喘氣道炎癥

15、中發(fā)揮主要作用?！保?994年）COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展“痙攣學(xué)說”向“炎癥學(xué)說”的過渡49氣道平滑肌痙攣慢性炎癥性氣道重塑的機(jī)制一個(gè)集合性術(shù)語，特指哮喘患者氣道壁不同于正常氣道的結(jié)構(gòu)改變，組織學(xué)特征包括氣道壁增厚，上皮下纖維化，平滑肌細(xì)胞（ASMCs）增生、肥大，杯狀細(xì)胞和黏液腺增生、肥大，血管生成等強(qiáng)調(diào)氣道上皮細(xì)胞在哮喘發(fā)病中的啟動和主導(dǎo)作用。保護(hù)氣道粘膜，恢復(fù)正常上皮細(xì)胞表型，可能在未來哮喘治療中占有重要地位。治療哮喘的傳統(tǒng)藥物對氣道重塑作用有限，近年應(yīng)用抗腫瘤壞死因子、CpG-ODN、抗IgE抗體和抗Th2細(xì)胞因子等免疫調(diào)節(jié)劑治療氣道重塑，支氣管熱整形術(shù)是有創(chuàng)性治療技術(shù)。50

16、COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展氣道重塑的機(jī)制一個(gè)集合性術(shù)語，特指哮喘患者氣道壁不同于正常氣吸入皮質(zhì)激素是最有效安全的抗氣道炎癥藥物51痙攣學(xué)說炎癥學(xué)說單純強(qiáng)調(diào)支氣管擴(kuò)張劑的使用抗氣道炎癥為主的治療1994年GINA: 提出以吸入糖皮質(zhì)激素為主的哮喘長期管理的階梯式方案，根據(jù)哮喘的不同嚴(yán)重程度予以分級治療，其主要精髓在于強(qiáng)調(diào)吸入療法為哮喘的首選治療方法，哮喘病人必須長期規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素以控制氣道炎癥并輔以按需吸入速效2-受體激動劑以緩解哮喘癥狀。COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展吸入皮質(zhì)激素是最有效安全的抗氣道炎癥藥物51痙攣學(xué)說炎癥學(xué)聯(lián)合用藥的發(fā)展趨勢52中重度患者吸入皮質(zhì)激素控制不

17、理想需調(diào)整方案時(shí)，可單獨(dú)增加吸入皮質(zhì)激素用量或聯(lián)合用藥，包括：吸入皮質(zhì)激素+口服長效2-受體激動劑吸入皮質(zhì)激素+吸入長效2-受體激動劑吸入皮質(zhì)激素+口服長效緩釋茶堿。1994年GINA1998年GINA中重度哮喘可聯(lián)用吸入皮質(zhì)激素+口服抗白三烯藥物2002年GINA強(qiáng)調(diào)聯(lián)合吸入皮質(zhì)激素和長效2-受體激動劑為中重度哮喘患者首選的每天用藥方案COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展聯(lián)合用藥的發(fā)展趨勢52中重度患者吸入皮質(zhì)激素控制不理想需調(diào)整 “在末來15年內(nèi)，聯(lián)合吸入皮質(zhì)激素和長效2-受體激動劑將成為哮喘治療的主要手段?！敝南瓕＜襊eter Barnes53COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展 “在

18、末來15年內(nèi)，聯(lián)合吸入皮質(zhì)激素和長效2-免疫療法早年由于變應(yīng)原提取物的純度、注射劑量與脫敏療程不規(guī)范，各單位的療效差異甚大，且偶有發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)者。因此，有些國家如英國和一些地區(qū)一度禁止使用特異性免疫治療方法治療哮喘近年來隨著變應(yīng)原提純標(biāo)準(zhǔn)化及治療方法的改進(jìn)，特異性免疫治療的安全性和療效有了較大提高。1998年聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織正式肯定使用經(jīng)標(biāo)化變應(yīng)原對變應(yīng)性疾?。òㄏ┳髅撁糁委煹男Ч?。指出特異性免疫治療是唯一可以影響變應(yīng)性疾病自然進(jìn)程的病因治療方法，并可防止變應(yīng)性鼻炎發(fā)展為哮喘，同時(shí)還制定了變應(yīng)原提純的標(biāo)化及治療方案。 相信不久的將來，我國也將制定抗原標(biāo)準(zhǔn)化的方法及與國際接軌的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 54COPD及支氣管哮喘診治與研究進(jìn)展免疫療法早年由于變應(yīng)原提取物的純度、注射劑量與脫敏療程不規(guī)范55【基因疫苗定