主動脈內(nèi)球囊反搏課件

1、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)監(jiān)護(hù) 濰坊市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 顏強(qiáng)主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)監(jiān)護(hù) 濰坊市人民醫(yī)院 是什么 作用原理 適應(yīng)征和禁忌征 注意事項 并發(fā)癥 監(jiān)護(hù)與護(hù)理 是什么主動脈內(nèi)球囊反搏 IABP是一種重要的心室機(jī)械輔助裝置，通過反搏這一過程改善心肌氧供/氧耗之間的 平衡。 IABP是機(jī)械性輔助循環(huán)方法之一，通過物理作用，提高主動脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動脈供血和改善心肌功能。 主動脈內(nèi)球囊反搏 IABP是一種重要的心室機(jī)械輔助裝置，動脈內(nèi)球囊反主搏理論基本原理：通過股動脈在左鎖骨下動脈開口以下12cm和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi)處放置一個體積約40ml的長球囊。其導(dǎo)管尖端位于第二

2、-三肋間。主動脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。在收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。主動脈內(nèi)球囊反搏泵是歷史最久，已被廣泛接受的左心室輔助裝置。動脈內(nèi)球囊反主搏理論基本原理：通過股動脈在左鎖骨下動脈開口以充氣充氣在舒張期的開始，也就是主動脈瓣關(guān)閉的瞬間。作用： 升高舒張壓力，增加冠脈血流 增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán) 增加體循環(huán)灌注 協(xié)助心臟做功 維持血壓充氣放氣放氣在舒張期的結(jié)束，等容收縮期。作用： 減少后負(fù)荷 縮短等容收縮期，增加每搏量 增加前向血流 減少左心室舒張末容積 降低肺動脈和右房壓放氣IABP球囊的具體

3、放置位置位置: 氣囊位于左鎖骨下動脈開口以下1-2cm和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi).確定位置: 可通過胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.IABP球囊的具體放置位置位置:IABP導(dǎo)管放置的位置不合適:放置位置過高氣囊可能阻塞左鎖骨下動脈的開口左上肢灌注不足 放置位置過低氣囊可能阻塞腎動脈的開口腎動脈灌注不足尿量減少IABP導(dǎo)管放置的位置不合適:放置位置過高氣囊可能阻塞左鎖適 應(yīng) 癥各種原因引起的心泵衰竭：急性梗死并發(fā)心源性休克圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗死體外循環(huán)后低心排綜合征心臟挫傷病毒性心肌炎中毒性休克2 急性心肌梗死后發(fā)生的并發(fā)癥：室間隔穿孔二尖瓣返流乳頭肌斷裂大室壁瘤適 應(yīng) 癥各種原因

4、引起的心泵衰竭：適 應(yīng) 癥3 內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定性心絞痛4 缺血而致的室性心動過速 適應(yīng)癥的擴(kuò)展冠狀動脈左主干病變病人手術(shù)前高危病人或冠狀動脈造影及介入治療失敗嚴(yán)重主動脈瓣狹窄過度支持心臟移植前后的過度橋梁對右心的支持人工心臟的過度治療。適 應(yīng) 癥3 內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定性心絞痛禁 忌 癥主動脈夾層動脈瘤腦主動脈瓣返流出血或不可逆性的腦損害心臟病或其他疾病的終末期嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙禁 忌 癥主動脈夾層動脈瘤IABP禁忌癥絕對禁忌癥 主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈夾層動脈瘤相對禁忌癥 AO-髂A或髂股A疾病 腹主動脈或胸降主動脈動脈瘤 新近腹股溝部手術(shù) 過度肥胖。IABP禁忌癥絕對禁忌癥IABP 應(yīng)

5、用指征低心輸出量綜合征： CI2Lmin-1/m2 收縮壓90mmHg 平均動脈壓50mmHg 左房壓15mmHg 中心靜脈壓18cmH2O 尿量1ml/Kg/小時IABP 應(yīng)用指征IABP 應(yīng)用指征聯(lián)合使用兩種以上的升壓藥后循環(huán)仍不穩(wěn)定或者血壓有下降趨勢 多巴胺用量15g 嚴(yán)重的心律紊亂 心臟植手術(shù)中不能脫離體外循環(huán)機(jī)或脫機(jī)后心肌收縮無力 不穩(wěn)定心絞痛或術(shù)前發(fā)生心IABP 應(yīng)用指征并發(fā)癥 動脈損傷、撕裂、穿孔插管困難動脈栓塞球囊破裂感染、出血血小板減少肢體缺血并發(fā)癥 控制驅(qū)動及報警系統(tǒng)：主機(jī)裝置全自動控制，操作簡單實用。應(yīng)用驅(qū)動控制系統(tǒng)包括觸發(fā)裝置（心電圖觸發(fā)，動脈壓力波觸發(fā)等）、壓力氣源、

6、控制器、監(jiān)測儀及示波器、警報裝置等部分。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱缶O(shè)計，尤其是氣囊在患者血管內(nèi)的壓力值、氣量、及運動情況，電腦會同時同步作出檢測。提供自動報警說明及檢修流程，顯示于屏幕上。根據(jù)氣體的密度和黏度選擇驅(qū)動氣體。目前主選氦氣與二氧化碳兩種氣體。二氧化碳價廉、無氣栓的優(yōu)點為常用氣體。氦氣優(yōu)點為氣體運輸時具有最小的層流和很快的擴(kuò)張性，便于球囊舒縮，這對快速型心律失常尤為重要，是一種理想氣體。各型IABP在監(jiān)測及報警系統(tǒng)上均電腦化管理，操作簡便、直接，增加了安全性、使反搏機(jī)能有效安全運轉(zhuǎn)?？刂乞?qū)動及報警系統(tǒng)：主機(jī)裝置全自動控制，操作簡單實用。球囊充氣期帶來的益處 球囊放氣期帶來的益處 增加冠狀動脈血流 減

7、輕后負(fù)荷提高舒張壓 縮短等容收縮時相增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán) 增加心搏出量增加體循環(huán)的灌注 提高心輸出量 IABP的主要組成部分：主要由球囊導(dǎo)管及控制驅(qū)動和監(jiān)測警報系統(tǒng)組成。球囊導(dǎo)管：球囊的舒縮使AO內(nèi)的壓力與流經(jīng)AO的血流發(fā)生改變，且可測定AOP。球囊容量成人為20-50 ml，小兒為4-15ml 。應(yīng)根據(jù)病人年齡、體重、身高來選擇球囊容量。根據(jù)身高的選擇方法為： 身高 180cm 球囊選擇 30ml 40ml 50ml球囊充氣期帶來的益處 球囊放氣期帶來的益處 IABP導(dǎo)管柔韌性好 氣囊中空的腔IABP反搏儀 監(jiān)測儀（ECG、BP） 觸發(fā)系統(tǒng) 充放氣控制裝置 IABP的報警裝置 氣泵（氦氣、C

8、O2 ）IABP系統(tǒng)的構(gòu)成IABP導(dǎo)管柔韌性好IABP系統(tǒng)的構(gòu)成主動脈內(nèi)球囊反搏課件氦氣量氦氣量主動脈內(nèi)球囊反搏課件Connect EKG cable from Patient Connect EKG cable from PatientIABP球囊插入前的評估球囊插入之前，仔細(xì)檢查與核對足背A。根據(jù)身高選擇球囊。嚴(yán)格評估雙腿皮膚顏色及皮溫、微血管再填充能力、脈搏值、基準(zhǔn)觸覺及運動、足背/橈動脈指數(shù)（A/B index）=足背A SBP/橈A SBP。A/B指數(shù)：0.80-1.0為正常、0.60-0.80為輕度循環(huán)受損、0.40-0.60為中度循環(huán)受損、150/min,降低IABP的效能可用于

9、房顫心律ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時要求收縮壓50mmHg，脈壓差20mmHg不建議用于不規(guī)則的心律壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率APaceVPace起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏APaceVPace固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓0.5mv（若低于0.5mv不易觸發(fā)，應(yīng)報請大夫改變觸發(fā)方式）。（3）監(jiān)測心率、律，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動過速或心動過緩或嚴(yán)重心律紊亂以免影響球囊反搏效果甚至停搏。密切觀察動脈血氣、生化的變化，對泵入體內(nèi)的任何藥物都要注意

10、是否有促進(jìn)IABP效應(yīng)的好作用，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時報請大夫糾治。監(jiān) 護(hù)1 護(hù)理操作及注意事項監(jiān) 護(hù)（4） 掌握觸發(fā)方式：正常情況下以ECG觸發(fā)IABP；當(dāng)病人為起搏心率時，可用起搏觸發(fā)；因各種引起ECG不能有效觸發(fā)時，可改用壓力觸發(fā)；當(dāng)發(fā)生室顫時，可應(yīng)用內(nèi)臟觸發(fā)。（5） 仔細(xì)閱讀反搏機(jī)的使用說明書，熟悉預(yù)警系統(tǒng)：包括觸發(fā)、漏氣、導(dǎo)管位置、驅(qū)動裝置、低反搏壓、氣源（氦氣、二氧化碳?xì)猓┎蛔慵跋到y(tǒng)報警等。監(jiān) 護(hù)（4） 掌握觸發(fā)方式：正常情況下以ECG監(jiān) 護(hù)（6）仔細(xì)觀察及發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆。循環(huán)改善：皮膚、面色見紅潤，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖；中心靜脈壓、肺動脈壓下降；尿量增多。心泵有力：舒張壓及收

11、縮壓回升，前者高于后者。平均動脈壓回升；心排血量回升；正性肌力藥用量減少。（7）及早發(fā)現(xiàn)并掌握停反搏的指標(biāo)。循環(huán)已改善，對藥物的依賴性極?。ǘ喟桶酚昧?0Hg），心臟指數(shù)2.5L/min/，排尿1ml/hr.。監(jiān) 護(hù)（6）仔細(xì)觀察及發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆。監(jiān) 護(hù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（1） 心肺功能不全的預(yù)防 觀察并保持穩(wěn)定的血壓；注意調(diào)整使用正性心力藥物并根據(jù)血壓回升逐漸地適時的減量，以至于停用藥物。 預(yù)防及糾正心律失常，注意防止術(shù)后機(jī)體缺氧或缺血加重。保持好的血液容量平衡，呼吸道通暢以及糾正電解質(zhì)紊亂。 監(jiān) 護(hù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理監(jiān) 護(hù)（2） 下肢動脈栓塞的預(yù)防 術(shù)后返回ICU后，及時檢查置管一側(cè)下

12、肢的動脈搏動，觀察下肢皮膚的色、溫及感覺等變化并與對側(cè)比較。 檢查CABG術(shù)后病人置管一側(cè)下肢彈力繃帶是否過緊。應(yīng)在術(shù)后24小時拆除彈力繃帶。 將置管一側(cè)下肢墊高，并每4小時行下肢功能鍛煉一次。 IABP病人的半坡臥體位應(yīng)小于45度，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。 IABP術(shù)后病人，需抗凝治療?？鼓委熐靶枳襻t(yī)囑監(jiān)測ACT，抗凝治療后需觀察有無出凝血現(xiàn)象。 避免停搏交替或停搏因素：觸發(fā)不良、循環(huán)波動引起的低反搏壓、1：3 IABP大于8小時或停搏超過30分鐘而未及時拔管等等引發(fā)的停搏交替或停搏諸因素。監(jiān) 護(hù)（2） 下肢動脈栓塞的預(yù)防監(jiān) 護(hù)（3） 局部感染 球囊管置管處的局部觀察。每日更換敷料

13、同時檢查穿刺局部有無滲血、紅腫、分泌物。如因抗凝及距會陰部較近，被血、尿污染時，應(yīng)及時更換敷料。 觀察每日體溫、血象的動態(tài)變化。 觀察應(yīng)用各類抗生素的效果，效果不佳的應(yīng)及時報告醫(yī)生。 監(jiān) 護(hù)（3） 局部感染監(jiān) 護(hù)（4） 球囊破裂 觀察有無頑固性低反搏壓；置管外側(cè)管道內(nèi)有無血液流出。 發(fā)生上述兩種情況應(yīng)及時報告醫(yī)生，應(yīng)立即停止IABP，馬上行撤管處理，如有必要協(xié)助醫(yī)生更換新管再行置入。監(jiān) 護(hù)（4） 球囊破裂監(jiān) 護(hù)3 強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理與營養(yǎng)支持監(jiān) 護(hù)3 強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理與營養(yǎng)支持IABP并發(fā)癥女性、糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙史及休克是致IABP并發(fā)癥出現(xiàn)的危險因素。發(fā)生率在535%。 Meharwal Z

14、S 觀察911例CABG術(shù)中IABP病人，5.9%有嚴(yán)重血管并發(fā)癥，5.8%輕微血管并發(fā)癥，肢體缺血需手術(shù)切除血栓栓子2.5%。術(shù)前IABP的血管并發(fā)癥30ml/h；小劑量正性肌力藥下心血管系統(tǒng)持續(xù)穩(wěn)定、HR100次；室早6/分，非成對或單一起源。CI2.1/min/m2,LVEDP（PAWP、PADP）的在IABP撤除后與撤除前比較時其增加20%。 未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)表明不能耐受IABP撤除。應(yīng)回到先前的撤除過程中。IABP延長使用者，緩慢、耐心的撤除仍可成功。 拔管前病人的凝血指標(biāo)及血小板計數(shù)應(yīng)正常，必要時外源性補(bǔ)充血制品。應(yīng)用主動脈球囊反搏后臨床改善指標(biāo)臨床應(yīng)用評價 盡管IABP對心肌供/

15、求比率有較大影響，但對CO只有輕度作用，因而對心室肌的整體收縮性的作用與保護(hù)能力自然有限。人們常誤以為IABP插入應(yīng)使體AP立即。雖然這種情況可以作為前述作用的凈效應(yīng)而發(fā)生，但體AP并非決定IABP效力的可靠參數(shù)。 據(jù)估計，AMI藥療無效的心休病人，IABP使3/4改善。此時使用IABP的目標(biāo)是穩(wěn)定病人以便血管重建(PCI或CABG)或插入一個更為耐用的心室輔助泵(VAD)。而那些術(shù)中使用IABP以輔助撤離體外循環(huán)者，IABP用于對抗一過性、可逆性的心肌功能不全 臨床應(yīng)用評價 盡管IABP對心肌供/求比率有較大AMI放置IABP的病人，住院死亡率依插入指證的不同而有顯著差別。頑固性心絞痛IAB

16、P者死亡率6.4%,術(shù)中IABP支持者死亡率7.7%，IABP輔助撤離體外循環(huán)者死亡率25.9%，心休接受IABP(未PCI或CABG)者死亡率38.7%。 美國估計513%CABG用IABP。一國際登記中17%病人因圍手術(shù)期指證用IABP。嚴(yán)重LV功能術(shù)前IABP特有價值；術(shù)后IABP可對抗各種原因心臟切開術(shù)后心休所致的影響。IABP在UAP或梗死后AP中的使用仍有爭議，但在進(jìn)行性心絞痛、UAP、血流動力學(xué)惡化或藥物難治的缺血性室性快速心律失常的病人中可以使用IABP。AMI放置IABP的病人，住院死亡率依插入指證的不同而有顯著主動脈內(nèi)球囊反搏課件、一般注意事項1、交流電源線（AC），必須一

17、直插在電源插座上，永遠(yuǎn)保持充電狀態(tài)。2、勿用尖硬物品，按壓操作面板按鍵。3、氦氣瓶，不用及換氣瓶時，一定要關(guān)閉（CLOSE）順時方向旋緊。4、每次使用前，確定各項物品已備齊，且將集水瓶內(nèi)水倒掉。5、搬運時，請勿搬動屏幕把手，以免折斷。、一般注意事項1、交流電源線（AC），必須一直插在電源插座、一般注意事項6、遇有報警時，請務(wù)必檢查，尤其是透明的氦氣通道導(dǎo)管內(nèi)，若有水氣或血，絕對不要再反搏（PUMPING），必要時退出球囊。7、打印紙，必須全程放置，記錄。8、剛置入，正常反搏若干次后，可稍調(diào)降球囊氣量8-10%，約30分鐘后，再往上調(diào)升充氣氣量。 、一般注意事項6、遇有報警時，請務(wù)必檢查，尤其是透明的氦氣、導(dǎo)管包，請